pneumologia PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

pneumologia PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós- -Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

APRESENTAÇÃO Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração...19 1. Introdução... 19 2. Estrutura do trato respiratório... 19 3. Nasofaringe e orofaringe... 19 4. Vias aéreas condutoras... 20 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios... 20 6. Alvéolo... 21 7. Anatomia macroscópica pulmonar... 21 8. Resumo... 22 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios...23 1. Tosse... 23 2. Dispneia... 25 3. Dor torácica... 27 4. Sibilos... 27 5. Estridor... 27 6. Hemoptise... 27 7. Cianose... 28 8. Resumo... 29 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar...31 1. Introdução... 31 2. Espirometria... 31 3. Gasometria arterial... 35 4. Outros testes de função pulmonar... 36 5. Resumo... 38 Capítulo 4 - Asma...39 1. Introdução e definições... 39 2. Mecanismos de doença... 39 3. Diagnóstico... 40 4. Manejo do paciente ambulatorial... 42 5. Manejo das exacerbações agudas... 46 6. Resumo... 50 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica... 51 1. Introdução... 51 2. Prevalência e fisiopatologia... 51 3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas... 52 4. Diagnóstico e exames complementares... 53 5. Diagnóstico diferencial... 55 6. Particularidades no manejo ambulatorial... 56 7. Exacerbação... 59 8. Resumo... 62 Capítulo 6 - Bronquiectasias...65 1. Introdução e fisiopatologia... 65 2. Etiologia... 66 3. Quadro clínico... 66 4. Exames diagnósticos... 66 5. Tratamento clínico... 67 6. Tratamento cirúrgico e transplante... 70 7. Resumo... 70 Capítulo 7 - Derrame pleural... 71 1. Etiologias e definições... 71 2. Quadro clínico e exames radiológicos... 72 3. Indicações de toracocentese... 73 4. Análise do líquido pleural... 73 5. Biópsia de pleura... 75 6. Causas específicas... 75 7. Resumo... 79 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais...81 1. Introdução... 81 2. Etiologias... 82 3. Patogênese... 82 4. Anamnese... 82 5. Diagnóstico... 83

6. Fibrose pulmonar idiopática... 87 7. Pneumonite de hipersensibilidade... 87 8. Sarcoidose... 88 9. Granulomatose de Wegener... 90 10. Síndrome de Churg-Strauss... 91 11. Resumo... 92 Capítulo 9 - Pneumoconioses...93 1. Introdução e definições... 93 2. Fisiopatologia... 93 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto... 93 4. Asbestose... 94 5. Silicose... 95 6. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão... 96 7. Asma relacionada ao trabalho... 97 8. Resumo... 97 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar...99 1. Introdução e definições... 99 2. Etiologia e fatores de risco... 99 3. Achados clínicos... 100 4. Exames complementares... 101 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares... 103 6. Diagnóstico diferencial... 104 7. Tratamento... 104 8. Prevenção... 105 9. Resumo... 106 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares...109 1. Câncer primário de pulmão... 109 2. Metástase pulmonar... 115 3. Nódulo pulmonar solitário... 116 4. Resumo... 118 Capítulo 12 - Radiografi a de tórax...119 1. Introdução... 119 2. Incidências radiográficas... 119 3. Como interpretar a radiografia de tórax... 121 4. Sinais radiográficos... 121 5. Padrões de imagem... 123 6. Resumo... 127 QUESTÕES Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração... 143 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios... 143 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar... 144 Capítulo 4 - Asma... 145 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica... 155 Capítulo 6 - Bronquiectasias... 162 Capítulo 7 - Derrame pleural... 163 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais... 168 Capítulo 9 - Pneumoconioses... 170 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar... 171 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares... 177 Capítulo 12 - Radiografia de tórax... 184 Outros temas... 187 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração... 191 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios... 191 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar... 192 Capítulo 4 - Asma... 193 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica... 203 Capítulo 6 - Bronquiectasias... 209 Capítulo 7 - Derrame pleural... 210 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais... 214 Capítulo 9 - Pneumoconioses... 218 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar... 219 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares... 224 Capítulo 12 - Radiografia de tórax... 229 Outros temas... 231 Referências bibliográfi cas... 233 O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade encontra-se no livro de Infectologia vol. 1 Casos clínicos... 129

