Hemorragia digestiva alta varicosa

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Hemorragia digestiva alta varicosa Gastroesophageal variceal hemorrhage Evandro de Oliveira Sá Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Municipal de Ipanema Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Sobed INTRODUÇÃO A maioria dos pacientes com hipertensão portal e sangramento digestivo alto (60% a 90%) tem como principal etiologia as varizes esofagianas, cujo episódio hemorrágico pode causar choque hipovolêmico e morte se não for tratado adequadamente. A endoscopia digestiva alta é essencial na avaliação da hipertensão portal e da hepatopatia, uma vez que a riqueza dos detalhes descritos nesse exame possibilita, além do diagnóstico das formações varicosas e sua localização, o tratamento do sangramento, que é a principal complicação. A presença de varizes neste grupo de pacientes incide em 24% a 81%, estando o seu crescimento e o risco de sangramento diretamente relacionados à piora da função hepática. Diversos estudos realizados em populações diferentes mostram que a proporção de pacientes com sangramento digestivo alto por varizes é variável. O estudo da Sociedade de Endoscopia Gastrointestinal Americana (ASGE) mostra uma taxa de incidência de sangramento entre 5% e 12%. Em nosso meio, esta atinge cerca de 24%, taxa mais alta provavelmente pela predominância de pacientes com esquistossomose. O sangramento decorrente das varizes esofagianas pára espontaneamente em cerca de 50% dos pacientes e a taxa de mortalidade neste primeiro episódio é de 30% a 50% dos casos. Nos pacientes esquistossomóticos a mortalidade é menor devido à melhor reserva hepática. Ressaltam-se, portanto, os pacientes grau C de Child-Pugh portadores de varizes de grosso calibre e com sinais vermelhos que apresentam um risco elevado de sangramento. O risco de ressangramento precoce (dentro das primeiras seis semanas) corresponde em geral a 40% dos casos, sendo ainda maior quando presente um ou mais dos seguintes fatores: dentro dos primeiros cinco dias pós-sangramento, idade acima de 60 anos, insuficiência renal, ascite, episódio hemorrágico inicial severo (hemoglobina < 8mg/dL), presença de sinais vermelhos sobre as varizes, hipoalbuminemia e gradiente de pressão venosa hepática acima de 15 mmhg. No intervalo de um ano, os que já sangraram irão ressangrar em mais de 70% dos casos se nenhum tratamento for instituído, apresentando este grupo de pacientes uma taxa de mortalidade de 30% a 50% a cada novo episódio de sangramento. 1,2 O óbito que ocorre nas primeiras seis semanas pós-sangramento é considerado óbito relacionado ao sangramento das varizes. Embora não sendo 100% eficazes, existem diversos métodos de tratamento para esta complicação: clínico, endoscópico, cirúrgico etc. O objetivo deste artigo é descrever de forma sucinta as varizes esofagogástricas segundo a visão endoscópica e avaliar as suas opções de tratamento: escleroterapia, ligadura elástica e injeção de adesivos tissulares. AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DAS VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS A endoscopia permite avaliar com maior riqueza de detalhes a forma, o tamanho, a localização, os sinais de sangramento ativo e/ou recente e as lesões associadas, como também possibilita a abordagem terapêutica no caso de sangramento. Em geral, as varizes esofagianas são descritas como um ou mais cordões elevados de aspecto venoso, projetados na luz do órgão, situados preferencialmente no 1/3 distal do mesmo. A identificação de critérios endoscópicos indicativos de sangramento iminente permite selecionar aqueles pacientes que deverão ser submetidos ao tratamento endoscópico. 3,4 Embora a patogênese da ruptura das varizes não seja totalmente esclarecida, vários fatores de risco têm sido identificados. Entre eles, destacam-se as varizes de grosso calibre, pressões portal e intravaricosa elevadas, tensão aumentada nas paredes das varizes, sinais vermelhos em sua superfície e disfunção hepática, como a presença de ascite e pacientes grau C na classificação de Child-Pugh. Também cirróticos com uso continuado de álcool apresentam maior risco de sangramento das varizes. JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005 151

