ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIODONTO ESTUDAR COM ATENÇÃO AMPLIAR AS IMAGENS PARA OBSERVAR OS DETALHES O periodonto (peri= em redor de; odontos = dente) compreende a gengiva, o ligamento periodontal, o cemento e o osso alveolar, cuja função é inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares assim como manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória na cavidade bucal. Todas as características das estruturas calcificadas, diretamente envolvidas na avaliação periodontal, já foram detalhadamente estudadas radiograficamente. Lembrar sempre que observamos imagem bidimensional de estruturas tridimensionais e que os fatores distorção e ampliação estão presentes, mesmo de forma mínima. Assim, o exame radiográfico para interpretação do periodonto, deve incluir a imagem (na FIGURA 1 e 2): da presença ou ausência da lâmina dura (A), da espessura do espaço periodontal (B), da altura e a forma da crista óssea interdental em relação aos dentes adjacentes (C), do comprimento e da forma da(s) raiz(es) (D), das margens proximais de restaurações (E). 1 a 1 b FIGURAS 1 a/1 b E C D B C A B A periodontia se refere ao estudo, prevenção e tratamento das doenças periodontais, cujo diagnóstico precoce facilita o tratamento, com sequelas C menores e prognóstico mais favorável. O exame radiográfico complementa outros Dexames (nunca é final), fornecendo informações sobre o grau, padrão e distribuição da perda ou reabsorção óssea alveolar, sendo portanto indispensável. D C D C FIGURA 2 a E A B A E B 2 b
O conceito estabelecido é que a doença periodontal evolui através de períodos de atividade e quiescência, não detectáveis no exame radiográfico uma vez que observamos as imagens das alterações nos tecidos mineralizados no momento da tomada, não permite identificação da inflamação, do aprofundamento de sulco gengival ou atividade celular. Na FIGURA 3b podemos observar características clínicas de normalidade (cor, contorno e inserção gengival ao contrário de 3 c, 4 b, 17 b). Não é possível identificar variações do osso alveolar na doença limitada aos tecidos moles, assim como não detecta a extensão das periodontites. A radiografia permite-nos observar apenas os efeitos acumulados no processo destrutivo (FIGURAS 3a/3c), indicando a quantidade de osso remanescente (3a) e não a quantidade perdida. Embora não permita a avaliação de tecidos moles, é algumas vezes, empregada na pesquisa da profundidade de bolsas periodontais com o auxílio de meios radiopacos de contraste, tais como sondas metálicas (FIGURAS 3 a/3b) (recurso pouco usado, pois a mesma informação é conseguida clinicamente). 3 b 3 c FIGURA 3 a Entre as limitações da radiografia no diagnóstico periodontal citamos: não revelar a presença de bolsa periodontal ou mobilidade dentária (FIGURA 4 a/4 b); não registra a profundidade ou morfologia do defeito ósseo interdentário nem defeitos vestibulares ou linguais (4 a/4 b/4 c); não mostra a proporção de tecido duro/mole (4 a/4 b/4 c onde observamos a progressão do defeito), podendo registrar uma destruição óssea menos grave do que ocorre de fato. CÁLCULO CÁLCULO E RETRAÇÃO GENGIVAL E Face de contato E= esmalte FIGURA 4 a 4 b 4 C
Os ângulos de incidência usados nas tomadas radiográficas são de grande importância, pois maior ou menor fidelidade será obtida na observação da altura dos septos interdentais e consequentemente as perdas ósseas (5 b); por isso, indicamos a técnica periapical do paralelismo e/ou a interproximal. As panorâmicas (5 a) permitem uma visão geral da maxila e da mandíbula, mas não são as mais indicadas para avaliar o periodonto, pela distorção e menor detalhe (nem sempre) em relação às periapicais. 5 a 5 b Perdas ósseas em variadas alturas Entre as utilizações da radiografia no exame periodontal estão: servir de guia/confirmação do exame clínico, sugerindo outras áreas para exame; mostrar a posição e forma e radiopacidade do septo ósseo interdental (ver 4 c); identificar o osso alveolar e o espaço periodontal nas faces mesial, distal e apical da raiz (6 a, 6 b); detectar fatores etiológicos da doença periodontal, tais como cáries, cálculo dental, restaurações e próteses inadequadas (falta de ajuste cervical, excesso/falta de material restaurador, ponto de contato incorreto) [4 c/6 a/6 b/6 c]; avaliar forma/comprimento/número das raízes e relação coroa-raiz, tipo e distribuição da perda óssea (5 a/5 b/ 6 a /6b). Excesso Restauração 6 c Cálculo Espaço do lig. periodontal Perda óssea FIGURA 6 a 6 b CINCO ÁREAS PODEM SER VISTAS NA SUPERFÍCIE INFERIOR DA BOLSA + FIG. 6 a / 6 b
