Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Geriatria - CIAPE 2008 Nutrição para Idosos Profa. Adriana Keller Coelho adrianakeller@terra.com.br Sinais de Risco para Desnutrição: Determine. Disease Eating poorly Tooth loss Economic hardship Reduced social contact Multiple medicines Involuntary weight loss or gain Needs assistance in self care Elders above the age of 80 Risco de morrer no Brasil por Desnutrição durante a velhice: 71% maior do que nos Estados Unidos da América do Norte 32,13% do que na Costa Rica Óbitos por desnutrição em idosos entre 1980 e 1997: 36.955. 23.968 ( 64,9% do total ) foram registrados na região sudeste. OTERO e cols. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2). Desnutrição em Idosos no Brasil IBRANUTRI (CORREIA et al., 1998; WAITZBERG et al., 2001), estudo multicêntrico, realizado em 25 hospitais distribuídos em 12 estados brasileiros e no Distrito Federal. Dos 4.000 pacientes hospitalizados envolvidos, 1.440 (36%) tinham 60 anos ou mais de idade. Mediante a
2 ANSG, 52,8% dos pacientes idosos foram associados à maior prevalência de desnutrição, comparados com aqueles eutróficos (44,7%) Cordeiro & Moreira (2003), que avaliaram o estado nutricional de 23 mulheres idosas hospitalizadas na cidade de Curitiba Paraná com o objetivo de analisar a eficácia e a praticidade do método de ANSG. Encontraram 65% de desnutrição no grupo estudado ao considerarem o IMC e 70% utilizando o método de ANSG. Coelho et al. (2006), estudo transversal com 197 idosos em uma Unidade de Geriatria em Belo Horizonte. A prevalência de desnutrição foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. A presença de hipoalbuminemia, linfopenia e hipocolesterolemia indicou a presença de desnutrição em 75,5%, 71,1% e 46,1% dos casos respectivamente. Possíveis causas das deficiências: Fatores econômicos Aspectos psicossociais Saúde bucal Uso de fármacos Doenças crônicas Desnutrição em Idosos no Mundo Olmos et al. (2002), em estudo transversal, na Espanha, com 95 idosos admitidos em um hospital geral, com o objetivo de conhecer a prevalência, tipo e grau de desnutrição nesta população, utilizaram parâmetros antropométricos, bioquímicos e imunológicos e detectaram alta prevalência de DPC (78,9%) em diferentes graus Mias et al. (2003) avaliaram 57 paciente idosos na Espanha e encontraram que 89% dos pacientes estudados estavam desnutridos em diferentes graus
3 Asensio et al. (2004), em estudo prospectivo conduzido com idosos admitidos em hospital universitário, em Madri, em 105 pacientes com 70 anos ou mais de idade, encontraram uma prevalência de desnutrição de 57,1% Martinez et al. (2004), na pesquisa transversal sobre prevalência e fatores associados à desnutrição em 105 idosos hospitalizados em Madri, usaram parâmetros antropométricos e bioquímicos e encontraram 51,7% de prevalência de desnutrição Ramos & Valverde (2005), em estudo transversal com 200 pacientes idosos hospitalizados na Espanha, encontraram 50% de prevalência de desnutrição, utilizando como critério de diagnóstico do estado nutricional o MNA Metodológicas: 1) Ausência de padronização: Métodos de avaliação nutricional Pontos de corte e referências Estratos etários para idosos 2) Estudos nacionais e populacionais são escassos Avaliação Clínica e Nutricional de Idosos Obstáculos e Objetivos Comportamento do Paciente Auto Percepção da Saúde Superestimam a saúde Subestimam as doenças Processo de envelhecimento? Comportamento da Doenças Múltiplas patologias Múltiplas queixas (QP?)