EVANDRO DE OLIVEIRA SÁ Classificação Existem na literatura várias classificações para as varizes esofagogástricas. De uma maneira geral, elas consideram os aspectos morfológicos e anatômicos das mesmas conjugando-os ou não com os sinais vermelhos (vênulas dilatadas na superfície das varizes) e outros achados adicionais, o que, de alguma forma, confere um caráter evolutivo às mesmas. A classificação proposta para as varizes esofagianas pela Sociedade Japonesa de Pesquisa da Hipertensão Portal em 1980 combina os seguintes fatores: cor, tipo de sinal vermelho, forma e tamanho da variz, localização e outros achados adicionais (Quadro 1). 4 Porém, na prática clínica, a classificação de Palmer & Bricker é mais utilizada representando uma versão mais simples daquela (Quadro 2). Com o mesmo rigor, as varizes gástricas devem ser descritas de acordo com a forma (tortuosas, nodulares, gigantes), localização (parede anterior ou posterior, pequena ou grande curvatura, região fúndica) e cor apresentada (avermelhada, branca ou azulada). Durante o exame, a aparência das varizes de fundo gástrico pode ser confundida com as pregas mucosas alargadas, surgindo dúvida quanto ao seu diagnóstico. Em cerca de 10% a 15% dos casos, estas aparecem concomitantemente com as varizes esofagianas. As classificações mais conhecidas propostas para as varizes gástricas (VG) utilizam critérios anatômicos. A de Hosking, de 1988, divide as VG em três tipos diferentes (Quadro 3) e a de Sarin, de 1992, considera separadamente as varizes gastroesofagianas das gástricas isoladas (Quadro 4). 5,6 GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA Quadro 1 Regras gerais da Sociedade Japonesa de Pesquisa da Hipertensão Portal para os achados endoscópicos nas varizes esofagianas Cor básica Sinais de cor vermelha Forma e tamanho Localização Achado adicional Grau I Grau II Grau III Grau IV Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 CB Branca CA Azulada Vergão vermelho (red wale markings) Pontos vermelho cereja (sherry red spots) Pontos hematocísticos (hematocystic spots) Eritema difuso (diffuse redness) F1 Pequenas e retilíneas F2 Grandes, tortuosas, ocupando menos de 1/3 da luz F3 Maiores, tortuosas, ocupando mais de 1/3 da luz Li 1/3 inferior ou porção distal do esôfago Lm 1/3 médio ou bifurcação traqueal Ls 1/3 superior ou acima da bifurcação traqueal E+: Esofagite erosiva ou ulcerada Quadro 2 Classificação simplificada para as varizes esofagianas segundo Palmer & Bricker Menos de 3 mm de diâmetro Entre 3 e 6 mm de diâmetro Mais de 6 mm de diâmetro, tortuosa Mais de 6 mm de diâmetro, tortuosa e com telangiectasias ou manchas hematocísticas na superfície Quadro 3 Classificação de Hosking, 1988 Extensão de varizes esofagianas através da JEG Em fundo gástrico, convergindo para a cárdia Varizes gástricas isoladas sem varizes esofagianas A gastropatia portal hipertensiva, referida por vários anos como gastrite alcoólica, erosões gástricas agudas ou gastrite sangrante, é outro achado endoscópico importante encontrado na maioria dos pacientes com hipertensão portal e varizes esofagogástricas, sendo responsável por cerca de 20% dos episódios de sangramento. Ela surge, freqüentemente, após a escleroterapia, estando acompanhada em geral pela presença de varizes esofagianas de grosso calibre. Somente nos últimos 15 anos as alterações histológicas e funcionais que ocorrem na mucosa gástrica foram mais bem compreendidas. 