Indicações e ajustes iniciais da ventilação mecânica

Indicações e ajustes iniciais da ventilação mecânica Marcelo Alcantara Holanda Prof Terapia Intensiva/Pneumologia Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará UTI respiratória Hospital Carlos Alberto Studart Gomes Messejana

O que é insuficiência respiratória? Incapacidade do sistema respiratório de desempenhar suas duas principais funções: - Captação de oxigênio para o sangue arterial - Remoção de gás carbônico do sangue venoso

Etiologia da Insuficiência Respiratória Aguda Cérebro TCE Guillain- Sistema Barré Neuromuscular Miopatias Pneumonia Pulmão SDRA Asma Vias aéreas DPOC Medula TRM Pneumotórax Caixa torácica Trauma Tecidos CO e células Sistema Choque Cardiovascular

Tipos de insuficiência respiratória Disfunção Pulmonar Disfunção da bomba ventilatória PaO 2 PaCO 2 N/ Insuficiência respiratória hipoxêmica PaO 2 PaCO 2 Insuficiência respiratória hipercápnica

IRA hipoxêmica PaCO2 normal ou D(A-a)O2: alargada Má resposta - shunt PaO2/FIO2 < 300 Rx: Infiltrado pulmonar Classificação da IRespA Tipo I Tipo II IRA hipercápnica PaCO2 com ph D(A-a)O2: normal Boa resposta a O2 Rx: Normal ou volumes pulmonares ATS, 2008

Exemplos de doenças que comprometem a relação V/Q ou provocam shunt IRespA tipo I - Crise de asma - Exacerbação de DPOC - Pneumonias - Edema pulmonar cardiogênico - Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA S h u n t

Principais exemplos de hipoventilação IRespA tipo II Centro respiratório depressão por drogas Medula espinhal trauma raqui-medular Sistema nervoso periférico miastenia gravis Músculos respiratórios fadiga diafragmática Restrição da parede torácica cifoescoliose Obstrução de vias aéreas edema de glote

Tipos de insuficiência respiratória Fadiga diafragmática Modificado de Pinheiro B, SBPT, 2010

Mecanismos de hipoxemia de causa respiratória CO2 D(A-a) Resp O2 Hipoventilação # Normal Sim Difusão $ 1 # Sim Desequilíbrio V/Q $ 1 # Sim Shunt $ 1 # # Pobre

Ventilação mecânica na IRespA se: PaO2 < 55 mmhg (SaO2 < 90% PaCO2 > 50 mmhg com acidose (ph< 7,30) Sinais de grande trabalho respiratório ou fadiga Instabilidade cardiovascular Nível de consciência deprimido- proteção das vias aéreas Experiência clínica

Exame físico na insuficiência respiratória aguda Uso de musculatura acessória Retração supraclavicular e supraesternal Inspiração Expiração

Avaliação clínica da fisiologia respiratória Freqüência respiratória Respiração paradoxal Esforço respiratório aumentado - uso de mm. acessória - tiragem - fadiga diafragmática

Avaliação clínica da fisiologia respiratória Freqüência respiratória Respiração paradoxal Esforço respiratório aumentado - uso de mm. acessória - tiragem - fadiga diafragmática - sinal de Hoover

Gasometria arterial Padrão ouro para avaliação da oxigenação, ventilação e estado metabólico Atenção: - Anotar TODOS os parâmetros do ventilador mecânico e do paciente

Objetivos Clínicos da Ventilação Mecânica (1) Diminuir o desconforto respiratório Reverter a acidose respiratória aguda grave Não necessariamente normalizar a PaCO 2, Olhar o ph Corrigir a hipoxemia Reverter a fadiga muscular

Objetivos Clínicos da Ventilação Mecânica (2) Reverter ou prevenir atelectasias - perioperatório Possibilitar sedação e bloqueio neuromuscular - perioperatório Diminuir o consumo de O 2 dos mm. resp e aumentar a oferta de O 2 ao miocárdio e outros órgãos - choque Controlar a pressão intracraniana

Confirmação diagnóstica da IRespA Gasometria arterial PaO2 < 60 mmhg, ar ambiente (PaO2 / FIO2 <300 mmhg) PaCO2 > 50 mmhg, ph<7,30

30 anos, Pancreatite grave, intubada SDRA IRespA tipo I ph: 7,39 PaCO 2 : 42 mmhg PaO 2 : 70 mmhg HCO 3 -: 22 meq/l SaO 2 : 92 % FIO2: 100% PaO2/FIO2: 70

