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3 INSTRUÇÕES GERAIS 1. A TABELA 1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referência para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais das apólices da Bradesco Saúde O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade básica para o cálculo desses valores A cada procedimento da Tabela, é atribuída uma quantidade de CRS. O valor do CRS é expresso em reais Para o cálculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente à época do evento. 2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1. Os atos médicos praticados em regime de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% nas seguintes condições: No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; Em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados Os procedimentos médicos cirúrgicos de emergência ou urgência iniciados em horário normal e concluídos em horário de emergência ou urgência terão acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de emergência ou urgência. 3. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - NORMAS GERAIS 3.1. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios até 10 dias após a data da cirurgia. A partir do 11º dia, quando houver necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório Nos casos cirúrgicos em que se fizer necessário o acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão valorados de acordo com o atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade. 4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirúrgico, a indicação de intervenção em vários órgãos ou regiões a partir de uma mesma via de acesso, a valoração dos procedimentos corresponderá ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico previsto para o conjunto Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, 70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que não haja código específico previsto para o conjunto. pág.: 1/14

4 4.3. Essas condições aplicam-se às cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%) ou pela mesma incisão (50%), exceto se houver código específico previsto Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor do procedimento realizado e previsto nesta Tabela Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas exclusivamente o ato principal. 5. AUXILIARES DE CIRURGIA 5.1. Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, 20% para os 2º e 3º auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a). 6. TIPO DE ACOMODAÇÃO E CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 6.1. Esta Tabela constitui referência para planos contratados com direito a acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais leitos) Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior (quarto privativo ou apartamento), o valor da remuneração dos honorários médicos será conforme a Tabela e o plano contratado Para o cálculo do valor final dos Honorários Médicos e dos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, deverão ser considerados os fatores de reembolso estipulados nas Condições Gerais específicas de cada apólice contratada O item 6.3 não se aplicará aos honorários dos plantonistas de UTI e do intensivista não plantonista, exceto nos casos em que as Condições Gerais das apólices contratadas contiverem cláusula específica de fatores de reembolso diferenciado. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS CONSULTAS 1. A consulta médica compreende: anamnese, exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica, caracterizando, assim, um ato médico completo, concluído ou não em um único período de tempo. 2. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, esse ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliação de exames complementares não são consideradas como uma nova consulta. pág.: 2/14

5 3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, será aplicado o que consta no item 2 destas Instruções Gerais. 4. O aconselhamento genético inclui todas as consultas do paciente e do núcleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnóstico, estabelecimento de conduta terapêutica e avaliação prognóstica. VISITAS 1. Para a visita hospitalar de paciente internado, será observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instruções Gerais. ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO 1. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido será considerado individualmente. 2. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia (parto normal) ou 5º dia (parto cesariana), o valor da remuneração, a partir desse dia, será o equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critérios do item 6 das Instruções Gerais. 3. O código refere-se ao recém-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou intubação traqueal. MEDICINA INTENSIVA - UTI 1. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, assistência ventilatória, punção venosa central (intracath), monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e cardioversão. 2. Nos honorários do plantonista de UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais procedimentos são valorados à parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela. 3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário, valendo o critério estabelecido no item 6.3 das Instruções Gerais. 4. O critério de acréscimo, descrito no item 6.3 das Instruções Gerais, não se aplica aos honorários do plantonista e do intensivista não plantonista. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES 1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presença constante ou de avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), esse(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita será valorada conforme previsto nesta Tabela. pág.: 3/14

6 NEFROLOGIA 1. Em relação ao código , quando for necessário o acompanhamento diário além dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valoração do acompanhamento deverá corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia. ANESTESIOLOGIA 1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, vigilância clínica e terapia, que compreendem: acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação e controle de equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas. Encerra-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto quando houver indicação de seguimento em UTI. 2. Os atos anestésicos são classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo: PORTE QUANTIDADE DE CRS Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o porte Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o porte Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter ( ), o ato anestésico deve ser valorado com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instruções Gerais e o disposto nas Condições Específicas de Radiologia Intervencionista. 5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos, através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o cirurgião, acrescido de 50% dos demais atos praticados. pág.: 4/14