5,6 Esta relação de causa e efeito entre o aumento da pressão portal e o aparecimento da gastropatia foi demonstrada pelo efeito benéfico da diminuição da mesma após uso de drogas como o propranolol ou da realização de cirurgia descompressiva. Histologicamente ocorrem alterações na microcirculação com dilatação dos pré-capilares mucosos e das microvênulas. Em conseqüência, aparece um número aumentado de shunts arteriovenosos e edema local na submucosa gástrica. Além disso, os níveis de prostaglandinas E2 e de pepsinogênio II estão dimi- 152 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Quadro 4 Classificação de Sarin, 1992 Varizes Gastroesofagianas (GOV) GOV 1: extensão vv. esofagianas 2 a 5 cm abaixo da JEG GOV 2: extensão vv. esofagianas para fundo gástrico (longo e tortuoso) Terapêutica endoscópica O sangramento decorrente da ruptura das varizes esofagogástricas nos pacientes com hipertensão portal apresenta uma elevada taxa de mortalidade, constituindo uma das complicações mais freqüentes e graves desta doença. O seu tratamento envolve, portanto, um conjunto de ações que visam a interrupção do evento hemorrágico, a reposição das perdas líquidas e a estabilidade hemodinâmica. Desta forma, medidas clínicas e invasivas são, em geral, necessárias na abordagem destes pacientes. Medidas gerais Varizes Gástricas Isoladas (IGV) IGV 1: varizes gástricas justacárdicas IGV 2: varizes ectópicas em estômago ou duodeno nuídos, acentuando a vulnerabilidade da mucosa gástrica. 8 O diagnóstico da gastropatia portal só é feito através da endoscopia, portanto este é o método de escolha para o seu diagnóstico. As alterações macroscópicas visualizadas estão situadas mais comumente no fundo e corpo gástrico e são descritas em três formas diferentes: Pontilhado petequial fino; Hiperemia superficial, principalmente nas pregas gástricas; Padrão em mosaico, o mais comum, no qual são observadas múltiplas áreas eritematosas circundadas por um fino padrão reticular esbranquiçado. Estes achados na mucosa gástrica são classificados como de média intensidade. Por outro lado, a presença de pontos vermelho-cereja (cherry red spots) na mucosa finamente granular ou de áreas confluentes de sangramento difuso caracteriza a forma severa. A avaliação da intensidade de sangramento e o estado hemodinâmico vão determinar as primeiras condutas na abordagem destes pacientes. O tratamento inicial é composto por medidas gerais de suporte, incluindo proteção das vias respiratórias concomitante ao acesso venoso de grosso calibre com infusão de líquidos e hemoderivados (Quadro 5). Medidas de ressuscitação para estabilização volêmica, reposição sangüínea e a correção de distúrbios de coagulação são procedimentos gerais na abordagem de todo paciente com hemorragia digestiva. No sangramento agudo, parece haver benefício do emprego da terapêutica farmacológica com drogas vasoativas ou vasoconstritoras (Quadro 6) uma vez que esta favorece a estabilização hemodinâmica, facilita o procedimento endoscópico posterior e previne o ressangramento precoce. Na admissão de pacientes com provável hipertensão portal, principalmente em pacientes com ascite, tem sido recomendado o uso de antibiótico profilático, para reduzir o risco de infecção bacteriana. Em paralelo, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais precocemente possível. Em cerca de 40% a 94% dos casos, estas medidas conseguem controlar o sangramento; entretanto, cabe ressaltar que em 50% dos pacientes, como já mencionado anteriormente, ocorre a parada espontâ- Quadro 5 Medidas gerais no sangramento varicoso agudo Prevenir broncoaspiração Acesso venoso Reposição volêmica Monitorização Exames laboratoriais Terapia farmacológica Intubação traqueal Veia(s) calibrosa(s) Soluções cristalóides, colóides, concentrados de hemácias ou plasma Oximetria, monitorização cardíaca, pressão arterial, PVC, diurese Hemograma, coagulograma, provas de função hepática Drogas vasoativas ou vasoconstritoras JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005 153

