INQUÉRITO CIVIL Nº MPPR-0053.14.000269-1 Interessada: Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor da Comarca de Foz do Iguaçu. Assunto: Remessa ao CAOPCON, por determinação do Conselho Superior do Ministério Público, para colheita de manifestação especializada acerca de eventual inobservância das normas que regem os contratos de seguros de saúde, notadamente após a negativa da AMIL para a migração de plano empresarial para o plano individual, solicitada pelo consumidor Valdivino José Marques. Ementa: CONSUMIDOR INSTAURAÇÃO DE INQUÉRITO CIVIL PARA INVESTIGAR SUPOSTA INOBSERVÂNCIA DAS NORMAS QUE REGEM OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO OCORRÊNCIA OPERADORA AMIL VEM CUMPRINDO COM A NORMA CONTIDA NO ART. 30 DA LEI Nº 9.656/98 DEMISSÃO DE TRABALHADOR PLANO COLETIVO EMPRESARIAL PERMANÊNCIA COMO BENEFICIÁRIO PROMOÇÃO DE ARQUIVAMENTO ADEQUADA. EGRÉGIO CONSELHO SUPERIOR, Senhora Relatora: 1. Relatório Trata-se de Inquérito Civil nº 0053.14.000269-1 instaurado a partir do Ofício nº 468/2014 (fls. 04/77), oriundo do 3º Juizado Especial Cível da Comarca de Foz do Iguaçu, para investigar suposta violação aos direitos dos consumidores, especificamente em relação à inobservância das normas que regem os contratos de seguros de saúde, tendo em vista a negativa da AMIL quanto à migração de plano empresarial para individual solicitada pelo consumidor Valdivino José Marques, após sua demissão. 1
O Promotor de Justiça, de início, a fim de averiguar eventual repercussão coletiva, oficiou o Procon (fl. 80), as Varas Cíveis (fl. 81/84) e os Juizados Especiais Cíveis (fls. 85/87), todos de Foz do Iguaçu, solicitando que informassem acerca de eventuais reclamações e/ou ações judiciais promovidas em face da operadora de plano de saúde AMIL, obtendo respostas positivas. (fls. 90/126, 128/131 e 145/147) O diligente Promotor oficiou, ainda, este Centro de Apoio (fl. 78), ocasião em que não foi constatada a existência de procedimento específico em face da AMIL, todavia, em consulta ao PROMP, foi observado dois procedimentos administrativos (nº 0046.14.000379-2 e 0046.13.000184-8), na Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor da Capital, já encerrados (fl. 138). Na sequência, o parquet expediu ofício para a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (fl. 79), solicitando informações acerca do cumprimento (ou não) da decisão proferida nos autos nº 0002819-08.2014.8.16.0030, em trâmite no 3º Juizado Especial Civil de Foz do Iguaçu, em que consta como requerido Valdivino José Marques (...), tendo a referida Operadora de Plano de Saúde comunicado que foi dado o cumprimento a determinação judicial (...) (fl. 133/136). A AMIL, por sua vez, anexou aos autos o Ofício nº 727/2014 da Agência Nacional de Saúde - ANS (fl. 143), a fim corroborar seu pronunciamento, tendo este Órgão Regulador, em suma, declarado que aludida Operadora de Plano de Saúde não está autorizada a comercializar os produtos individual ou familiar no Estado do Paraná. Ato contínuo, em retorno aos Ofícios nº 656/2014 (fl. 154), nº 205/2015 (fl. 158) e nº 534/2015 (fl. 167) encaminhados pela Promotoria local, requisitando a ANS abertura de procedimento administrativo a fim de investigar sobre a legalidade da atuação da AMIL (...), ao negar a continuidade na condição de beneficiário de plano de saúde após o rompimento do vínculo empregatício de beneficiário de plano coletivo empresarial (...), este Órgão Regulador acostou 2
