Avaliação e planejamento nutricional em câncer

nutrição Divulgação Avaliação e planejamento nutricional em câncer Dan Linetzky Waitzberg * Professor associado do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP; coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (Metanutri LIM 35); diretor do Grupo de Nutrição Humana (GANEP) Letícia De Nardi * Nutricionista; mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); pesquisadora do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (Metanutri LIM 35 FMUSP); especialista em nutrição clínica pelo Grupo de Nutrição Humana (GANEP) Claudia Cristina Alves * Nutricionista; doutora em ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Oncologia da FMUSP; pesquisadora do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP (Metanutri LIM 35); especialista em nutrição clínica pela Faculdade São Camilo Lilian Mika Horie * Nutricionista; mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia da FMUSP; pesquisadora do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (Metanutri LIM 35 FMUSP); especialista em Nutrição Hospitalar em Hospital Geral do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Contato: metanutri@gmail.com Avaliação nutricional A avaliação nutricional do paciente oncológico deve ser feita já no momento da primeira consulta e reali - zada periodicamente ao longo de todo o tratamento. Os métodos de avaliação nutricional mais utilizados na prática clínica são a avaliação nutricional subjetiva global, associada a medidas de variáveis antropométricas, laboratoriais e nutricionais. Questionário de avaliação nutricional A avaliação nutricional por meio de aplicação de questionário é simples, de baixo custo e possibilita rápida identificação de pacientes com risco nutricional. Pode ser utilizado já no primeiro contato com o paciente. Caso se verifique algum grau de desnutrição ou risco de desnutrição, a avaliação nutricional deve ser mais aprofundada, mediante a análise de critérios objetivos. Para pacientes com câncer, três questionários específicos foram validados, como se observa na Tabela 1. Medidas antropométricas A antropometria caracteriza-se por ser um método simples, de baixo custo, não invasivo e de alta confiabilidade. Sua finalidade é identificar a quantidade e a distribuição dos principais determinantes da composição corporal. O peso corporal pode ser utilizado como percentual de perda de peso, percentual de peso ideal ou peso ajustado, índice de massa corpórea (IMC) e como marcador indireto da massa proteica e reservas de energia. Mediante a obtenção do peso e da altura do paciente, é possível calcular o índice de massa corporal (IMC), ou índice de Quetelet. O IMC é muito utilizado e difundido como método de avaliação do estado nutricional e leva em consideração o peso em quilos, dividido pela altura em metros ao quadrado. O peso atual é útil para o cálculo da porcenta - gem de alteração de peso habitual do paciente, que pode ser classificado em perda ponderal moderada ou grave, considerando-se o tempo e a quantidade de peso perdido, como ilustra a Tabela 2. Consi - dera-se perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo nos últimos seis meses como déficit nutricional importante e com relação direta ao mau prognóstico dos pacientes com câncer. Informações relacionadas à história clínica dos pacientes com câncer podem indicar mudanças recentes da alteração corpórea e hábitos alimentares. Além disso, o exame físico pode revelar precocemente sinais de desnutrição, como perda de massa muscular, perda de força muscular e depleção dos estoques de gordura. Medidas de composição corporal A avaliação da composição corporal na prática clínica pode ser realizada por meio das pregas cutâneas e de bioimpedância elétrica. A utilização da circunferência do braço (CB) e as pregas cu - tâneas podem ser ferramentas importantes para diagnosticar o estado nutricional do paciente, principalmente na falta do peso corporal. A CB representa a somatória dos tecidos ósseo, muscular e gorduroso; a prega cutânea do tríceps (PCT) se re - fere à estimativa das reservas e/ou comprome - timento de tecido adiposo; e a circunferência muscular do braço (CMB) reflete a quantidade ou o grau de depleção da reserva muscular. A Tabela 3 apresenta a classificação do estado nutricional, segundo Jellife 1996. A bioimpedância elétrica (BIA) é um método não invasivo, rápido, sensível, indolor e relativamente preciso que pode ser aplicado à beira do leito para avaliação da composição corporal. É um método 30 dezembro 11/janeiro-fevereiro 12 Onco&

