d) Cite 3 (três) indicações para intubação traqueal em um paciente que deve ser submetido à endoscopia digestiva. (5 pontos) Resposta:

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1 1ª Questão: (25 pontos) Paciente masculino de 79 anos, hipertenso e diabético, em tratamento irregular, com DPOC descompensado e múltiplas fraturas de corpos vertebrais por osteoporose, em uso prolongado de corticóides e AINEs, iniciou quadro de astenia progressiva, náuseas, vômitos e fezes escuras há cerca de 48 horas. Hoje pela manhã, após o desjejum, apresentou hematêmese de grande volume. Na sua história clínica, familiares fazem referência a passado de hepatite. No atendimento domiciliar pela ambulância do SAMU, foi puncionado um acesso venoso com cânula de 23 F e instalada hidratação venosa com SG 5% 500 ml, sendo em seguida removido para o hospital. Deu entrada no Setor de Emergência torporoso e taquidispnéico, com sudorese profusa. O exame físico mostrava PA: 80X50 mmhg, FC: 112 bpm e Sat O2: 87%. Durante a avaliação pelo plantonista, apresentou novo episódio de hematêmese. a) Indique qual a abordagem terapêutica inicial mais adequada neste momento. (5 pontos) Permeabilidade de vias aéreas e adequação da ventilação, reposição volêmica com cristalóides e, caso necessário, colóides, aminas vasoativas e transfusão de sangue, coleta de exames laboratoriais (tipagem sangüínea, hemograma, bioquímica e coagulograma, etc), estabilização clínica e, posteriormente, avaliação endoscópica. b) Cite 5 (cinco) possíveis causas de sangramento digestivo neste paciente, justificando cada uma com base nos dados disponíveis. (10 pontos) Sangramento por: Úlcera gástrica ou duodenal: DPOC, uso de AINEs + corticosteróides. Úlcera duodenal: DPOC, uso de AINEs + corticosteróides. Varizes esofágicas: história de hepatite (cirrose?). Varizes gástricas: história de hepatite (cirrose?). Gastropatia hipertensiva porta: história de hepatite (cirrose?). Lacerações de Mallory-Weiss: história de vômitos. Gastrite hemorrágica por AINEs: uso de AINEs. c) Aponte as principais modalidades de tratamento endoscópico para a hemorragia digestiva alta varicosa e não varicosa. (5 pontos) Métodos de injeção: Injeção de etanolamina, álcool absoluto, morruato, polidocanol, adrenalina, trombina, cianoacrilato. Métodos térmicos: Laser, Argon, eletrocoagulação mono/bi/multipolar, heater probe. Métodos mecânicos: Hemoclips, ligadura elástica, Endoloop, balão. d) Cite 3 (três) indicações para intubação traqueal em um paciente que deve ser submetido à endoscopia digestiva. (5 pontos) Insuficiência respiratória aguda. Hematêmese volumosa. Instabilidade hemodinâmica. Algumas situações de corpo estranho. Resíduos esofágicos/gástricos. Nível de consciência deprimido. Necessidade de sedação profunda ou anestesia em paciente não cooperativo. Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 3

2 Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão. Endoscopia digestiva alta como primeira opção de tratamento. Quesitos do programa: Estômago - Hemorragia Digestiva; Esôfago Varizes esofagogástricas; Procedimentos Técnicas de hemostasia; Aspectos gerais indicações e contra-indicações. diagnóstica e terapêutica. 4 a Ed. Rio de Janeiro: Revinter; ª Questão: (15 pontos) Uma paciente idosa, obesa, coronariopata e com passado recente de tratamento radioquimioterápico para câncer de pulmão, foi encaminhada ao Serviço de Emergência da clínica de periferia para investigação de disfagia aguda, sugestiva de impactação alimentar. Ela refere disfagia progressiva nas últimas semanas. O setor está completamente lotado e o hospital atravessa uma difícil situação, com muitos aparelhos quebrados ou em falta. O endoscopista de referência do local é chamado para realizar uma endoscopia digestiva alta de urgência. Após punção de veia periférica no MSD, foram administrados Xylocaína spray a 10% em hipofaringe, e 5 mg de Midazolam associado a 25 mg de Meperidina IV. Durante a introdução do aparelho para a realização da endoscopia digestiva alta, a paciente apresenta quadro de intolerância ao exame e agitação. O médico endoscopista opta, então, por aumentar a dose administrada de Midazolam e Meperidina IV, resultando em depressão acentuada do nível de consciência e bradipnéia importante, com cianose de extremidades. a) Aponte a causa mais provável para o quadro respiratório desenvolvido pela paciente. (4 pontos) Depressão respiratória por sedação profunda. b) Descreva a conduta clínica mais adequada neste momento. (4 pontos) Avaliar suspensão temporária do procedimento e fazer administração de O2 suplementar; caso não haja resultado administrar antagonistas específicos (Flumazenil para o Midazolam e Naloxona para a Dolantina). c) Cite quais são as condições mínimas de equipamento e monitorização para realização do exame endoscópico. (2 pontos) Paciente coronariopata, idosa, obesa, em tratamento recente para um câncer de pulmão (pneumopata?): alto risco para o procedimento. Condições mínimas: monitorização de SatO2, ECG e PA não invasiva, em ambiente hospitalar (não ambulatorial). Equipamento padrão para esta monitorização, em local com fonte de O2 e aspiração, material para obtenção de via aérea artificial (caso necessário), material e drogas para atendimento de PCR, pessoal médico e de enfermagem com treinamento de ACLS/BLS. Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 4