manifestação na qual afirma inexistir violação a Lei nº 9.656/98 e a sua regulamentação por parte da AMIL (fls. 170/171-v). A Promotoria de Justiça, por fim, expediu os Ofícios nº 34/2015 (fl. 200) e nº 53/2015 (fl. 204) para a AMIL solicitando informações quanto i) ao modo pelo qual os beneficiários, oriundos de produto coletivo empresarial, estão sendo cientificados acerca da possibilidade da continuidade do plano de saúde com as mesmas condições e mensalidade compatíveis com o plano empresarial, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, na hipótese de desligamento do beneficiário; ii) as providências tomadas em relação às demandas nº 0018038-95.2013.8.16.0030 e 0015679-12.2012.8.16.0030, tendo a Operadora de Plano de Saúde juntado resposta conclusiva as folhas 202/206. Desta feita, o Promotor de Justiça emitiu a promoção de arquivamento do Inquérito Civil entendendo que a legalidade está sendo atendida mediante o envio de carta de notificação, a exemplo do modelo acostado às folhas 207 e 211, circunscrevendo-se as demandas judiciais, apuradas neste expediente, em casos isolados, resultantes da eventual falha ocorrida na cooperação entre contratante (empregadora) e operadora de plano de saúde (fl. 219). O presente Inquérito Civil seguiu para o Conselho Superior do Ministério Público que CONVERTEU O JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA para colher a opinião deste CAOPCON acerca dos fatos ora em exame, a fim de subsidiar de forma mais abalizada decisão a ser proferida por este e. CSMP (fl. 227). É o relatório. 2 - Fundamentação O presente caso teve origem na ação ajuizada pelo consumidor Valdivino José Marques em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, objetivando ser incluído em plano individual ou familiar 3
desta Operadora de Plano de Saúde, tendo em vista sua exclusão de plano empresarial, após sua demissão. Insta salientar, que justamente para não deixar os usuários/consumidores dos planos de saúde coletivos desamparados é que o legislador dispôs no art. 30 da Lei nº 9.656/1998 (Redação dada pela MP nº 2177-44/2011) que no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (grifos não originais). O parágrafo 1º do aludido art. 30 prevê que o período de manutenção da condição de beneficiário ( ) será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses (grifos não originais). Mostram os autos que a reclamada/amil cumpriu com seu dever de manter o reclamante/valdivino no plano de saúde empresarial, tendo em vista que ele laborou até o dia 02/08/2012 e sua exclusão do plano ocorreu somente em 01/12/2013. Portanto, a reclamante estendeu o plano de saúde empresarial para o reclamante por um período de 14 meses após sua demissão, conforme prevê a legislação pertinente. No que tange à oferta de nova proposta de adesão, de pessoa física a plano individual ou familiar, a reclamada justificou que foi dado o cumprimento a determinação judicial, tendo realizado a inclusão do Sr. Valdivino José Marques em produto individual. Contudo, esclareceu que tal inclusão se deu apenas por força de ordem judicial, eis que a Operadora de Plano de Saúde (AMIL) não comercializa produtos na modalidade individual ou familiar no Estado do Paraná (fl. 133). A Agência Nacional de Saúde - corroborando com a AMIL - afirmou que em consulta ao guia de planos, a fiscalização constatou que não existem, 4
atualmente, planos individuais disponibilizados pela Operadora para contratação em Foz do Iguaçu. Já a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO e a Secretaria Geral da Presidência - PRESI esclareceram sobre a inexistência de previsão na Lei nº 9656/98 que determine a obrigatoriedade de registro e comercialização de planos individuais pelas Operadoras de Planos de Saúde (...) (fls. 170/171). Com efeito, conforme a Resolução nº 19 da CONSU, especificamente nos artigos 1º e 3º, a transferência de plano empresarial para individual ou familiar somente será possível no caso de a Operadora de Plano de Saúde comercializar a modalidade pretendida pelo beneficiário, o que não era o caso. Por outro lado, os usuários/consumidores de planos de saúde tem o direito de fazer a portabilidade para planos individual ou familiar nas mesmas condições de cobertura e valores, junto a outras Operadoras de Planos de Saúde (p. ex, Unimed, Clinipam, Bradesco, etc.), aproveitando os prazos de carência cumpridos em plano empresarial anterior, conforme o previsto na Resolução Normativa nº 252/2011 (art. 7º-C, III, b ) e na Lei nº 9.656/98 (art. 30). Pois bem. Se aos usuários/consumidores deve ser assegurada a opção pela continuidade da prestação de serviços em planos individuais, haveria então a necessidade de que lhes fosse dada prévia e inequívoca ciência para o exercício do seu direito, o que, aparentemente, não vinha sendo levado a efeito pela Operadora de Plano de Saúde AMIL. Por um lado o art. 2º, parágrafo único, da Resolução nº 19 da CONSU, atribui ao empregador o dever de informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício, em tempo hábil ao cumprimento do referido prazo. Em via transversa, extrai-se do art. 11 da Lei nº 9656/98 ser vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos ( ), cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Em que pese o comando legal faça menção especificamente as regras de cobertura, sua 5
interpretação deve ser no sentido de se dar máxima eficácia ao direito fundamental à saúde (art. 196, CF). Como bem ponderou o Promotor de Justiça, ainda que assim não se considere, na oportunidade em que se celebra contrato de plano de saúde coletivo com uma empresa, a operadora passar a integrar a cadeia de consumo e vincula-se individualmente a cada um dos beneficiários, independente dos termos e condições constantes do contrato levado a efeito com o empregador (art. 47, CDC), respondendo solidariamente com este último pelos eventuais danos causados ao beneficiário (art. 25, parágrafo 1º, CDC). Portanto, as Operadoras de Planos de Saúde que administram planos coletivos para as empresas que concedem tal benefício aos seus empregados, devem igualmente, no caso de demissão destes, comunicá-los previamente acerca da benesse contida no art. 30 da Lei nº 9.656/98. Ocorre que, das informações prestadas pela Operadora de Plano de Saúde AMIL (fls. 205/207 e 209/2011), a legalidade está sendo atendida mediante o envio de Notificação de Término do Prazo de Manutenção aos seus beneficiários e que os casos apurados neste procedimento são isolados (apenas 3) e resultantes de eventual falha ocorrida na cooperação entre contratante (empregador) e operadora de plano de saúde. Com efeito, em resposta aos Ofícios nº 34 e 53/2015 (fls. 200 e 204) a Operadora AMIL informou que no momento do desligamento do empregado junto à empresa contratante do plano de saúde, esta Operadora tem por rotina efetuar o envio de carta notificando sobre o encerramento do plano, bem como informar quais são os seus direitos, de acordo com as normativas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, quais sejam a possibilidade de portabilidade especial para plano de saúde em nova Operadora, de acordo com as determinações da Resolução Normativa nº 252 de 2011, art. 7º-A (fl. 205). Já com relação aos processos judiciais nº 0018038-95.2013.8.16.0030 (Sandra Maria da Silva) e 0015679-12.2012.8.16.0030 (Marli Portilho Lima Vieira) - que apresentam a mesma causa de pedir da ação originária 6
- verifica-se que no primeiro caso ( ) houve a continuidade do plano de saúde da beneficiária após a sua demissão, conforme previsão contratual e o disposto no art. 30, da Lei nº 9.656/98 ( ) e no segundo foi dado prosseguimento no restabelecimento do plano de saúde, estando à autora devidamente assistida por essa Operadora (fl. 206). 4. Conclusão Diante das razões expendidas neste parecer, este Centro de Apoio opina, salvo melhor entendimento, pela homologação do arquivamento deste Inquérito Civil nº MPPR 0053.13.000503-5. Curitiba, 22 de março de 2016. CIRO EXPEDITO SCHERAIBER Procurador de Justiça Coordenador do Centro de Apoio das Promotorias de Justiça de Defesa do Consumidor CAOPCON/MPPR VALERIA FERES BORGES Promotora de Justiça CAOPCON/MPPR 7