Tabela 1 Características de três questionários para câncer, adaptada de Huhmann, 05 Modelos de avaliação Itens de questionário Dados inclusos Ref Avaliação nutricional subjetiva global ingestão alimentar, sintomas, atividades, demanda metabó lica, avaliação física. É realiza da pelo paciente e por avaliador. 36 Miniavaliação nutricional ingestão alimentar, atividades, estresse fisiológico, dados antro po métricos. É realizada por um avaliador. 37 Instrumento de triagem de desnutrição 3 alterações no apetite. É realizada pelo próprio paciente. 38 Adaptado de: Huhmann e Cunninghan, 05 Tabela 2 Classificação da perda de peso habitual em porcentagem Período Perda moderada (%) Perda grave (%) 1 semana 1 mês 3 meses 6 meses ou + 2,0% 5,0% 7,5% 10,0 > 2,0% > 5,0% > 7,5% > 10,0% Fonte: Blackburn, 1977 Tabela 3 Classificação do estado nutricional de acordo com CB, PCT, CMB e sexo Masculino Eutrófico 90% 80% 70% 60% PCT CB CMB 12,5 29 25 11,3 26 10 8 7,5 15 Feminino Eutrófico 90% 80% 70% 60% PCT CB CMB 16 27 15 25 21 13 22 11 16 9 13 Classificação >1%: obeso 110% - 1%: sobrepeso 90% - 110%: eutrófico 80% - 90%: desnutrição leve 60% - 80%: desnutrição moderada <60%: desnutrição grave Fonte: Jellife, 1996 Onco& dezembro 11/janeiro-fevereiro 12 31

A avaliação nutricional do paciente oncológico deve ser feita já no momento da primeira consulta estimativo dos volumes hídricos, a partir da resistência de uma corrente elétrica e da estatura do paciente. A análise da BIA é feita por meio de passagem de corrente elétrica da baixa amplitude (500 a 800mA) e alta frequência (50kHz), mensurando os componentes primários, a resistência (R), a reactância (Xc), a impedância (Z) e o ângulo de fase (AF). Catalano e colaboradores avaliaram o estado nutricional de pacientes com câncer por meio de BIA e variáveis antropométricas e verificaram que, apesar de os índices antropométricos apresentarem valores dentro da normalidade, o exame de BIA revelou desnutrição, através da alteração da razão da massa extracelular e massa intracelular. Entretanto, em situações de edema e ascite a avaliação da composição corporal por esses métodos deve ser interpretada com cautela. Nas últimas décadas, estudos têm investigado o papel do ângulo de fase como possível marcador de saúde em diversas condições de doença, como câncer de pulmão, insuficiência renal, queimados e crianças desnutridas. Gupta e colaboradores (04) avaliaram o papel prognóstico do ângulo de fase e a média do tempo de sobrevida de 58 pacientes portadores de câncer de pâncreas estágio IV. Pacientes com ângulo de fase <5,0º (n=29) tiveram média de tempo de sobrevida de 6,3 meses, enquanto os pacientes com ângulo de fase >5,0º tiveram média de tempo de sobrevida de 10,2 meses, p<0,02. Esse estudo su - gere que o ângulo de fase é um importante indicador prognóstico em câncer de pâncreas avançado. Entretanto, mais estudos, com número maior de pacientes e diferentes tipos de câncer, ainda são necessários. Medidas bioquímicas e imunológicas A avaliação laboratorial nutricional considera medidas bioquímicas de proteínas de síntese he - pática, hemograma, leucograma e medidas plasmáticas de minerais, oligoelementos e vitaminas. Em condições mórbidas, os níveis das proteínas plasmáticas de síntese hepática podem estar alterados, como doença hepática, metástase, disfunção renal, doença inflamatória intestinal, drogas, estresse e lesão. A Tabela 4 ilustra o uso clínico e