Estudo radiográfico das alterações periodontais Do ponto de vista periodontal, na radiografia a imagem das tábuas ósseas vestibular (V) e palatina (P)/lingual (L) pode ser prejudicada pela superposição da(s) raiz(es). No entanto, é possível identifica-las (8 a, 8 b)[l=lingual]. O uso da imagem radiográfica nas alterações periodontais está mais concentrado no septo ósseo interdental e interradicular (4 a/4 b/4 c; 5 a/5 b; 6 a/6 b, 8 c). As FIGURAS 7 a e 7b mostram aspectos clínicos; 7 a aspecto normal em cor, textura e inserção; 7b ilustra característica clínica de normalidade (healthy) e a inflamação/defeito (perda de altura da crista - bone loss ); 7 c radiográficas. mostra características 7 a PERIODONTO ÍNTEGRO Healthy (COMPARAR COM FIGURAS 4 b / 17 b 7 b Sem l. dura L. dura íntegra 7 c Perda em face V/P Perda em face V/L,proximal, na furca Perda óssea vertical Cálculo 8 a 8 b 8 c Crista óssea alveolar: em um periodonto sadio a crista óssea alveolar está a aproximadamente a 1-1,5 mm da junção cemento-esmalte. Mas a forma do septo interdental [ID] muda: 1.segundo a proximidade dos dentes, 2. conforme ponto [10 a] ou face [10b e 4a] de contato; 3. de acordo com a altura relativa [10c] dos limites esmalte-cemento (FIGURAS 10 a/10 /b/10 c). A imagem contínua (contornando dente e crista óssea) da lâmina dura é muito importante no diagnóstico radiográfico e suas alterações aparecem na crista alveolar como primeiro sinal da doença periodontal. Associado ao septo interdental mais radiolúcido (ou com perda de radiopacidade), o início de descalcificação e a interrupção da imagem da lâmina dura (9 a/9b/9c) da crista caracterizam o início do defeito periodontal.
L. Dura interrompida, E. Periodontal aumentado, crista menos radiopaca 9 b 9 c FIGURA 9 a L. Dura interrompida e perda de radiopacidade da crista Perda de radiopacidade da crista óssea e bifurcação FIGURA 10 a atenção na forma do septo ID 10 b atenção na forma do septo ID 10 c -Atenção na altura e forma do septo As alterações na imagem da lâmina dura na crista devem ser analisadas com cuidado em função da forma/posição das raízes e do ângulo de incidência dos raios X. Pode apresentarse em diferentes níveis de altura e contorno, com as seguintes imagens alteradas: perda de nitidez, perda de continuidade, ausência parcial ou total e aumento de espessura. As alterações na imagem (FIGURAS 11 a/11b/11c) da lâmina dura no alvéolo podem estar relacionadas às forças oclusais que provocam reabsorção na área de pressão ou extensão de processo inflamatório. O aumento da espessura da lâmina dura traduz um periodonto sadio, associado a condensação óssea na hiperfunção dental, pela atuação de forças oclusais dentro da capacidade reacional destas estruturas. L. dura contínua L. dura contínua e espessa L. dura contínua crista inclinada FIGURA 11a 11b 11c
Espaço (do ligamento) periodontal: suas principais alterações radiográficas (FIGURA 12 a/12 b - 13 a/13 b) são: aumento ou redução de espessura e irregularidades na continuidade relacionadas a hipofunção/hiperfunção, sobrecargas oclusais, aumento da mobilidade dentária, fraturas, trepanação da raiz e lesão periapical (a imagem pode desaparecer [FIGURA 13 a/13 b]). A imagem de diminuição do espaço periodontal é vista como linha radiolúcida delgada em uma região ou em torno de todo o dente. Na anquilose alvéolodental (união do cemento ao tecido ósseo) não observamos imagem do espaço periodontal A imagem do aumento do espaço periodontal (mais acentuado na região cervical e/ou periapical) apresenta-se alargada em torno do dente às custas da lâmina dura (observar degrau na imagem da lâmina dura cf. seta no 44, FIGURA 14 a). A mobilidade dental, frequentemente no sentido vestíbulo-lingual, não evidencia alteração na imagem do espaço periodontal e, portanto, deve ser melhor avaliada clinicamente E. Periodontal aumentado FIGURA 12 a 12 b Trauma - E. Periodontal aumentado Trauma - espaço periodontal interrompido 13 b FIGURA 13 a Espaço periodontal íntegro Espaço periodontal interrompido - lesão periapical
