UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO PARANÁ FACULDADE DE DIREITO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná. ORIENTADOR: Prof. Dr. Egon Bockmann Moreira Curitiba 2009
BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná ORIENTADOR: Prof. Dr. Egon Bockmann Moreira Curitiba 2009
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TERMO DE APROVAÇÃO BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná DATA DA APROVAÇÃO:.../.../2009. ORIENTADOR: Professor Doutor EGON BOCKMANN MOREIRA Professor Doutor JACINTHO ARRUDA CÂMARA Professor Doutor ALEXANDRE DITZEL FARACO iii
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SUMÁRIO ESBOÇO INTRODUTÓRIO... 1 I - O SETOR DE SAÚDE...4 I.1. EVOLUÇÃO DOS MODELOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE... 6 I.2. MODELOS DE PROTEÇÃO SOCIAL... 9 II - INTERVENÇÃO ESTATAL E DESENVOLVIMENTO DO SETOR NO BRASIL... 18 II.1. MOVIMENTOS INICIAIS DA INTERVENÇÃO ESTATAL... 18 II.2. AS ORIGENS DO SISTEMA PREVIDENCIÁRIO E DE SAÚDE NO BRASIL... 19 II.3. O SURGIMENTO DA MEDICINA EMPRESARIAL...22 II.4. O MOVIMENTO SANITÁRIO E A UNIVERSALIZAÇÃO DO ACESSO...26 II.5. O SISTEMA DE SAÚDE A PARTIR DA CONSTITUIÇÃO DE 1988...29 III REGULAÇÃO SETORIAL...34 III.1. MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR... 35 III.2. RISCO E DEMANDA PELA INTERVENÇÃO ESTATAL... 39 III.3. PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR...46 IV - LINHAS GERAIS DO PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR... 55 IV.1. EVOLUÇÃO DO MODELO DE INTERVENÇÃO ESTATAL NO SETOR DE SAÚDE SUPLE- MENTAR... 55 IV.1.1. O debate no nascimento da Lei 9.656/1998: enfoque econômico-financeiro... 55 IV.1.2. A definição do modelo Bi-Partite: fortalecimento da regulação assistencial...56 IV.1.3. Unificação da regulação no Ministério da Saúde e a criação da ANS...60 IV.2. A ANS E AS ESPECIFICIDADES DO PROCESSO REGULATÓRIO...62 IV.3. LINHAS GERAIS DO PROCESSO REGULATÓRIO... 69 IV.3.1. Agentes Regulados...73 IV.3.1.1. Administradora... 75 v
IV.3.1.2. Cooperativa médica e odontológica... 75 IV.3.1.3. Autogestão...76 IV.3.1.4. Seguradoras especializadas em saúde...77 IV.3.1.5. Filantropia... 78 IV.3.1.6. Medicina e odontologia de grupo...78 IV.3.2. Ingresso, Operação e Saída do Setor... 79 IV.3.2.1. Cancelamento de registro e transferência de carteira... 85 IV.3.2.2. Regimes Especiais aplicados às operadoras de planos privados de saúde...86 IV.3.3. Relação com os Prestadores de Serviço...90 IV.3.4. Comunicação e Informação...94 IV.3.5. Ressarcimento ao SUS... 97 V - REGULAÇÃO ASSISTENCIAL...102 V.1. COBERTURA ASSISTENCIAL...104 V.1.1. Produtos regulados... 105 V.1.2. Carência...110 V.1.3. Procedimentos relativos a doenças e lesões preexistentes DLP... 111 V.1.3.1. Da contratação por consumidor que saiba ser portador de DLP... 113 V.1.3.2. Da Declaração de Saúde...114 V.1.3.3. Processo Administrativo para Comprovação de DLP Não Declarada... 115 V.1.4. Urgência e Emergência...117 V.1.5. Mecanismos de Regulação de acesso e participação financeira... 119 V.2. REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE... 121 VI - REGULAÇÃO DE PREÇO...134 VI.1. A REGULAÇÃO DE PREÇO ANTES DA EDIÇÃO DA LEI 9.656/1998... 134 VI.2. A REGULAÇÃO DE PREÇO APÓS A EDIÇÃO DA LEI 9.656/1998...136 VI.3. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS...141 VI.3.1. Produto individual ou familiar contratado em data anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado...142 VI.3.2. Produto individual ou familiar para os segmentos ambulatorial e hospitalar - com ou sem obstetrícia com ou sem odontologia, novos ou adaptados...143 VI.3.3. Produto para o segmento exclusivamente odontológico... 148 VI.3.4. Produto coletivo na modalidade de contratação por adesão ou empresarial... 150 vi
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