O figado na insuficiência cardíaca congestiva Prof. Henrique Sergio Moraes Coelho VI WIAH - 2012
Hepatopatia congestiva Conceito Manifestações hepáticas devido à congestão passiva como consequência de insuficiência cardíaca direita aguda ou crônica.
Hepatopatia congestiva Causas comuns de doença cardiaca ICC por doença valvular Infarto VD Cardiomiopatia (idiopática,isquêmica,metabólica,tóxica,infiltrativa) Pericardite constritiva Cor pulmonale Hipertensão portopulmonar
Manifestações clínicas Pode ser assintomática (formas leves) 70-80% Manifestações da doença cardíaca ou pulmonar Hepatomegalia congestiva dolorosa pulsátil Ascite (pode ter proteína >2.5g%) Icterícia colestática Esplenomegalia é incomum Varizes no esôfago é bastante raro
Alterações laboratoriais Bilirubinas raramente estáo muito elevadas. Na maior parte das vezes <3 mg%, é o achado mais frequente(70%). Correlaciona-se com o grau de elevação da pressão atrial Transaminases pouco elevadas (até 3x N) mas podem estar muito elevadas em casos agudos ou quando ocorre hepatite isquemica por baixo débito. Fosfatase Alcalina aumenta discretamente(exceção nas doenças infiltrativas do fígado ). A Gama GT pode aumentar mais que 3x os valores normais. Albumina, PT, Ammonia
Metodos diagnosticos na hepatopatia congestiva
Hepatopatia congestiva Pericardite constrictiva Figure 12. Passive hepatic congestion due tochronic constrictive pericarditis in a 75-year-old woman. (a) Axial unenhanced CT image shows thickened, calcified pericardium (arrow) and a pacemaker wire (arrowhead). (b, c) Axial contrastenhanced CT images obtained during the portal venous phase (c at a lower level than b) show heterogeneous parenchymal enhancement with dilatation and poor opacification of the hepatic veins and IVC because of impairment of the venous return.
Congestão hepática passiva, devido à insuficiência cardíaca congestiva em uma mulher com 57 anos. (a) fase inicial arterial mostra aumento retrógrado de veias hepáticas dilatadas. (b) fase venosa portal que mostra um demorado enchimento das veias hepáticas (seta) por causa da deficiência drenagem venosa devido à pressão venosa central elevada com realce heterogêneo do parênquima hepático.
Liver appearance and biopsy Nutmeg liver Red from sinusoidal congestion and bleeding in necrotic regions; surrounded by yellow parenchyma from normal/fatty tissue Sinusoidal engorgement and hemorrhagic necrosis in perivenular areas Cholestasis with bile thrombi Cardiac fibrosis a bridging fibrosis, can regress histologically and clinically
Doenças hepaticas que podem levar à ICC.Miocardite aguda secundária á hepatite viral Cor pulmonale associado à esquistossomose Hipertensão portopulmonar Miocardiopatia alcoólica Hemocromatose hereditária Glicogenose tipos II,III,IV Sarcoidose Telangiectasia hemorragica hereditária
Telangiectasia Hemorrágica Hereditária Três shunts principais ocorrem Artéria hepática veia porta hipertensão porta Artéria hepática veias hepáticas insuficiência cardíaca de alto débito Veia porta veia hepática encefalopatia
Telangiectasia Hemorrágica Hereditária Três shunts principais ocorrem: Artéria hepática veia porta hipertensão porta Artéria hepática veias hepáticas insuficiência cardíaca de alto débito Veia porta veia hepática encefalopatia Outras conseqüências das má formações vasculares Hiperplasia nodular regenerativa Hiperplasia nodular focal (100x mais freqüente) Isquemia dos ductos biliares colestase/colangite ( Ianora, 2004; Buscarini, 2006 )
Figure 7. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome). Schematic shows dilated hepatic veins and arteries with direct intraparenchymal communication through tortuous vascular channels.
Hemocromatose genética
Hipertensão Porta Pulmonar Conceito: É o desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar, em pacientes com hipertensão porta causada por obstrução vascular do fluxo sangüíneo, devido à proliferação anormal do endotélio e musculatura lisa dos vasos, bem como trombose in situ, ou vasoconstricção acentuada. (Rodriguez-Roisin, 2004; Blendis, 2003; Krowka, 2005)
Hipertensão Porta Pulmonar Avalição Clínica A maioria dos pacientes é assintomático até fases avançadas (PMAP > 40mmHg) Sintomas usuais: astenia, fadiga, dispnéia com exercício, dor precordial e síncope. Exame físico pode revelar sinais de hipertensão pulmonar e de IVD, tais como: P2 elevada, ictus de VD, distensão dos vasos do pescoço, hepatomegalia, ascite e edema MIS Sintomas e sinais podem confundir com aqueles encontrados na cirrose hepática, deste modo, pesquisa sistemática utilizando ecocardiograma com doppler deve ser realizado.
Hipertensão Porta Pulmonar Critérios Diagnósticos a) Hipertensão porta b) Alterações hemodinâmicas: Aumento da pressão média da artéria pulmonar (PMAP > 25 mmhg) Resistência vascular pulmonar aumentada (>240 dyne/sec/cm -5 ) Pressão de oclusão da artéria pulmonar normal (POAP) (< 15mmHg) RVP = (PMAP POAP) x 80 DC
Hipertensão Porta Pulmonar Avaliação do paciente com suspeita de HPOP Rx tórax alargamento da artéria pulmonar, cardiomegalia ECG desvio do eixo para a direita, BRD, inversão da onta T,? Ecocardiograma com Doppler medida da PSVD Se PSVD > 50 mmhg cateterismo Se PSVD > 30 mmhg repetir ECO após 6 meses Cateterismo cardíaco análise das pressões e cavidades (medida PSAP, POAP, RVP e DC)* Dosagem BNP (brain natriuretic peptide) aumenta em fase avançada * Se HP presente no cateterismo, fazer teste com vasodilatador.
Prognóstico A mortalidade é geralmente devido à doença cardíaca.a doença hepática raramente contribui A cirrose cardíaca - raramente desenvolvem sangramento de varizes ou HCC