7 6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestésico, procedimentos cirúrgicos diferentes, através de outras incisões (exceto aquela complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos ao anestesiologista serão estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestésico correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgião, 70% dos demais. 7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico nesta Tabela, a valoração obedece aos mesmos critérios aplicados para os honorários do cirurgião: deve ser adicionado, ao porte cirúrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incisões) ou 50% (quando realizado pela mesma incisão). 8. Para os atos anestésicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribuído, para essa participação, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestésico porte 7, 8 ou com CEC. 9. Na valoração dos portes anestésicos constantes desta Tabela, estão incluídas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, desde que haja justificativa médica, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, em regime de internação ou em regime ambulatorial. 10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, materiais descartáveis, cal sodada e oxigênio. 11. Também não estão incluídos, nos portes anestésicos, o aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias. 12. Quando for necessária a consulta com o anestesiologista, realizada em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta médica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela. 13. Quando, por ocasião da realização de procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais. 14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestésico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte anestésico previsto, deverá ser cobrado apenas o porte anestésico que está previsto para o exame ou procedimento. ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Especificação dos Códigos da Tabela 1. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO ( ). Refere-se ao exame feito durante o ato cirúrgico. Não inclui o exame dos espécimes enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatórios serão valorados pelo código pág.: 5/14

8 2. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA SIMPLES ( ). O espécime (peça) é resultante de intervenção cirúrgica simples, com finalidade excisional. Exemplos: fuso cutâneo, cisto, pólipo, linfonodo isolado, nódulo isolado (mama, próstata etc.), tonsila, corneto nasal, baço, apêndice cecal, vesícula biliar, saco herniário, ovário, trompa, útero e testículo. Nódulos tumorais múltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de próstata etc.) serão remunerados de acordo com o número de espécimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco. 3. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS ( ). Fragmentos (não discriminados) colhidos de uma mesma região topográfica ou órgão, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confecção de 3 ou mais blocos histológicos. Esse código remunera por cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia). 4. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS ( ). Remuneração de acordo com cada região. Exemplos: líquido pleural = 1 exame/líquido pleural + líquido ascítico = 2 exames/descarga papilar mamária direita e esquerda = 2 exames. 5. REVISÃO DE LÂMINA ( ). Cada revisão de lâmina é valorada individualmente. 6. ATO DA COLETA - PUNÇÃO ASPIRATIVA (PAAF) ( ). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punções realizadas em diferentes regiões são valoradas separadamente. Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido tem seu valor fixado conforme o código MICROSCOPIA ELETRÔNICA ( ). Estão incluídos todos os procedimentos necessários para a realização do exame, inclusive a documentação fotográfica. Espécimes múltiplos são valorados separadamente. 8. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK ( ). Corresponde a: 8.1. Amostra única de tecido (órgão ou lesão) com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de 3 blocos histológicos); 8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e imprints. Biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em valores separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por esse código por cada frasco processado, independentemente de discriminação das amostras. pág.: 6/14

9 9. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA ( ). O espécime (peça) é resultante de intervenções de médio ou grande porte, com finalidade diagnóstica/terapêutica e avaliação prognóstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de 7 ou mais blocos histológicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia hepática, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia), mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamária (por neoplasia), conização do colo do útero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia, orquiectomia, amputação do pênis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento ósseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou lobectomia (por neoplasia) etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (melanoma ou tumores cutâneos malignos com mais de 3cm) e as ressecções de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA 1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos. 2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao EEG intraoperatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização. ENDOSCOPIAS 1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao porte da consulta. 2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valoração deve ser feita pelo somatório dos dois exames. 3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valoração corresponderá ao procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais. 4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscópicos intervencionistas, a valoração desses atos obedecerá ao item 4 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto. 5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. 6. Os critérios descritos acima não se aplicam ao código , que deve ser considerado como EXAME. 7. Se houver a participação do 1º auxiliar nos procedimentos endoscópicos intervencionistas, sua remuneração será de 30% do valor dos honorários estabelecidos para o endoscopista principal. pág.: 7/14