EVANDRO DE OLIVEIRA SÁ Somatostatina (Stilamin ) Octreotide (Sandostatin ) Quadro 6 Terapia farmacológica Drogas Vasoativas (redução da pressão portal através da ação de peptídios vasoativos substância P e glucagon) Dose de ataque: 250 mg IV em bolus Dose de manutenção: 250 a 500 mg / h, em bomba infusora Tempo de uso: 2 a 3 dias Dose de ataque: 50 mg IV em bolus Dose de manutenção: 50 mg / h, em bomba infusora Tempo de uso: de 2 a 3 dias Drogas Vasoconstritoras (redução do fluxo sangüíneo esplâncnico e portal com vasoconstrição sistêmica) Terlipressina Dose: 2 g IV em 4/4 h ou 6/6h (Glypressin ) Tempo de uso: de 24 a 48 h nea do mesmo. Por outro lado, complicações associadas a estas medidas ocorrem em índices variados. 4,6,8 Nos casos de sangramento maciço, a intubação orotraqueal prévia para proteção das vias aéreas é aconselhável se há risco de broncoaspiração. A sonda nasogástrica permite não só verificar a presença de sangue vermelho rutilante ou de coágulos mas, também, quando a situação clínica do paciente permite, lavar a cavidade gástrica com soro fisiológico antes do exame a fim de que a visualização intragástrica seja facilitada. Embora a lavagem gástrica tenha sido empregada como método para controlar a hemorragia digestiva, não há evidência de sua eficácia. Nos casos de sangramento mais intenso devem-se utilizar sondas mais calibrosas tipo Fouchet, que possibilitam a retirada dos coágulos formados no estômago, facilitando ainda mais a visão endoscópica. O seu uso pode ser feito sem o receio de causar a ruptura inadvertida das varizes esofagianas. O tamponamento com o balão de Sengstaken- Blakemore pode ser utilizado antes da endoscopia digestiva para controlar o sangramento e estabilizar o paciente hemodinamicamente, mas não tem se mostrado superior ao uso isolado da endoscopia, com escleroterapia. Atualmente tem sido reservado para casos em que não se consegue controlar a hemorragia, 1,4,8 principalmente nas varizes de fundo gástrico. A endoscopia flexível nas primeiras horas após o sangramento tem importância fundamental, pois permite a confirmação definitiva da sua origem, além da localização exata do ponto sangrante, dos sinais recentes de sangramento ou de outros locais possíveis como fonte da hemorragia. Permite, ao mesmo tempo, a realização de procedimentos terapêuticos. A endoscopia deve ser feita o mais breve possível, a despeito do paciente estar hemodinamicamente estável ou do sangramento ter cessado. Ao se realizar endoscopia num paciente com hemorragia digestiva e varizes esofagianas, quatro resultados são possíveis: 1) sangramento varicoso agudo ou sinais de sangramento recente; 2) varizes não hemorrágicas na ausência de qualquer outra fonte potencial de sangramento; 3) varizes não hemorrágicas com sangramento ativo de qualquer outra fonte e 4) varizes não hemorrágicas e uma ou mais fontes potenciais sem sangramento ativo. Lembrar o fato de que as varizes podem apresentar sangramento intermitente. Nas duas primeiras situações, as varizes podem ser consideradas como a fonte do sangramento, embora a certeza absoluta dependa da observação real do sangue fluindo da variz ou da presença de algum coágulo aderido sobre a mesma. Na terceira situação, a hemorragia varicosa é excluída pelos achados endoscópicos. Entretanto, na quarta possibilidade, o endoscopista pode se ver numa situação particularmente duvidosa. Neste caso, a endoscopia cuidadosa, às vezes, identifica a presença de um vaso visível no leito de uma úlcera. Caso a origem da hemorragia não possa ser determinada, as lesões de etiologia ácido-péptica devem ser tratadas e a endoscopia deve ser repetida no caso de recidiva do sangramento. Além desses métodos mais conhecidos e difundidos, outras formas de tratamento clínico, com terapia farmacológica parenteral, e/ou cirúrgico, têm sido propostas na hipertensão portal. Em relação à cirurgia, a esplenectomia e os shunts porto-sistêmicos vêm sendo utilizados, em especial nos casos que apresentam uma boa função hepática. A associação da terapia farmacológica à ligadura ou escleroterapia melhora a eficácia do tratamento endoscópico no controle do sangramento, mas não parece modificar a mortalidade destes pacientes. 