PEP SEXUAL Recomendações para abordagem da exposição sexual ao HIV Um guia para profissionais de saúde

PEP SEXUAL Recomendações para abordagem da exposição sexual ao HIV Um guia para profissionais de saúde

O que é a PEP sexual? O emprego de antirretrovirais vem sendo discutido em todo mundo como estratégia de prevenção da transmissão do HIV. A profilaxia da exposição sexual, ou PEP sexual (Post-Exposure Prophylaxis), inclui-se nessa estratégia, sendo indicada para situações excepcionais em que ocorrer falha, rompimento ou não uso da camisinha durante a relação sexual. Sua adoção integra a política de prevenção da transmissão do HIV, centrada na redução de vulnerabilidades e risco, combate ao estigma e preconceito, adoção de práticas seguras e emprego da terapia antirretroviral. A PEP sexual para vítimas de violência sexual e para casais sorodiscordantes que tiveram exposição de risco já era adotada há alguns anos no Brasil. A atual diretriz ampliou essa recomendação para relacionamentos sexuais ocasionais. Outra vantagem da adoção dessa estratégia é a de organizar o ingresso, na rede de serviços, de pessoas expostas a situações de risco, promovendo acesso à testagem, ao diagnóstico e ao aconselhamento para redução de vulnerabilidades e promoção de práticas seguras.

Organização do atendimento na rede de saúde Todo profissional de saúde capacitado pode acolher uma pessoa que recentemente tenha se exposto ao risco de transmissão do HIV. O atendimento inicial consiste no acolhimento, aconselhamento, avaliação do risco de transmissão do HIV e oferta de teste diagnóstico. Pode ser realizado pelas equipes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), dos Serviços de Atenção Especializada em HIV/Aids (SAE) ou dos serviços de referência para atendimento em PEP sexual que forem definidos localmente. A prescrição da profilaxia, quando indicada, e o acompanhamento dos casos devem ser realizados pelo médico. Recomenda-se que exista disponibilidade na agenda dos serviços para atendimento dessas situações, a exemplo do que ocorre com intercorrências clínicas ou acidentes envolvendo casais sorodiscordantes em que a pessoa soropositiva estiver em seguimento clínico. Em razão do limite de até 72 horas após a exposição para o início da PEP, recomenda-se que nos horários de não funcionamento dos SAE e CTA o atendimento seja realizado nos serviços que já efetuam o atendimento a casos de acidentes ocupacionais e de violência sexual, ou em serviços de urgência especificados localmente, devendo ser o SAE a referência para o seguimento da pessoa exposta e encerramento do caso.

Quando a PEP sexual é indicada? É indicada após exposição sexual consentida em que ocorrer falha, rompimento ou não uso do preservativo, de acordo com os critérios estabelecidos pela avaliação de risco. Não substitui o uso do preservativo, estratégia de prevenção que deve ser sempre reforçada pelos profissionais, pois protege contra o HIV e as demais DST. Em que situações a PEP sexual não é indicada? A PEP sexual não está indicada nas seguintes situações: Quando a pessoa já tiver diagnóstico positivo para HIV Quando o tempo após a exposição tiver ultrapassado as 72 horas Quando o contato sexual acontecer sem penetração (como no caso da masturbação mútua e do sexo oral sem ejaculação na cavidade oral) Nos casos de exposições sucessivas a relações sexuais desprotegidas, pois seus efeitos colaterais pelo uso repetitivo são desconhecidos em pessoas HIV negativas. Esses casos precisam de reforço no aconselhamento com foco na avaliação dos riscos (objetivos e subjetivos). Além disso, as pessoas que se expõem ao risco com frequência podem ter sido infectadas pelo HIV em alguma dessas exposições e necessitam de uma avaliação médica clínica e laboratorial cuidadosa.

Avaliação do risco para a PEP sexual Pode ser realizada por qualquer profissional de saúde, que deverá considerar aspectos como os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV, o tipo de exposição sexual (Quadro 1) e a prevalência do HIV. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV são: Carga viral sanguínea detectável Ruptura de barreira na mucosa da pessoa exposta Presença de sangramento, como no caso de menstruação Presença de DST O tipo de exposição sexual estabelece diferentes categorias de risco. De maneira geral, o maior risco de transmissão em relações sexuais com pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) está associado a relações anais receptivas. Em relação ao sexo oral receptivo, não existe comprovação definitiva de seu risco, havendo, entretanto, plausibilidade biológica de transmissão (Quadro 1). O sexo oral insertivo, por sua vez, não é considerado exposição de risco que defina a necessidade de instituir PEP.