Áreas de furca: as bi/trifurcações podem ser atingidas pelos mesmos processos patológicos observados na crista interdental (FIGURAS 14 a/b/c). Sua análise radiográfica apresenta limitações pelos ângulos de incidência dos raios X, pela superposição de imagens das raízes ou áreas de reabsorção (limitando a detecção de lesões iniciais). Alguns sinais radiográficos que sugerem lesões de furca são: menor densidade óssea na região, perda de detalhe da imagem da lâmina dura, aumento na espessura da imagem do espaço periodontal, perdas ósseas acentuadas ao redor de todo o dente ou de suas raízes. As imagens da trifurcação dificilmente são vistas pela presença da raiz palatina que se superpõe aos defeitos. 14 c BIFURCAÇÃO COM IMAGEM RADIOGRÁFICA DE NORMALIDADE FIGURA 14 a PERDA ÓSSEA VERTICAL EM DIFERENTE ALTURA NA BIFURCAÇÃO 14b PERDA ÓSSEA HORIZONTAL NA BIFURCAÇÃO PRÓXIMA DO ÁPICE Perdas ósseas: a perda óssea pode ser horizontal ou vertical (FIGURA 14 c/15 b) e o grau de destruição periodontal é determinado principalmente pela quantidade de reabsorção do osso alveolar. O exame radiográfico é indispensável para orientar o tratamento pois fornece informações sobre a perda óssea proximal e tem meios para mostrar a variedade de formas da crista alveolar observadas por inspeção cirúrgica (ATENÇÃO: ENTENDER DESENHO ABAIXO). 15 b HORIZONTAL PERDA ÓSSEA VERTICAL FIGURA 15 a OBSERVAR OS ÂNGULOS FORMADOS ENTRE O LONGO EIXO DO DENTE E A ALTURA DO OSSO PARA CADA TIPO DE PERDA
A reabsorção (ou perda óssea) horizontal ocorre em toda a extensão da crista alveolar, com redução evidente de altura, caracterizada por ser perpendicular ao longo eixo do dente (FIGURA 15 b). Na reabsorção (ou perda óssea) vertical nota-se uma relação oblíqua da imagem do osso em relação ao longo eixo do dente (15 b). Estes tipos de reabsorção são encontrados no septo interdental, nas faces livres (vestibular, lingual/palatina) e nas furcas. Quanto à localização, a perda óssea pode ser descrita como localizada (restrita a uma ou poucas áreas) ou generalizada (distribuída de maneira semelhante em toda a boca [ver panorâmica na FIGURA 5 a]). Existe também a falsa atrofia vertical (setas nas FIGURAS 16 a/16 b/16 c) observada quando há perda de um dente e inclinação do adjacente; neste caso, à semelhança da perda óssea vertical, a crista apresenta-se oblíqua em relação ao longo eixo do dente, porém nota-se a presença da imagem da lâmina dura e uma altura normal da crista em relação à junção cemento-esmalte. FIGURA 16 a 16 b 16 c 16 b 16 c PERDAS ÓSSEAS EM ALTURAS DIFERENTES, NA FURCA E EM FACES LIVRES PERDA COMPLETA DO SUPORTE ÓSSEO (dente com acentuada mobilidade) BOLSAS PERIODONTAIS, PERDAS ÓSSEAS, CÁLCULO E PERDA TOTAL DO SUPORTE ÓSSEO-MOBILIDADE COMPLETA V L RECONSTRUÇÃO TOMOGRÁFICAS DE PERDAS ÓSSEAS PERDA ÓSSEA DE FACE PROXIMAL FORMA DE CRATERA SEM IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
Cálculo dental: obervamos pontos ou áreas radiopacas com forma e tamanho variados, aderidas às superfícies dentais (setas nas FIGURAS 17 a/17 b/17 c). Podem estar supra ou subgengivais e seu volume também é bastante variado. FIGURA 17 a 17 b 17 c Bolsas periodontais: o tecido mole não pode ser observado radiograficamente em radiografias de rotina. Portanto, a profundidade das bolsas periodontais (espaço entre o tecido mole e estrutura dentária desenhos abaixo) só será avaliada radiograficamente com a utilização de sondas e pontas de guta percha. Sem estes recursos, radiograficamente será detectada somente a perda óssea. E E=esmalte C= cálculo C Abscesso periodontal: consiste em uma inflamação purulenta que se forma nos tecidos periodontais e que pode ser agudo ou crônico. O abscesso agudo no início não apresenta indícios radiográficos próprios, mas em estágios avançados apresenta uma área radiolúcida localizada na face lateral da raiz. O diagnóstico diferencial entre o abscesso periodontal e o periapical deve estar baseado principalmente nos dados clínicos. No abscesso periodontal, o exame clínico evidencia lesão desde a margem gengival e os dentes envolvidos tem vitalidade. No abscesso periapical, há pelo menos um dente comprometido e sem vitalidade pulpar. Outros aspectos importantes na avaliação periodontal estão relacionados às estruturas dentárias, incluindo: hipercementose, relação coroa-raiz, tamanho/forma/volume das raízes (retas, curvas, dilaceração), proximidade com raízes de dentes contíguos, número de raízes
em dentes multiradiculares (com fusão ou ângulo de divergência), existência de tratamento endodôntico e sua condição biológica, presença de trepanação/fraturas/ reabsorções radiculares (modificando ou não a evolução das doenças periodontais), presença de imagens que sugerem lesão endo-periodontal, presença de raízes residuais ou dentes inclusos (sua posição e inclinação), presença de cálculo dental/cáries proximais/restaurações (máadaptação de restaurações, excesso ou falta de material restaurador, contorno inadequado, ponto de contato incorreto), recidiva de cárie.