9,10 ENDOSCOPIA - ESCLEROTERAPIA E LIGADURA ELÁSTICA A escleroterapia endoscópica das varizes é um método que se desenvolveu com o advento dos endoscópios flexíveis (Figura 1). Está facilmente disponível nos hospitais, é de relativa segurança, de fácil uso e baixo custo. Inicialmente utilizada por Crafoord e Frenckner em 1939, somente no final da década de 1970 e início da década de 1980 ganhou aceitação mundial com o advento de aparelhos endoscópios flexíveis e devido a seus excelentes resultados em comparação com o tratamento cirúrgico no controle do sangramento varicoso. 7 Esta 154 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA A - no sangramento ativo. B - escleroterapia eletiva Fig. 1 Escleroterapia próxima à junção esofagogástrica técnica pode ser usada em situações de urgência com sangramento ativo; na prevenção imediata de um possível ressangramento e na profilaxia secundária com erradicação das varizes e prevenção de um ressangramento tardio. Atualmente, não há consenso em relação à utilização da escleroterapia na profilaxia primária dos pacientes com varizes que apresentam sinais macroscópicos preditivos de sangramento iminente. A experiência mundial comprova a eficácia da escleroterapia no controle do sangramento ativo e o ressangramento imediato dos pacientes portadores de varizes esofagianas. Em revisão de sete estudos comparativos controlados com métodos não invasivos que compreendem um total de 572 pacientes, a escleroterapia foi capaz de controlar o sangramento ativo em até 92% dos casos. A recorrência do sangramento após a escleroterapia variou de 20% a 30%, também menor em relação a outros métodos 4,6 utilizados no estudo. A escleroterapia pode ser realizada de formas diferentes, dependendo do tipo de esclerosante utilizado, do local da injeção e do número de sessões para erradicar as varizes. Em relação ao agente esclerosante, o mais utilizado em nosso meio é o oleato de etanolamina a 5%, sendo o polidocanol a 1% usado com menor freqüência. As injeções são iniciadas próximo à junção esofagogástrica ou acima dela, exceto naqueles pacientes onde o local do sangramento seja identificado. Basicamente, duas técnicas de injeção endoscópica são empregadas: a intravaricosa e a perivaricosa, sendo a primeira a que apresenta melhor efeito terapêutico. 4,6 O objetivo do tratamento é a erradicação completa das varizes, entretanto a sua redução para pequeno calibre é eficaz em prevenir sangramentos futuros. De um modo geral, o tratamento escleroterápico padrão das varizes esofagianas é feito inicialmente tratando-se um ou dois cordões venosos no episódio agudo do sangramento, de preferência com o paciente internado. Uma vez obtido o controle do sangramento, sessões em regime ambulatorial ou hospitalar são programadas semanal ou quinzenalmente até que se consiga a erradicação ou pelo menos a redução do número e do calibre das varizes. Posteriormente, as endoscopias são repetidas a cada 3, 6 e 12 meses, sempre com novas injeções em vasos neoformados ou recanalizados, pois a recorrência das varizes é alta. A escleroterapia endoscópica das varizes esofagianas, como qualquer outra técnica intervencionista, apresenta um número variável de complicações, situando-se entre 16% a 40%. Febre, dor retroesternal e disfagia são transitórias e sem conseqüências. A bacteremia pode ocorrer após a escleroterapia, sendo indicada antibioticoprofilaxia nos pacientes com ascite e os considerados de risco para endocardite bacteriana. A estenose pós-esclerose é decorrente da fibrose provocada pelo agente esclerosante, respondendo bem a sessões de dilatação. Outra complicação freqüente