10 8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de RX não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. 9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e medicamentos, que deverão ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preços vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasíndice ou listagem oficial de preços na data do evento. 10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3. MEDICINA TRANSFUSIONAL 1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, aos honorários médicos e aos procedimentos realizados. 2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação do hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessário) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. 3. Por procedimento, entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta da amostra. 4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos. 5. O honorário do ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e ao auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou plasmaférese terapêutica manual), é atribuído um valor. MEDICINA NUCLEAR 1. O procedimento , com estresse físico, não inlcui teste ergométrico, que deve ser remunerado à parte, considerando, para cálculo, o código Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco (UR) do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando for necessário procedimento sob anestesia, será atribuído porte 2. pág.: 8/14

11 RADIOLOGIA GERAL 1. Para cada exame, está previsto um consumo de filmes radiográficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou pela listagem oficial de preços na data do evento. 2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes não estão incluídos e são remunerados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem oficial de preços da data do evento. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiológicos simples, o honorário deve ser valorado com porte 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM 1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais nas seguintes situações: 1.1. Quando forem realizados atos médicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regiões; 1.2. Quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista. Exemplo 1.2 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%) ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO (50%) ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO (50%) ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE (50%) 2. Para pacientes internados ou day clinic, os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Aplica-se ainda o critério do item 6 das Condições Gerais quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista juntamente com procedimentos terapêuticos intervencionistas. 3. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos intervencionistas (e dos atos médicos de diagnose intervencionista quando realizados concomitantemente) obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. ULTRASSONOGRAFIA 1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários serão valorados pelo porte 2. pág.: 9/14

12 5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deve ser pago integralmente. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será pago integralmente. RADIOTERAPIA 1. Serão valorados separadamente (exceto se houver código previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia. 2. O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento não tiver porte anestésico previsto em Tabela, o porte anestésico corresponderá ao porte 3. Localização primária / Tumor CID - 10 RT CONV Ânus e canal anal C Bexiga C Colo Uterino C Corpo Uterino C D.Hodgkin (anel Waldayer) C81 40 D.Hodgkin (supra-diafragmática) C81 80 D.Hodgkin (infra-diafragmática) C81 80 Esôfago C Estômago C Hipófise C75 90 pág.: 10/14

13 Lábio (com cadeias = 120) C00 80 Laringe (com cadeias = 120) C32 80 Leucemia (meningite leucêmica) C95 70 Leucemia (profilaxia SNC) C95 30 Leucemia mielóide (sarcoma granulocítico) C Linfoma não de Hodgkin (por localização) C85 50 Mama C Meduloblastoma/Ependimoma/Pineal C Mieloma Múltiplo (por localização) C90 40 MTS SNC C MTS linfática (por localização) C77 60 MTS ósseas (por localização) C MTS retro ocular C Nasofaringe C Osso (tumor primário) C Ovário C Pâncreas C Parótida C Partes moles ( tumor primário) C49 75 Pele ( por lesão) C43-C44 30 Pele ( por lesão) com cadeias C43-C44 60 Pênis ( com cadeias ) C Plasmocitoma C90 50 Próstata C Pulmão C Retinoblastoma C Reto (pré op = 112 / pós op =124) C Retro-peritoneo ( sarcoma ou MTS ) C49 C Rim/Ureter/Suprarenal C64 60 pág.: 11/14

14 Sarcoma Kaposi (por localização ) se mucosa = 80 C46 40 Seios da face C31 95 Sítios CP C SNC ( tumor primário) C72 70 Testículo C62 75 Timo C37 90 Tireóide C73 70 Tumores Pediátricos ( sarcomas ) C Vagina C Vulva C Vesícula e vias biliares C RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1. Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80% cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será remunerado integralmente. 5. Para o estudo dinâmico por Ressonância Magnética, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme). CIRURGIA CARDÍACA 1. As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos e/ou , , , observando-se o previsto no item 4 das Instruções Gerais. 2. São considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea: , , , , , , , HEMODINÂMICA 1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnóstica ou terapêutica: quando forem realizados procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais. pág.: 12/14