O Ambiente e a Interação Profissional Paciente 4 Relação de Confiança Durante o Exame : - Ambiente sem ruídos - Palavras claras - Distância e Posição Adequada: mímica facial; movimento dos lábios. - Volume da voz. - Iluminação adequada - Permanecer ao lado do paciente Estratégias para melhoria da relação Profissional-paciente: 1. Criar um ambiente favorável desde o início. 2. Tratar o paciente com respeito e consideração. 3. Cuidados com o paciente portador de déficit auditivo. 5. Cuidados com o paciente portador de déficit visual. 6. Dose o tempo para o exame de acordo com a gravidade do problema e a tolerância do paciente. 7. Utilizar a equipe multidisciplinar, se esta estiver disponível. 8. Oferecer suporte ao cuidador. Desafios da Geriatria Prevenir, tratar e cuidar daqueles que constituem os problemas típicos das pessoas de idade avançada, os chamados cinco is : Imobilidade Instabilidade Postural Incontinência Insuficiência Cerebral Iatrogenia
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento Relacionadas à Alimentação Sensoriais 5 Redução na Sensação de Gosto, Cheiro, Visão, Audição e Tato Hipogeusia / Disgeusia : Neuropatias, IVAS, Drogas, Traumas, Menopausa, Saúde Oral Precária Diagnóstico: Avaliação das Queixas / Exame Oral / Função Olfatória Tratamento: Zinco: 15 mg - 1 a 2 vezes/dia / MSG / Flavors Negligência com o Alimento e Hábito Alimentar Perda do Apetite Perda de Peso Gastrointestinais 1. Diminuição da Secreção Salivar Etiologia Sinais e Sintomas: Dificuldade de Mastigação e Deglutição Tratamento: Substituição ou Redução do nível da Droga/ Drogas Alternativas Deficiências Secretoras Basais: Pilocarpina 5 mg Oral 3 vezes/dia Doenças Auto-Imune: Prednisona 30 mg 4 vezes/dia Salivas Artificiais / Balas Duras sem Açúcar Dietas com diferentes Texturas e Condimentos Lavagens Bucais Freqüentes 2. Mastigação Dolorosa e Desagradável Consumo de Alimentos mais Macios Menor Quantidade Diária de Vit. A, C, Ác. Fólico e Fibras Def. de Ác. Fólico, Ac. Ascórbico e Zinco: Doença Periodontal - Avaliação Preventiva 3. Secreção Gástrica Diminuída Ác. Clorídrico, Pepsina e Fator Intrínseco: Hipocloridria: Diminui a Absorção de Cálcio e Ferro;
Crescimento bacteriano Excessivo: Menor ação dos sais biliares Má absorção de gorduras Def. de Vit. B12: Anemia Perniciosa, Glossite, Transtornos Mentais, Diarréia, Anorexia, Ataxia, etc. 6 4. Motilidade Intestinal Reduzida Constipação Intestinal: Sensação de plenitude, dor abdominal difusa, anorexia, pirose, flatulência, mau hálito, cefaléia, náuseas e vômitos. Problema Real? Avaliação: Completa: Início, presença de sangue nas fezes, antecedentes cirúrgicos, perda de peso, mudanças recentes no hábito alimentar Atenção Especial: Fenolftaleína ( Sene -folha ) 5. Mecanismo de Homeostase Transtorno do mecanismo da resposta da sede pacientes idosos não solicitam líquidos Componentes Essenciais da Avaliação Nutricional de Idosos Antropométricos Peso Corporal: Atual Usual Estimado % Perda de Peso % Segmento Corporal Amputado Altura e Altura do Joelho Índice de Massa Corporal Circunferências: Braço e Panturrilha Pregas Cutâneas: Tríceps e Subescapular Circunferência Muscular do Braço
7 Pacientes parcialmente dependentes e dependentes Altura Sexo Estatura (m) Homens = 64, 19 + (0,04 x idade) ( 2,02 x altura do joelho) Mulheres = 84, 88 + (0,24 x idade) ( 1,83 x altura do joelho) Fonte: CHUMLEA (1985). Peso Sexo Peso (kg) Homens = (0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCS) 81,69 Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,998x CB) + (0,4x PCS) 62,35 Fonte: CHUMLEA (1989). IMC Classificação Índice de massa corporal (kg/m2) OMS (WHO, 1995) NUTRITION... (1992) Baixo peso < 18,5 < 22 Eutrofia 18,5 24,99 22 27 Sobrepeso > 24,99 > 27 Circunferência da Panturrilha > 31 cm : eutrofia < 31 cm : marcador de desnutrição COELHO et al, 2006, CHUMLEA et al., 1995; WHO, 1985 Circunferência da Panturrilha, Sarcopenia, e Capacidade Funcional Sarcopenia: condição na qual a força muscular é insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente perda involuntária de massa decréscimo da força e resistência muscular associa-se com a perda de independência