é a formação de úlceras pós-escleroterapia, as quais podem ser pequenas ou grandes o suficiente para causar sintomas como o sangramento. O uso do sulcralfate parece ter efeito benéfico na cicatrização das mesmas. Complicações menos freqüentes, como hematoma submucoso, mediastinite, derrame pleural e trombose de veia porta, têm sido descritas. A longo prazo, os resultados da escleroterapia endoscópica são muito bons em erradicar os cordões venosos na maioria dos casos. Em nosso meio, Maluf-Filho e Sakai 11 acompanharam, por sete anos, 149 pacientes submetidos a escleroterapia, sendo 78 portadores de esquistossomose hepatoesplênica e 71 de cirrose hepática. Eles observaram que esta técnica contribuiu para o controle da recidiva hemorrágica em 93% dos pacientes do primeiro grupo, alcançando um índice de sobrevida de 92% neste período. Já no grupo cirrótico, não houve aumento no índice de sobrevida, que foi de apenas 28,3%, demonstrando com isso que a melhor reserva funcional hepática dos pacientes esquistossomóticos é um fator fundamental nos resultados da escleroterapia. Portanto, os cirróticos Child-Pugh classe A apresentam um melhor prognóstico quanto ao controle da recidiva do sangramento (88%) quando comparados aos do grupo Child-Pugh classe C (47%). No entanto, apesar da sobrevida dos pacientes cirróticos não ser influenciada pelo método, a menor incidência de recidiva hemorrágica permite maior chance para o tratamento definitivo, ou seja, o transplante hepático. 8 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005 155

EVANDRO DE OLIVEIRA SÁ Fig. 2 Ligadura elástica de varizes A - momento da ligadura B - logo após C - uma semana após, com formação de úlceras A associação da escleroterapia endoscópica e do propranolol parece ter efeito benéfico na redução tanto na recidiva do sangramento, como na redução da gastropatia portal hipertensiva e na mortalidade. 6 O outro método de tratamento endoscópico de varizes esofagianas é a ligadura elástica (Figura 2) que foi introduzido em 1988 por Stiegman e colaboradores. 12 Ele foi desenvolvido como método alternativo à escleroterapia, e sua técnica é semelhante à ligadura elástica de hemorróidas. Consiste na colocação de pequenos anéis elásticos na base das varizes que são aspiradas concomitantemente para o interior de um cilindro posicionado na extremidade do endoscópio. Estes anéis causam o estrangulamento das varizes, as quais necrosam e caem num período variável de três a sete dias. Histologicamente ocorre inflamação com formação de processo cicatricial, o que causa obliteração dos canais venosos submucosos, tardiamente. Atualmente é o método de melhor aceitação. 13,14 Estudos multicêntricos têm demonstrado que a ligadura elástica, quando comparada à escleroterapia, apresenta erradicação mais precoce das varizes e, conseqüentemente, menor incidência de ressangramento (Quadro 7). Outra vantagem é a menor incidência de Quadro 7 Estudos comparativos entre ligadura e escleroterapia de varizes esofagianas Estudos Terapia Hemostasia Sessões Ressangramento Complicações RC Trial n % # % % Stiegmann LE (64) 86 4 36 2 1992 Esc (65) 77 5 48 22 Laine et al LE (38) 89 4,1 26 24 1993 Esc (39) 89 6,2 44 56 Hou et al LE (67) 100 3,5 18 4 1995 Esc (67) 89 4,6 33 22 Lo et al LE (61) 94 3,86 33 3,3 1995 Esc (59) 80 6,5 51 19 Sarin et al LE (38) 80 4,1 6 45 1997 Esc (39) 86 5,2 21 50 complicações, mas com o inconveniente de maior índice de recorrrência das varizes. Quando ele foi desenvolvido havia alguns inconvenientes como, por exemplo, o endoscópio tinha que ser introduzido no esôfago a cada nova ligadura, pois os kits permitiam somente a colocação de um anel de borracha de cada vez. A introdução de um overtube facilita este procedimento, mas aumenta o desconforto do paciente, que deve ter sua sedação aprofundada, e além disso há um risco pequeno de perfuração na sua passagem. O procedimento também tornava-se mais demorado com as sucessivas colocações dos anéis elásticos. Além do mais, devido ao dispositivo colocado na extremidade do aparelho, o campo de visão ficava comprometido em cerca de 30%. Em situações de sangramento ativo, isto é um aspecto importante a ser considerado, pois dificulta a visualização exata do ponto sangrante. 