as limitações das proteínas plasmáticas. A hemoglobina é uma proteína de transformação metabólica muito lenta e sua diminuição ocorre mais tardiamente na depleção proteica. É um índice sensível, mas pouco específico da desnutrição, podendo se alterar quando há perda sanguínea, estados de diluição sérica e transfusões sanguíneas. A contagem total de linfócitos (CTL), ou linfo - Tabela 4 Proteínas plasmáticas: uso clínico e limitações em avaliação nutricional Proteínas Meia-vida Uso clínico Limitações Valores de referência Albumina 14-21 dias Índice prognóstico de gravidade Hidratação, distúrbio renal, hepático >3,5g/dL = normal 3,0-3,5g/dL = depleção leve 2,4-2,9g/dL = depleção moderada <2,4g/dL = depleção grave Transferrina 8-9 dias Índice prognóstico e monitorização Alteração do metabolismo do ferro 150-0mg/dL = depleção leve 100-150mg/dL = depleção moderada < 100mg/dL = depleção grave Pré-albumina 2 dias Monitorização e depleção aguda Distúrbio renal, hepático e inflamação mg/dl = normal 10-15mg/dL = depleção leve 5-10mg/dL = depleção moderada < 5mg/dL = depleção grave Proteína transportadora do retinol 12 horas Índice prognóstico de gravidade Distúrbio hepático, inflamação, diminuição de vitamina A e zinco Valores inferiores a 3mg/dL indicam desnutrição Fonte: Coppini, 04 32 dezembro 11/janeiro-fevereiro 12 Onco&

citometria, mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Valores encontrados entre 1.0 e 2.000/mm 3 são considerados depleção discreta; entre 800 e 1.199, depleção moderada; e valores menores que 800 indicam depleção grave. Necessidades energéticas e nutricionais A necessidade energética diária de pacientes com câncer varia de acordo com diversos fatores: idade, sexo, peso, altura, atividade, composição corporal e condições fisiológicas. O aumento de peso é um efeito colateral comum em mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico (QT) adjuvante. Campbell e colaboradores verificaram o efeito da QT adjuvante em dez mu - lheres portadoras de câncer de mama. Os autores não encontraram mudanças no gasto energético de repouso antes e após QT (1.9,68 ± 80,27 vs 1.5,76 ± 56,71 kcal/d; p =0,74). Além disso, as pacientes não ganharam peso durante o tratamento (663 ± 5,1 vs 68,2 ± 5,0 kg; p =0,09), entretanto apresentaram aumento de massa gorda (24,2 ± 3,8 vs 26,5 ± 3,2kg; p=0,04), enquanto a massa muscular permaneceu inalterada. Os autores sugerem que essa alteração na composição corporal pode ter uma importante implicação na saúde dessas mulheres. A estimativa do gasto energético é uma importante ferramenta para nortear a terapia nutricional. Ele pode ser calculado por diversos métodos, como calorimetria indireta, direta, água duplamente marcada e fórmulas preditivas (equações). As fórmulas utilizam variáveis como peso, altura, idade, sexo e superfície corporal e são muito utilizadas na prática clínica, por serem simples de calcular, não invasivas, sem custo e de amplo acesso. As equações mais utilizadas para estimar o gasto energético são as de Harris-Benedict (1919), apresentada na Tabela 5, e a fórmula baseada no peso (Tabela 6). A recomendação de ingestão proteica e de micronutrientes para pacientes com câncer varia em função da idade, estado nutricional prévio do paciente, tipo de tumor, tratamento adotado e condição clínica. De maneira geral, seguem-se os critérios apresentados na Tabela 7. Tabela 5 Fórmula para cálculo da necessidade energética estimada através da equação de Harris-Benedict Equação de Harris-Benedict Homens GEB = 66,5 + (13,7 x peso) + (5 x altura) - (6,8 x idade) Mulheres GEB = 655 + (9,6 x peso) + (1,8 x altura) - (4,7 x idade ) GET GET = GEB x FA x FE x FT GEB = gasto energético basal (Kcal/dia); peso em Kg; altura em cm; idade em anos; GET = gasto energético total; FA = fator atividade, FE = fator estresse; FT = fator térmico. O fator atividade relaciona-se à capacidade de locomoção do indivíduo, sendo: confinado à cama (fator = 1,2), deambulando pouco (fator = 1,25) e deambulando (fator = 1,3). Segundo Long (1979), para pacientes com câncer e também para aqueles em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico, recomenda-se aplicar um fator estresse de 1,25. O fator térmico relaciona-se à temperatura corporal elevada: 38ºC (fator 1,1); 39ºC (fator 1,2); 40ºC (fator 1,3); e 41ºC (fator igual a 1,4). Tabela 6 Fórmula para cálculo da necessidade energética estimada através de valor calórico preestabelecido e peso corpóreo do indivíduo Equação gasto energético total baseado no peso Kcal/Kg peso/dia Tipo de paciente Objetivo -25 30-35 Acamado ou sedentário Hipermetabólico, anabolismo Manutenção Ganho de peso, suprimento de maior demanda Fonte: Justino et al, 04 34 dezembro 11/janeiro-fevereiro 12 Onco&

Tabela 7 Recomendação de ingestão proteica e de micronutrientes para pacientes com câncer Eutrófico submetido a estresse terapêutico Calorias totais 25kcal/kg a 35kcal/kg Calorias não proteicas 100% a 0% do gasto energético de repouso Proteínas Solução padrão de aminoácidos (NPT) ou proteína íntegra (NE) Vitaminas 0,25 0,35g nitrogênio/kg/dia ou 1,5 a 2,0g proteína/kg/dia Solução padrão balanceada Vitamina K 10 mg/dia Vitamina B1, B6 > 100 mg/dia Antioxidantes: vitaminas A, C, E Elementos traços Solução padrão completa Zinco 15- mg/dia Selênio 1 µg/dia Eletrólitos Adaptação diária sódio, potássio, cálcio Fósforo > 16 mmol/dia Magnésio > 0 mg/dia Fonte: Nitenberg, 00 Referências bibliográficas 1. Huhmann MB, Cunninghan RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol. 05;6:334-43. 2. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996;12(Suppl 1):S15-9. 3. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nut Rev. 1996;54:S59-65. 4. Ferguson M, Kapra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition. 1999;15:458-64. 5. Steven BH, Baunmgartner RN, Pan S. Avaliação nutricional da desnutrição por métodos antropométricos. In Shills ME, Oslon JÁ, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9a ed. Barueri: Manole, 03. 6. Nitenberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: Issues and dilemmas. Critical reviews in oncology hematology. 00;34:137-66. 7. Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Semin Oncol. 1994;21(6):770-8. 8. Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1977;1(1):11-22. 9. Jellife DB. The assessment of nutritional status of the community. Genebra: World Health Organization; 1996. 10. Coppini LZ. Avaliação nutricional no paciente com câncer. In: Waitzberg DL. Dieta Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu, 04. 11. Catalano G, Della Vittoria Scarpati M, De Vita F, Federico P, Guarino G, Perrelli A, Rossi V. The role of "bioelectrical impedance analysis" in the evaluation of the nutritional status of cancer patients. Adv Exp Med Biol. 1993;348:145-8. 12. Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, Vashi PG, Grutsch JF, Lammersfeld CA. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator in advanced pancreatic cancer. Br J Nutr. 04;92(6):957-62. 13. Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliação nutricional. In: Waitzberg, D. L. (ed.). Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu, 09. 14. Justino SR, Waitzberg DL. Gasto energético. In: Waitzberg, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu, 09. 15. Campbell KL, Lane K, Martin AD, Gelmon KA, McKenzie DC. Resting energy expenditure and body mass changes in women during adjuvant chemotherapy for breast cancer. Cancer Nurs. 07;30(2):95-100. 16. Matarese, L.E. Indirect calorimetry: technical aspects. J Am Diet Assoc. 1997;97(10)(suppl 2 ):S154-S160.. Harris, J.A.; Benedict, F.G. A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC. - Carnegie Institute of Washington, Publication nº 297, 1919.. Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1979; 3(6):452-6. 19. Justino SR, Rocha E, Waitzberg DL. Gasto energético e neoplasia maligna. In: Dieta Nutrição e Câncer. Ed: Waitzberg DL. Atheneu, 1a ed, 04. Onco& dezembro 11/janeiro-fevereiro 12 35