40 anos, Pneumonia grave, intubada IRespA tipo I ph: 7,47 PaCO 2 : 33 mmhg PaO 2 : 100 mmhg HCO 3 -: 20 meq/l SaO 2 : 97 % FIO2: 50% Pneumonia grave PaO2/FIO2: 200

52 anos, Esclerose Lateral Amiotrófica, dispnéia intensa IRespA tipo II ph: 7,31 PaCO 2 : 64 mmhg PaO 2 : 66 mmhg HCO 3 -: 26 meq/l SaO 2 : 90 % Ar ambiente Sinais: Taquipnéia e uso de musculatura acessória

60 anos, DPOC em exacerbação grave, f:28 irpm, MV diminuído com roncos e sibilos DPOC em crise IRA tipo I+II ph: 7,25 PaCO 2 : 66 mmhg PaO 2 : 90 mmhg HCO 3 -: 26 meq/l SaO 2 : 89 % FIO2: 30% PaO2/FIO2: 300

Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Ventilação Expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão Tempos insp. e expiratórios adequados Funcionamento de outros órgãos ou sistemas

Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Oxigenação Metas: PaO 2 > 65-75mmHg SaO2 > 92-93% Ajustes: FIO 2 : 100% e reduzir SpO 2 PEEP: 3 a 5cmH 2 O 7 a 10cmH 2 O EAP, obeso mórbido

Determinantes da PaO 2 durante a ventilação mecânica Principais Secundários PAO 2 = FIO 2 x (PB- PH 2 O) - PaCO 2 /0,8 VE = f xvc Difusão tempo insp. PAO 2 V/Q PEEP e VC PvO 2 PaO 2 Hemodinâmica, DC Extração de O 2 pelos tecidos

Curva de dissociação de Oxigênio da Hb e alvos para a PaO 2 and SaO 2 SaO 2 % 97 90 55 Ganho CaO2 CaO 2 ml/dl CaO 2 = Hb x 1,36 x SaO 2 + PaO 2 x 0,003 O 2 dissolvido no sangue 45 60 80 100 PaO 2 mmhg

Efeitos da PEEP na oxigenação, paciente obeso, traqueostomizado Ar ambiente ZEEP CPAP 10cmH2O PaO2: 52 84 PaCO2: 47 48

PaO 2 /FIO 2 na VM Índice simples, fácil de calcular Usado como: - Critério diagnóstico para SDRA/LPA - Avaliação da resposta a terapia Limitações: - Relação não linear com a re-ajustes da FIO 2 - Influenciada por fatores extra-pulmonares

Em qual das situações abaixo este paciente tem a MELHOR oxigenação? Situações 1 2 3 PaO 2 (mmhg) 75 150 80 FIO 2 (%) 50% 100% 40% FIO 2 : 50% = 0,5 100% = 1 40% = 0,4 PaO 2 /FIO 2 150 150 200

Em qual das situações abaixo este paciente teve a PIOR oxigenação? Situações 1 2 3 PaO 2 (mmhg) 75 150 80 FIO 2 (%) 50% 100% 40% PEEP 15 7 7 PaO 2 /FIO 2 150 150 200 A PEEP pode reduzir o shunt melhorando a PaO 2 /FIO 2

PaO 2 /FIO 2 na VM PaO 2 atual / FIO 2 atual = PaO 2 alvo / FIO 2 necessária FIO 2 necessária = (PaO 2 alvo x FIO 2 atual) / PaO 2 atual Não muito útil em pacientes com SDRA! Checar a SpO 2 continuamente e a gasometria arterial 20 a 30 minutos após mudanças na FIO 2

Oximetria durante a VM Avaliação não-invasiva da saturação da HbO 2 SpO 2 alvo: >92%, maior se cor negra: 93-95% Acurácia: +/- 1 to 2% - Cai se SpO2 < 80-85% Pode ser usada para titular a FIO 2 Não substitui a gasometria arterial Atenção para as ondas de pletismografia Jubran A, 2006

Oximetria durante a VM Jubran A, 2006

Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Ventilação Metas: PaCO 2 ajustada para um ph > 7,35-7,40 ou >7,20 Ajustes: VC inicial: 8 a 10ml/kg (peso ideal) Freq. resp. inicial: Fórmula do peso ideal*: Masc.: 50+0,91 (altura-152,4cm) Fem.: 45,5+0,91 (altura-152,4cm) 15 a 25 irpm SDRA, pneumonia - restrição 10 a 12 irpm asma, DPOC obstrução de v.a. Depois, conforme gasometria arterial