15 2. Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. CIRURGIA ABDOMINAL/TORÁCICA 1. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes por via convencional. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia terão os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as apólices contratadas que contemplem fatores de reembolso até o mesmo índice (duas vezes e meia), independentemente da acomodação ser em quarto ou enfermaria. 2. Nos casos das apólices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia terão, como múltiplos, exclusivamente, os índices contratados. REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS 1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossínteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutâneo. OFTALMOLOGIA 1. A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. TRÁUMATO-ORTOPEDIA 1. Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluída a primeira imobilização. 2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário, conforme a presente Tabela. 3. Quando não houver código específico, o procedimento de revisão de coto de amputação deve ser remunerado pela metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar. QUEIMADURAS 1. Por Unidade Topográfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área de aproximadamente 9% da superfície corpórea. No corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço, cada um dos membros superiores, face anterior do tórax, face posterior do tórax, abdome, nádegas (da cintura à raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%. pág.: 13/14

16 2. Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como regiões onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendões, vasos, ossos - quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em área pequena isolada, sem necessidade de anestesia geral ou sedação. 4. Atendimento integral: o paciente necessita de ações globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratação parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou desbridamento com anestesia geral ou sedação, além das medidas locais. Abreviaturas da Tabela = ésico Aux = Auxiliares Inc = Incidências Radiológicas CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: CAS - Central de Atendimento ao Surdo: Ouvidoria: pág.: 14/14

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18 10014 CONSULTA EM CONSULTÓRIO , CONSULTA HOSPITALAR , TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ,85 ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR) , ATENDIMENTO PEDIÁTRICO À GESTANTE (3º TRIMESTRE) , VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) , CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA , CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA , ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS) , ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO CESÁREA (5 DIAS) , ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO , ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO , ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) , ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE DOZE ,56 HORAS - POR PACIENTE) INTENSIVISTA NÃO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE) , PUNÇÃO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (ARTROCENTESE E/OU ,94 INFILTRAÇÃO) CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL , DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) , HEMODIÁLISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) , HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) , PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA , HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO) ,14 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:1/187

19 PLASMAFÉRESE (POR SESSÃO) , IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE , HEMODIÁLISE CONTÍNUA , ULTRAFILTRAÇÃO , DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) , DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS E POR PACIENTE , HEMODIÁLISE - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) , DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO , IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) , RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) , TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL , TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) , IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE , ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E ,87 DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA) , REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA , ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAÇÃO) , PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) , ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO DE TRANSPLANTE RENAL , TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO , BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS , BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO , BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CERVICOTORÁCICO , BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR ,97 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:2/187

20 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICOIDE , BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO , PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA , ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE) , BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORÁCICO , BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO , BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO , BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR , BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA , ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA , INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO ,19 SECO (POR GRUPO MUSCULAR) ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE) , BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL , BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO , BLOQUEIO FACETÁRIO PARAESPINHOSO , TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA ,00 PROFILAXIA DA CEFALEIA) ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL , ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) , ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL) , ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL) , ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO (VIA FEMORAL) , ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR , ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA , ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR ,98 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:3/187

21 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR , ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA , ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA ,00 OU MEDICINA NUCLEAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS , INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER ,00 VIA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL , AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL , PUNÇÃO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL , COLOCAÇÃO DE SONDA NASODUODENAL , BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA) , CONSULTA/SESSÃO DE NUTRIÇÃO , APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO , EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI) , EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC) , HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL , HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL , HIPOSSENSIBILIZAÇÃO COM PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 DIAS - 10 APL , PROVAS IMUNOALÉRGICAS BACTERIANAS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS , PROVAS IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS , PROVAS DE PROVOCAÇÃO , TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS , TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS , TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS , TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS ,66 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:4/187