3 d) Enumere 5 (cinco) possíveis causas para a disfagia desta paciente, justificando cada uma com base nos dados disponíveis. (5 pontos) Disfagia: Esofagite actínica: tratamento radioterápico para câncer de pulmão. Mucosite de esôfago: tratamento quimioterápico para câncer de pulmão. Estenose actínica: radioterápico para câncer de pulmão. Anel de Schatzki: disfagia com impactação alimentar. Estenose péptica: DRGE, obesidade. Esofagite péptica intensa: DRGE, obesidade. Esofagite fúngica (Cândida): imunodepressão por câncer ou tratamento. Esofagite viral (HSV, CMV): imunodepressão por câncer ou tratamento. Compressão extrínseca de esôfago: massa mediastinal. Tumor de esôfago: segundo primário, lesão metastática. Quesito do programa: Aspectos gerais - Preparo da sala de exames; Aspectos gerais - Preparo do paciente; Aspectos gerais Anestesia, sedação e monitorização; Aspectos gerais Equipamentos e material acessório; Esôfago esofagites. diagnóstica e terapêutica. 4 a Ed. Rio de Janeiro: Revinter; ª Questão: (25 pontos) Paciente masculino, 59 anos, natural do RS, tabagista e etilista crônico, com queixas de disfagia para alimentos sólidos e tosse produtiva, piorada com ingestão de sólidos e líquidos, é encaminhado ao Setor de Endoscopia do hospital. O paciente refere ter feito tratamento para uma pequena lesão de corda vocal esquerda, causa de sua rouquidão progressiva, há alguns anos, e ter um irmão portador de esôfago de Barrett. A endoscopia digestiva alta mostra, no esôfago, lesão ulcerada circunferencial, estenosante, iniciando-se a cerca de 20 cm dos lábios, além de paresia de corda vocal esquerda. a) Apresente 3 (três) possíveis causas para o quadro de tosse apresentado pelo paciente, destacando a mais provável. (5 pontos) Causas da tosse: Mais provável: fístula esôfago-traqueal maligna. Paralisia de cordas vocais. Broncoaspiração de conteúdo esofágico por obstrução tumoral do esôfago. b) Cite o exame de escolha a ser realizado a seguir, para avaliação e estagiamento deste paciente. (2 pontos) Exame de escolha: Broncoscopia ou traqueoscopia. c) Indique 3 (três) outros exames que podem ser realizados para definição do estagiamento. (5 pontos) Outros exames: Ecoendoscopia (US endoscópico); TC de tórax; RNM de tórax; PET scan; US abdome; RX de tórax; exame contrastado de esôfago. d) Caso o paciente seja considerado fora de possibilidade terapêutica curativa, cite 5 (cinco) métodos de tratamento endoscópico paliativo, destacando o de escolha. (5 pontos) Métodos de tratamento paliativo do câncer de esôfago: Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 5