Determinantes da PaCO 2 durante a ventilação mecânica Principais Secundários VCO PaCO 2 2 VA VE = VC x f Tubo, circuitos - VDaw Hiperdistensão pelo VC ou PEEP VDalv PACO 2 VA = VE (1-VD/VTphys) PvCO 2 PaCO 2 Hemodinâmica, DC Produção de CO 2 (VCO 2 ) pelos tecidos

Efeitos agudos de variações do VE na PaCO 2 e no ph f = 12/min f = 24/min f = 6/min ph = 6,1 + log HCO3 0,03 xpaco2 H+, nm/l ph PaCO2, mmhg

Ajuste da PaCO 2 durante a VM PaCO 2 atual x VE atual = PaCO 2 alvo x VE necessário Se o VC for mantido constante: PaCO 2 atual x f atual = PaCO 2 alvo x f necessária f necessária = (PaCO 2 atual x f atual) / PaCO 2 alvo

Pressão negativa, fisiológica Inspiração Expiração Pressão positiva, VM 500 VC, ml 0 Fluxo, L/min 1 0 Pva, cmh2o 1 0 Pes, cmh2o -5-10 Contração diafragmática Retração elástica VM controlada Diafragma relaxado Válvula expiratória abre

Ventilator-induced lung injury - VILI Dreyfuss, D. & Saumon G Am J Respir Crit Care Med 1998 Normal 45cmH 2 O - 5min 45cmH 2 O - 20min.

A equação do movimento do gás no sistema respiratório Pva = P. resistiva+ P. elástica - Pmus Pva = (V x Rsr) + (VC/Csr + PEEP)- Pmus Pva: P via aérea V: Fluxo VC: Volume corrente Rsr: Resistência do sistema resp. Csr: Complacência do sistema resp.

A equação do movimento do gás no sistema respiratório Ventilação controlada, Pmus=zero Pva = P. resistiva+ P. elástica Pva = (V x Rsr) + (VC/Csr + PEEP) Pva: P via aérea V: Fluxo VC: Volume corrente Rsr: Resistência do sistema resp. Csr: Complacência do sistema resp.

Pressão h P pico (Pva) n P alveolar Pva Palv Ajuste de fluxo na VCV, Tinsp Fluxo Volume Tempo, (s)

Pressão Pva Palv h P pico h P alveolar Ajuste de VC na VCV, Tempo insp. Fluxo Volume Tempo, (s)

A pressão alveolar é sempre < Pressão de via aérea na inspiração E normalmente não medida... P via aérea Pva Palv PEEP Tempo (s)

Para mensuração da pressão alveolar, pausa inspiratória P via aérea Pva Palv PEEP Tempo (s)

Monitorização mecânica Pausa inspiratória, manter < 30cmH 2 O P via aérea 40 VC:500mL Pva Palv 30 PEEP Cst= 500/30-5 Cst= 20mL/cmH2O Tempo (s)

Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir: Expansibilidade e duração inspiratória Metas: P pausa menor possível (<30cmH2O) Tempo inspiratório: 0,7 a 1,1 segundo Tempos expiratório: 2 a 5 segundos Relação I:E 1:2 a 1:4 ou mais

Ventilação ciclada a volume (VCV) x Ventilação Pressão controlada (VPC) Volume corrente fixo, ajustável Volume corrente variável Fluxo constante, ajustável Ti = VC/fluxo, fixo Fluxo desacelerado, variável Pressão variável Pressão de via aérea ajustável Ti fixo, critério de ciclagem Semelhanças: Disparo pelo ventilador ou pelo paciente, em A/C Não controlam a pressão alveolar

Paciente feminina, 1,60m, peso 75kg Pneumonia grave, recém-intubada Ajustando o ventilador pulmonar: Modo A/C, VCV VC:8ml/kg, peso ideal=52,4kg, 400ml f:12, VE= 15 x 400= 5l/min Tinsp:0,8s, Ttot:60s/15=4s, Texp=4-0,8=3,2s, Rel I:E: 1:4 (1 / Te:Ti) FIO 2 : 100% - SpO 2 Medir P pausa (<30cmH 2 O) Inspeção do tórax, ausculta, oximetria, capnografia e gasometria arterial, curvas de mecânica;

O paciente complexo (ou complicado)? SDRA + choque Hipo ou hipertermia Nutrição parenteral DPOC associada ICC Pneumonia Tudo acima combinado Monitorizar Gasometria Oximetria SvO 2 Capnografia DC + todo o resto Integrar dados Por favor, chamem um bom médico!

Ajustando o ventilador mecânico Simulação Virtual de Ventilação Mecânica XLung