Quadro 1. Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após contato com pessoa soropositiva para o HIV Tipo de exposição Risco de transmissão/ exposiçãoo % Penetração anal receptiva a 0,1 3,0 Penetração vaginal receptiva b 0,1 0,2 Penetração vaginal insertiva c 0,03 0,09 Penetração anal insertiva d 0,06 Sexo oral receptivo 0 0,04 a- Penetração anal receptiva pessoa exposta penetrada por parceiro soropositivo em relação sexual anal b- Penetração vaginal receptiva mulher exposta penetrada por parceiro soropositivo em relação sexual vaginal c- Penetração vaginal insertiva homem exposto penetrando mulher soropositiva em relação sexual vaginal d- Penetração anal insertiva homem exposto penetrando pessoa soropositiva em relação sexual anal No Brasil, a epidemia de aids é classificada como epidemia concentrada. A prevalência do HIV na população geral de 15 a 49 anos é de 0,6%. Entre pessoas que fazem uso de drogas ilícitas (considerando uso injetável de drogas), gays e outros homens que fazem sexo com outros homens (HSH) e profissionais do sexo a prevalência é superior a 5%, critério que deve ser considerado para a tomada de decisão quanto à indicação da quimioprofilaxia.

Recomendação de quimioprofilaxia Tabela 1. Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria* Maior risco Menor risco Status sorológico do parceiro Tipo de exposição Anal receptiva Anal ou vaginal insertiva Vaginal receptiva Oral receptiva com ejaculação Parceiro sabidamente HIV positivo Recomendar Recomendar Recomendar Considerar Parceiro de sorologia desconhecida, mas de população de alta prevalência Recomendar Considerar Considerar Considerar Parceiro de sorologia desconhecida e de população de baixa prevalência Considerar não recomendar não recomendar não recomendar *Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD & AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006. Menor risco

A indicação da PEP sexual necessita ser individualizada, devendo-se considerar a relação entre o risco e o benefício para o usuário, além da importância da adesão para a eficácia da profilaxia. A prescrição da quimioprofilaxia deve ser feita pelo médico, de acordo com a avaliação de risco. Quando o status sorológico do indivíduo-fonte da infecção for desconhecido, recomenda-se, sempre que possível, a utilização de testes rápidos de HIV para definição do diagnóstico. Quando o teste rápido não estiver disponível, deve-se realizar a sorologia convencional e, nesse caso, o parceiro-fonte da exposição será considerado como de sorologia desconhecida. Se indicada a PEP sexual para a pessoa exposta, seu início deve ocorrer nas primeiras duas horas a contar da exposição, até um limite de 72 horas após a ocorrência. Quando o usuário chegar ao serviço após as 72 horas, deve-se realizar o acolhimento, o aconselhamento para testagem de HIV, sífilis e hepatites B e C e o seguimento do caso.

Quadro 2. Esquemas de quimioprofilaxia Esquema 1ª escolha Esquema alternativo Zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) 1 comp. 12/12 h VO Tenofovir (TDF) 1comp./dia VO durante 28 dias Zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) 1 comp. 12/12 hs VO Lapinavir/ritonavir (LPV/r) 2 comp. 12/12 hs VO durante 28 dias Obs. 1: A indicação de 3 Inibidores Nucleosídios da Transcriptase Reversa para a profilaxia minimiza a intolerância gastrintestinal, considera plausibilidade biológica e inclui o AZT por ser o medicamento mais estudado. Obs. 2: Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em uso de esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida, o esquema de profilaxia indicado para a pessoa exposta deve ser o mesmo utilizado pela pessoa infectada, exceto quando esta fizer uso de nevirapina ou efavirenz. Obs. 3: Os esquemas de profilaxias sugeridos estão sujeitos a atualização a partir das evidências publicadas. Mantenha-se sempre atualizado por meio do site: www. aids.gov.br

Seguimento Tabela 2. Recomendação de exames laboratoriais pós-exposição sexual no atendimento Teste Recomendação durante a profilaxia Basal Suspeita de Síndrome Retroviral Aguda ( ) ou toxicidade ( ) 4-6 semanas Recomendação seguimento 12 semanas 24 semanas Anti-HIV por método ELISA X X ( ) X X ou teste rápido CV X ( ) Anti-HBs X X HbsAg X X Anticorpo HCV X X X VDRL X X Creatinina X X ( ) Hemograma X X ( ) Transaminases X X ( ) Exame comum de urina X *Adaptado de: LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.