CP < 31cm 8 CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998; GURALNIK et al., 2000; RIKKERT & RIGAUD, 2003; ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA & SUN, 2004 Associa-se com a incapacidade funcional e risco de quedas ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998 Utilização da Circunferência da Panturrilha na Identificação de Idosos em Risco Nutricional Estudo transversal com 197 idosos admitidos em uma Unidade de Geriatria: Prevalência de desnutrição foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. Independente da classificação adotada para definir desnutrição: análise de regressão logística CP 31 cm foi identificada como um marcador de desnutrição (p<0,0001). Parâmetro antropométrico de fácil mensuração, não invasivo, rápido e econômico e poderá ser utilizado como um marcador para identificar idosos hospitalizados em risco nutricional que precisarão ser monitorados. COELHO et al, 2006 Bioquímicos Hematócrito Hemoglobina Contagem Total de Linfócitos Glicemia Triglicérides Eletroforese de Proteínas Colesterol Total e Frações Provas Funcionais Renais Parâmetros de interpretação da albumina e contagem total de linfócitos Classificação Albumina (g/dl) Contagem total linfócitos (mm³) (Shronts, 1997) (Kuczmarski & Kuczmarski, 1994)
Valor normal 3,5 5,0 > 1800 Desnutrição leve 2,8 3,5 1200 1800 Desnutrição moderada 2,1 2,7 800 1199 Desnutrição grave < 2,1 < 800 9 Parâmetros de interpretação de colesterol total <160 mg/dl : limítrofe <130 mg/dl : marcador de desnutrição (NUTRITION..., 2002) Combinação de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia como preditores precoces da Mortalidade de idosos Sinais de uma nutrição deficiente Reação de fase aguda mediada por citocinas na inflamação aguda ou crônica. Mortalidade dentro de 1 ano Indicadores de fragilidade Determinantes biológicas Investigação adicional Conseqüências Clínicas dos Distúrbios Nutricionais Sobrepeso e Obesidade Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Osteoartrite Coronariopatias Prejuízo para a capacidade funcional Baixo Peso e Desnutrição Maior Risco de Infecções Baixa Capacidade de Cicatrização Menor Resposta às Terapêuticas Cirúrgica e Medicamentosas Maior Tempo e Custo de Hospitalização Prejuízo para a capacidade funcional
10 Componentes Relacionados com a Aptidão Física: Capacidade cardiovascular Condição muscular Capacidade de flexibilidade Composição corporal Sobrepeso e Obesidade Mobilidade Equilíbrio Sobrecargas Baixo Peso Força Quedas Impotência Funcional Clínicos Presença de doenças Sinais e Sintomas Estado Funcional Estado Cognitivo Uso de Medicamentos Saúde Oral Uso de medicamentos Polifarmácia Maior risco de interações entre drogas e nutrientes: - Aumento na proporção de tecido adiposo; - Redução da massa corporal magra; - Diminuição da massa celular hepática; - Diminuição do fluxo sanguíneo; e - Comprometimento da função renal. Medicamentos associados com anorexia e desnutrição :
- Fluoxetina - Digoxina - Teofilina - Antagonistas de H2 11 Medicamentos que estimulam o apetite e levam ao ganho de peso: - Antipsicóticos (risperidona, olanzapina) - Drogas antidepressivas (amitriptilina) - Anticonvulsivante (ácido valpróico) Mecanismos do Compromentimento Nutricional: - Drogas que causam sonolência, náusea, tontura, ataxia, confusão, cefaléia, fraqueza, tremor ou neuropatia periférica interferem na capacidade ou no desejo de se alimentar. - Drogas podem afetar o sentido gustativo e olfatório - Drogas anticolinérgicas xerostomia Atenção às Alterações Secundárias à Desnutrição perda de massa muscular e diminuição das reservas protéicas viscerais podem afetar a distribuição das drogas que se ligam à proteína(varfarina, fenitoína) idosos com níveis baixos de albumina (< 3.0 g/dl): Maiores riscos de efeitos adversos. Maior proporção de tecido adiposo em pacientes idosos Acúmulo de drogas lipossolúveis(benzodiazepínicos) : Liberação prolongada e maior toxicidade Dietéticos Frente a qualidade dos alimentos: quem compra / o que compra; quem prepara / o que prepara. Frente a ingestão oral: -alimentos consumidos: - quantidade, consistência; freqüência,