4 De escolha: prótese metálica auto-expansível recoberta de esôfago (SEMS). Prótese plástica auto-expansível. Prótese plástica rígida. Dilatação endoscópica com velas, olivas ou balão. Cauterização com Laser. Cauterização com plasma de argônio (APC). Cauterização mono/bi/multipolar. Uso de heater probe. Terapia foto-dinâmica (PDT). Crioterapia. Injeção de agentes esclerosantes. Injeção intralesional de quimioterápicos. e) Cite 5 (cinco) possíveis condições predisponentes para o carcinoma epidermóide de esôfago, assinalando as identificadas neste caso. (5 pontos) Fatores de risco (# marca os possivelmente encontrados na questão): Tilose palmo-plantar. Síndrome de Plummer-Vilson. Lesões cáusticas. Acalasia. Fatores dietéticos. Fatores ambientais. Consumo de bebidas quentes (#, natural do RS). Consumo de álcool (#). Tabagismo (#). Tumores de cabeça e pescoço (#, lesão tratada na corda vocal?). f) Aponte a principal condição associada ao aumento dos casos de adenocarcinoma de esôfago. (3 pontos) Principal condição: Esôfago de Barrett. Quesito do programa: Esôfago Tumores de esôfago; Esôfago Esôfago de Barrett; Procedimentos Ecoendoscopia; Procedimentos Posicionamento de endopróteses esofagianas, biliares e enterais. diagnóstica e terapêutica. 4 a Ed. Rio de Janeiro: Revinter; ª Questão: (25 pontos) Paciente idoso, portador de DM, HAS, ICC e arteriopatia periférica, foi submetido a sigmoidectomia de urgência por sangramento diverticular, com reconstrução primária do trânsito intestinal. Sua evolução tem sido arrastada nos 6 dias de pós-operatório, até que apresenta quadro de sub-oclusão intestinal, com distensão importante do cólon proximal. Os exames laboratoriais e de imagem não foram esclarecedores, sendo então solicitada uma colonoscopia de urgência para diagnóstico. a) Cite o tipo de preparo intestinal mais adequado para a realização do exame, nestas condições. (5 pontos) Preparo retrógrado: enteróclise ou clister VR. Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 6

5 b) Aponte 4 (quatro) possíveis causas para o quadro de distensão colônica deste paciente, posicionando-se, para cada uma delas, quanto à pertinência da indicação de tratamento endoscópico. (5 pontos) Síndrome de Ogilvie pode ter indicação de tratamento endoscópico. Volvo de cólon pode ter tratamento endoscópico. Estenose da anastomose pode ter tratamento endoscópico. Colopatia isquêmica não tem tratamento endoscópico. Isquemia mesentérica aguda não tem tratamento endoscópico. Obstrução colônica por tumor não identificado pode ter tratamento endoscópico. Obstrução colônica por fecaloma não tem tratamento endoscópico. c) Cite 4 (quatro) complicações que poderiam ocorrer, durante o preparo para a colonoscopia ou na realização do procedimento, neste paciente. (5 pontos) Perfuração colônica/intestinal. Bronco-aspiração. Arritmias cardíacas. Hipoxemia. Hipoventilação. Hipotensão. Distúrbios hidro-eletrolíticos. Sangramento. d) Apresente 5 (cinco) causas de hemorragia digestiva baixa em pacientes sem diverticulose colônica. (10 pontos) Angiodisplasia. Colopatia isquêmica. Pólipos. Câncer de cólon. Lesão de Dieulafoy. Colite actínica. Colites infecciosas. Doença inflamatória intestinal. Doença hemorroidária. Quesito do programa: Cólon Hemorragia digestiva; Cólon Doença diverticular; Procedimentos Colonoscopia; Procedimentos Complicações de procedimentos endoscópicos. diagnóstica e terapêutica. 4a Ed. Rio de Janeiro: Revinter; Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 7

6 5 a Questão: (10 pontos) Gabarito A integralidade é um dos princípios orientadores do SUS. Analise como esse princípio se aplica na abordagem do paciente em sua área de especialidade. (no máximo 15 linhas) O conceito de integralidade é descrito com propriedade, referindo-se à articulação/ integração entre preventivo e curativo, individual e coletivo. Apresenta a idéia de que a integralidade, se aplica a cada caso e em todos os níveis de complexidade do sistema. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação e articulação/integração entre preventivo e curativo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação a articulação/integração entre individual e coletivo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica a cada caso e a cada pessoa. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica em todos os níveis de complexidade do sistema. Quesito do programa: SUS Fonte: Lei Orgânica da Saúde ( Lei 8080) Medicina Especialização - Endoscopia Digestiva 8