9 Os kits de ligadura elástica múltipla utilizados atualmente têm o cilindro, que mantém os anéis elásticos, transparentes, permitindo melhor visão endoscópica e elimina a necessidade do overtube. As complicações do método podem ser classificadas em duas categorias: aquelas decorrentes da ligadura elástica e seus efeitos nos tecidos e aquelas decorrentes do uso do overtube. Formação de úlceras e sangramento após a ligadura são observadas, mas estas são geralmente de pouca gravidade. A disfagia também é relatada, principalmente quando muitas varizes são ligadas numa mesma sessão. Por este motivo, a cada sessão, de cinco a seis ligaduras devem ser feitas e de modo helicoidal, começando junto à cárdia e caminhando no sentido proximal. No entanto, existem atualmente kits com até dez anéis elásticos que podem ser utilizados a cada sessão. A ligadura elástica foi considerada, em um consenso internacional em hipertensão portal na Itália, o tratamento mais eficaz em prevenir o 156 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA ressangramento das varizes esofagianas e deveria substituir a escleroterapia como o método de eleição na terapêutica das varizes esofagianas sangrantes. 1,2 Entretanto, a escleroterapia pode ser mais bem indicada para algumas varizes, como as de menor calibre ou aquelas que já foram tratadas anteriormente, as quais não podem ser aspiradas para o interior do cilindro colocado na ponta do endoscópio. 15 Alguns estudos de terapêutica combinada (ligadura + esclerose) têm sido realizados, sendo alguns com bons resultados, porém não há consenso para indicá-la como conduta mais adequada. Este tratamento pode ser feito em uma mesma sessão (simultâneo ou sincrônico) ou em sessões separadas com erradicação inicial das varizes por ligadura elástica e posteriormente escleroterapia de vasos menores e remanescentes (complementar ou metacrônico). 16 Em relação à profilaxia, parece que os pacientes do grupo A e B de Child poderiam se beneficiar do tratamento endoscópico profilático quando comparados com os do grupo C de Child, pois nestes últimos outras causas contribuem para elevar a morbi-mortalidade. A ligadura elástica seria o método de escolha para o tratamento profilático das varizes devido à sua menor incidência de complicações. 3 Outros métodos, como a injeção de adesivos tissulares nas varizes do esôfago e estômago, têm sido utilizados com bons resultados. Inicialmente relatado por Soehendra e colaboradores, 9 na Alemanha, o Histoacryl (N-butyl-2-cyanoacrilato Laboratórios B.Braun S.A.) é uma substância líquida que se polimeriza, solidificandose rapidamente quando em contato com um meio fisiológico como o sangue, obliterando a luz do vaso (Figura 3). Rápida hemostasia é conseguida e conseqüentemente o ressangramento é prevenido. Em relação às varizes gástricas, este método apresenta melhores resultados com menor incidência de ressangramento do que a escleroterapia com esclerosantes convencionais. O fato mais importante neste método é a obliteração completa da variz após uma única injeção, o que reduz o risco de sangramento posterior. A técnica de injeção do Histoacryl é mais complicada do que a escleroterapia convencional, pois a substância é do tipo cola, com risco de dano ao canal de trabalho do endoscópio se não forem tomados alguns cuidados no momento de sua aplicação. Outro inconveniente é a sua rápida solidificação no interior da agulha de esclerose, com impossibilidade de uso posterior da mesma. Recomendase a utilização do contraste radiológico (lipiodol 1:1) para retardar a solidificação do Histoacryl no cateter injetor e acompanhamento radiológico das injeções. 