22 PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO , PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO (PAINEL DE ATÉ 36 ALÉRGENOS) , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA POLENS , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS , TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATÓFAGOS, POLENS OU ,28 LÁTEX) TESTE DA HISTAMINA , ELETROCARDIOGRAMA (ECG) , TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) , HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) , HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) , ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO , ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES , ECODOPPLER DE ESFORÇO OU STRESS FARMACOLÓGICO , ECODOPPLER DE CARÓTIDAS , ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFÉRICO , ECODOPPLER DE CARÓTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES , ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES , ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) , ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO EPICÁRDICO , MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) , ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO TRANSESOFÁGICO ,18 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:5/187

23 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL , MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA , ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, ,88 CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2, ECG E OXIMETRIA) TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) , CARDIOVERSÃO ELÉTRICA OU QUÍMICA DE EMERGÊNCIA OU ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA E ECG ,45 INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO , ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO EM CIRURGIA (CLÍNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA) , AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU ,89 DESFIBRILADOR CARDIOESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA , ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL , ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITÁRIO , ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA , MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS , ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUÇÃO , TILT TESTE , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE O ATO CIRÚRGICO ,18 (PEROPERATÓRIO) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇAS CIRÚRGICAS SIMPLES , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE ,74 MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL ,94 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:6/187

24 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO) , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINA , COLORAÇÃO ESPECIAL - QUANDO NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO (CADA) , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS ,86 VIZINHAS OU MARGENS DE PEÇAS CIRÚRGICAS COMPLEXAS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO) , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (DUAS A 5 REAÇÕES) , PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS ,58 SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA ISOLADA (RECEPTOR DE ,90 ESTROGÊNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CÉLULA NEOPLÁSICA, FATOR DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, FATOR DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS, HER-2, ETC.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO IN SITU OU HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR ,10 FLUORESCÊNCIA - PAINEL CAPTURA HÍBRIDA - PAINEL , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA , MICROSCOPIA ELETRÔNICA , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIA ,86 SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLÓGICA , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF - ATÉ , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA ,81 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:7/187

25 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS , PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO , ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) ,29 ANALÓGICO OU DIGITAL ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) E SONO ,05 ESPONTÂNEO OU INDUZIDO (SEDAÇÃO) - ANALÓGICO OU DIGITAL ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ,57 ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA OU EMG PARA MONITORIZAÇÃO DE QUIMIODENERVAÇÃO (POR MEMBRO) ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS , ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTÍMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS , POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL , POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL , POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL ,94 EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL ,08 (INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUÇÃO E TESTE DE ESTÍMULO) POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP ,73 NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (Steady State) , ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) , ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG ,95 PROLONGADO ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA (ECOG) ,63 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:8/187

26 POLIGRAFIA DO RECÉM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS , VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTÍNUO NÃO INVASIVO (VÍDEO-EEG/NT) - 12 HORAS , POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P , TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DO SONO (TLMS) , ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO ,32 NEUROLÓGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO POTENCIAL EVOCADO CIRÚRGICO PARA LOCALIZAÇÃO SENSORIAL , ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANÁLISE DE COERÊNCIA , ELETROGLOTOGRAFIA , SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG, ,56 SOB ANESTESIA) MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA , AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) , COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) , COLONOSCOPIA , ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA , LAPAROSCOPIA , RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA , RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL , MANOMETRIA ESOFÁGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA ,41 LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA MANOMETRIA ANORRETAL , PH-METRIA ESOFÁGICA , BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 HORAS , ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) , ECOENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA (ALTA OU BAIXA) ,00 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:9/187

27 ENTEROSCOPIA , COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA , DILATAÇÃO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO (POR ,78 SESSÃO) DILATAÇÃO (BALÃO PNEUMÁTICO) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO , ESCLEROSE ENDOSCÓPICA DE VARIZES DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO , INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESE NO ESÔFAGO , POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO , PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CÁLCULO , POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DE CÓLON , RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) , DIVERTICULECTOMIA ENDOSCÓPICA , GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA , COLOCAÇÃO DE CÂNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA , BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) , ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA , LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAÇÕES E/OU BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA , HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA , DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA , HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA (MECÂNICA E/OU TÉRMICA) DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO OU ,92 CÓLON DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA , TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALÃO) DO ESÔFAGO E/OU ESTÔMAGO , LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS , ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA ,92 Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do : R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:10/187