12 - qualidade; horários ; preferências. - capacidade física para se alimentar sozinho. - tempo gasto para realizar as refeições. - redução ou distorção do sentido gustativo e olfatório. - dificuldade de ingestão (disfagia, recusa parcial ou total, problemas gastrointestinais). Informações obtidas comparadas: Informações anteriormente obtidas de ingestão do próprio indivíduo; Recomendações Dietéticas para o consumo de nutrientes; Pirâmide dos Alimentos. Frente as necessidades nutricionais: a via oral usual exclusiva é suficiente para atingir esse critério? torna-se necessário adaptação da dieta oral e/ou uso de suplementos? Protocolos de Avaliação Nutricional do Idoso Lista de Auto-Avaliação Concebida para ser utilizada como a primeira ferramenta de intervenção para o monitoramento nutricional; Visa identificar idosos com problemas nutricionais ou estado nutricional deficiente; Próprio indivíduo ou o cuidador pode identificar os problemas nutricionais e determinar o risco nutricional; Pontuação 6 indica avaliação nutricional de Nível I. Avaliação Nutricional de Nível I Contém questões sobre peso, altura, hábitos alimentares e estado funcional; Deve ser administrado por profissionais da área de saúde; Se for determinado que o paciente está com risco nutricional deve se fazer a avaliação de nível II, associada com um exame clínico. Avaliação de Nível II
13 Objetivo: identificar indivíduos com alto risco nutricional, por meio de história médica e dietética, dados antropométricos e laboratoriais. Também se faz uma investigação minuciosa de hábitos alimentares, condições de vida, saúde mental e capacidade funcional; Inclui : indicadores antropométricos, exames bioquímicos, avaliação cognitiva (Mini Exame do Estado Mental), avaliação do estado cognitivo (Escala de Depressão Geriátrica, Índice de Depressão de Beck), uso crônico de medicamentos e sinais clínicos de deficiências nutricionais (alterações na pele, fraturas ou dor óssea, alterações no tecido oral). Índice de Risco Nutricional (IRN) Pode ser usado como uma alternativa ou em conjunto com a Lista de Auto- Avaliação do NSI; Inclui: dezesseis questões sobre de ingestão de alimentos, restrições dietéticas, quadros mórbidos que afetam a ingestão de alimentos, doenças associadas com a ingestão dos mesmos e mudanças significativas no hábito alimentar e deve ser aplicado por profissionais da área de saúde; Pontuação 7 Risco nutricional, má saúde geral e necessitam de maior uso de serviços de saúde Avaliação Nutricional de Nível I Mini Avaliação Nutricional Perguntas simples : medidas antropométricas, informações dietéticas, avaliação global e auto-percepção da saúde e nutrição, para serem respondidas em menos de 10 minutos ; A pontuação obtida permite identificar idosos com bom estado nutricional, em risco nutricional e desnutridos. Planejamento da Dieta. Componentes Dietéticos: Energia - Harris- Benedict Proteínas - 10 a 20% do VCT ou 0.8g/Kg Peso Lipídeos - Até 30% do VCT. Sendo: 10% saturada; 10% monoinsaturada; e 10% poliinsaturada; Colesterol dietético < 300mg/Dia Carboidratos : 50 a 60% do total de energia.
Sendo: Açúcar simples: 10% do VCT Açúcar complexo: aporte integral. Fibras: 20-30g/Dia 14 Considerações Especiais Fibras Solúveis - VO: 25% do total diário NE: 6-14g/l Fibras Insolúveis - porção remanescente Oligossacarídeos - FOS - 3g/dia Efeitos adversos do uso excessivo de fibras LÍQUIDOS Líquidos - Estado de hidratação normal ( assumindo função renal e cardíacas normais ): 35 ml/kg 18-55 anos 30 ml/kg 55-65 anos 25 ml/kg > 65 anos 1 ml/cal ingerida ( referente à fórmula enteral ) VITAMINAS e MINERAIS - Padrão Individual X RDA/ IDR Intervenção Nutricional Via Oral Exclusiva Via Oral Suplementada Via Oral Espessada Via Oral + Via Enteral Via Enteral Exclusiva Avaliação do Cuidado Nutricional Monitorização da ingestão alimentar e de fluidos; Avaliação da ingesta atual frente ás metas estabelecidas; Avaliação da adesão ao plano dietético proposto; Monitorização Bioquímica; Monitorização Antropométrica; Monitorização Clínica.