15 Novas técnicas vêm sendo desenvolvidas para aumentar a eficácia no controle do sangramento e para evitar ressangramento. Dentre elas podemos citar: A ecoendoscopia com Doppler tem sido utilizada no diagnóstico de varizes de fundo gástrico e, principalmente na avaliação de pacientes com recorrência das varizes pós-tratamento, pois esta, em geral, se relaciona à presença de varizes paraesofagianas de maior calibre que não são visualizadas à endoscopia e também em escleroterapias ecoguiadas. 17,18 Pontes e colaboradores estudaram a manometria das varizes esofagianas guiadas com ecoendoscopia com Doppler, mostrando significativa correlação entre a pressão varicosa e o gradiente da pressão venosa hepática (GPVH). Esta medida do GPVH, atualmente, permanece como o melhor método para a medida da pressão portal basal e para monitoração hemodinâmica do tratamento farmacológico. 19 Ainda no tratamento para se evitar a recorrência pós-ligadura há estudos preliminares. Com a utilização de coagulação por plasma de argônio do terço distal do esôfago após erradicação das varizes por ligadura elástica. 20 Quanto ao tratamento das varizes de fundo gástrico, outras formas de terapêutica estão em estudo. Heneghan MA 21 publicou um estudo piloto de injeção de trombina humana em varizes de fundo gástrico. Shiba M 22 vem desenvolvendo estudos de escleroterapia por endoscopia associada à oclusão venosa transepática Fig. 3 Injeção de cianoacrilato em varizes de fundo gástrico A - varizes de fundo sangrantes B - extravazamento do material após injeção C - Rx tóraco-abdominal mostrando varizes trombosadas JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005 157

EVANDRO DE OLIVEIRA SÁ com balão no tratamento de varizes de fundo gástrico de alto risco. Também quanto à erradicação das varizes de fundo gástrico, estudos têm sido feitos com a utilização da técnica de ligadura com laço de fio sintético destacável (endoloop), complementada com escleroterapia ou ligadura elástica, com bons resultados. 23,24,25 FALHA DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO Em 10% a 20% dos pacientes, o sangramento das varizes se mantém apesar do tratamento inicial ou ressangram nas primeiras 24 a 72 horas. São pacientes de alto risco para sangramento grave, complicações associadas e óbito, devendo ser tratados rapidamente. Nessa situação está indicada a repetição da endoscopia com nova tentativa de tratamento endoscópico. Na falha terapêutica do tratamento endoscópico as possibilidades disponíveis são 26 : Tamponamento com balão (Sengstaken- Blakemore) método altamente efetivo na obtenção de hemostasia temporária. Geralmente utilizado quando a terapêutica endoscópica e farmacológica falham, ou quando estas não estão disponíveis. O balão gástrico não deve permanecer insuflado além de 24 horas, em decorrência da possibilidade de formação de úlceras e necroses. Após estabilização do quadro clínico, o tratamento definitivo deve ser instituído. Opções cirúrgica e radiológica ficam reservadas para os casos de falha do tratamento endoscópico. A derivação intra-hepática porto-sistêmica transjugular (TIPS) é uma opção menos invasiva, quando há equipamento e profissional disponíveis. A alternativa cirúrgica baseia-se em shunts de descompressão do sistema portal, cirurgias de devascularização e transplante hepático. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Franchis R, Primignani M. Portal hypertension: Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001; 5(3):645-663. 2. Luketic VA. Portal hypertension: Management of portal hypertension after variceal hemorrhage. 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Endereço para correspondência Dr. Evandro de Oliveira Sá Rua Visconde de Pirajá, 259 sala 702 22410-001 Ipanema Rio de Janeiro-RJ 158 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.151-158, out./dez. 2005