PNEUMOLOGIA CAPÍTULO 1 Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois 1. Introdução O sistema respiratório tem, como principal função, promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O 2 ) e o gás carbônico (CO 2 ). Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular. Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a defesa. Para uma adequada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfície e uma estrutura delgada o suficiente para permitir a difusão dos gases. Por isso, é fundamental às vias aéreas dispor de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões continuadas de poluentes, toxinas e micro- -organismos inalados continuamente. 2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofaringe; - Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos. Cada segmento é complementado com estruturas vasculares e neurais. A drenagem linfática se dá no sentido contrário, com capilares linfáticos iniciando-se distalmente em direção cefálica e terminando nos gânglios linfáticos hilares. Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório 3. Nasofaringe e orofaringe As vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. Esse segmento tem papel importante na purificação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permitindo que grandes partículas sejam retidas (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidifica o ar inalado an- 19

BASES ANATÔMICAS DA RESPIRAÇÃO tes de chegar à faringe posterior. Secreções, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face, são acumuladas nesse segmento. Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas. As características do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2. Figura 2 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar 4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que corresponde a um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de U. Sua porção posterior é formada por músculo liso e está em íntimo contato com o esôfago. A traqueia continua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais. A partir dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 2). Além de transportar o ar, o segmento condutor apresenta algumas outras características: - Rica rede mucociliar; na qual os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5µm até a glote, onde são deglutidas; - Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam; tornando os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - Sistema de bifurcação progressiva; que permite redução da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; - Sistema imunológico ativo em toda a submucosa. 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bifurca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado que o esquerdo, o que tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro- -organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 2). As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são: - Epitélio cuboide diferenciando-se de células alveolares tipo I, que revestirão os alvéolos; - Desaparecimento de células produtoras de muco (globet cells). Surge outro tipo de célula secretora, denominada célula clara. Em tabagistas, as células produtoras de muco podem permanecer, devido ao insulto crônico nas vias aéreas; - Formação de uma rica rede de células dendríticas, importantes na função imunológica. Isso permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um paralelo de redução da produção de muco com aumento das funções imunológicas; - Mudança no sistema vascular importante, passando para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pulmonares, diferentemente dos segmentos condutores que apresentavam irrigação via artérias brônquicas ramos da aorta. Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos em algumas doenças, notavelmente as do tecido conjuntivo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica ao transplante de pulmão. 20

PNEUMOLOGIA CAPÍTULO 8 Doenças pulmonares intersticiais Rodrigo Antônio Brandão Neto / Fabrício Martins Valois 1. Introdução As Doenças Pulmonares Intersticiais (DPIs) representam um grande número de condições que envolvem o parênquima pulmonar, ou seja, o alvéolo, a membrana alveolocapilar, o endotélio, estruturas perivasculares e linfáticos. Apesar da diversidade de causas, essas doenças são colocadas no mesmo grupo devido a manifestações fisiopatológicas, clínicas e radiológicas semelhantes, além de acarretarem considerável morbimortalidade e em cujo manejo ideal há pouco consenso. Figura 1 - Doença intersticial fibrosante faveolamento (honeycombing): (A) raio x e (B) tomografia computadorizada Doenças infecciosas, causadas por bactérias (como Legionella, Mycoplasma, Chlamydia), por vírus (influenza, citomegalovírus, vírus do sarampo etc.), fungos (P. jiroveci, Histoplasma) ou micobactérias, apesar de cursarem com manifestações clínicas e radiológicas idênticas, não devem ser classificadas como DPIs; o mesmo acontece com a linfangite carcinomatosa. Isso porque, apesar de essas doenças terem quadro clínico semelhante, apresentam evolução diversa e tratamento particular quando comparadas às DPIs, portanto fazem parte do diagnóstico diferencial e não podem ser classificadas como tais. 81

DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS 2. Etiologias As causas mais comuns de DPI estão associadas às exposições ambientais, especialmente a poeiras orgânicas e inorgânicas; as DPIs também podem estar associadas às doenças reumatológicas ou ter origem idiopática. As Tabelas 1 e 2 reúnem as etiologias mais comuns. Tabela 1 - DPIs com alveolite, inflamação intersticial e fibrose Causas conhecidas - Asbestose; Ambientais - Gases tóxicos. - Amiodarona; Medicamentosas - Quimioterápicos; - Antibióticos; - Sais de ouro. Causas desconhecidas - Pneumonite aspirativa; Sequelares - Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). - Fibrose pulmonar idiopática; - Pneumonia intersticial não específica; Pneumonias - Pneumonia intersticial descamativa; intersticiais - Bronquiolite respiratória; idiopáticas - Pneumonia intersticial aguda; - Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). - Dermatopolimiosite; - Lúpus eritematoso sistêmico; Doenças do tecido conectivo - Artrite reumatoide; - Esclerodermia; - Espondilite anquilosante; - Síndrome de Sjögren. - Síndrome de Goodpasture; Hemorragia - Hemossiderose idiopática; alveolar - Capilar alveolar (doenças autoimunes, vasculites, leptospirose). Trato gastrintestinal Hereditárias Outras - Doença inflamatória intestinal; - Hepatite crônica ativa; - Cirrose biliar primária. - Esclerose tuberosa; - Neurofibromatose; - Doença de Niemann-Pick; - Doença de Gaucher. - Amiloidose; - Proteinose alveolar; - Pneumonias eosinofílicas; - Pneumonias intersticiais linfoides; - Linfangioleiomiomatose; - Doença do enxerto contra hospedeiro (pós- -transplante). Tabela 2 - DPIs com inflamação granulomatosa Causas conhecidas - Berílio; Ambientais - Sílica; - Pneumonite de hipersensibilidade. Causas desconhecidas Vasculites - Granulomatose de Wegener; granulomatosas - Síndrome de Churg-Strauss. - Sarcoidose; Outras granulomatoses 3. Patogênese - Granulomatose das células de Langerhans (histiocitose X); - Granulomatose linfomatoide; - Granulomatose broncocêntrica. O mecanismo pelo qual vários agentes diferentes levam à destruição do interstício pulmonar não é completamente conhecido. De maneira geral, após a agressão pulmonar (única ou de repetição), a resposta biológica pode ocorrer de 2 formas: processo granulomatoso e alveolite, inflamação e fibrose. A - Processo granulomatoso Ocorre o acúmulo de linfócitos T, macrófagos e células epite lioides organizados em estruturas discretas, embora difusamente presentes, denominadas granulomas. As lesões granulomatosas podem evoluir para fibrose pulmonar. A maioria dos doentes permanece pouco sintomática até fases avançadas e costuma melhorar com o tratamento. Além de vasculites sistêmicas, um grande diagnóstico diferencial está entre a sarcoidose e a pneumonite de hipersensibilidade. B - Alveolite, inflamação e fibrose A lesão inicia-se na superfície epitelial, causando inflamação dos espaços aéreos e alvéolos. Uma vez continuado o processo, a inflamação pode estender-se para estruturas adjacentes (interstício, linfáticos e vasculatura), culminando com fibrose intersticial. O desenvolvimento da fibrose avançada é uma condição grave, temida e que pode levar a grave limitação (alterações na troca gasosa e na função ventilatória). 4. Anamnese A - Sintomas respiratórios Dispneia costuma ser a principal queixa referida. De início, ocorre aos esforços, pela dificuldade de troca de oxigênio pela barreira à difusão imposta pela doença intersticial. A tosse também é um sintoma frequente, em geral não produtiva, causando perturbação. 82

PNEUMOLOGIA CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP 1. Um homem de 50 anos, com diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estágio I, chega ao pronto-socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar há 3 dias, acompanhada de dor e de formigamento nos pés. Há 3 dias deixou de deambular, nega manifestações infecciosas nos últimos meses e foi vacinado para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: regular estado geral, consciente, orientado temporoespacialmente, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupneico, PA = 130x82mmHg, FC = 88bpm e FR = 22irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal nos membros superiores, grau III distal e IV proximal nos membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservação da sensibilidade cinético-postural; pares cranianos normais. 2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA) 2. Uma paciente de 37 anos, secretária, vem ao pronto atendimento de Clínica Médica com queixa de dor torácica à esquerda, ventilatório-dependente, com melhora em decúbito lateral (ipsilateral) e dispneia há 3 dias. Relata também tosse seca há 1 mês e história de febre diária vespertina nas últimas 2 semanas. Ainda, hiporexia e perda de peso não aferidas no mesmo período. Está em uso de dipirona sódica 30 gotas, a cada 6 horas, é tabagista de 20 anos/maço e desconhece contato com pessoas com tuberculose, mas relata que o ambiente de trabalho comporta 8 pessoas (em uma sala) e não tem ventilação adequada. Foram realizadas radiografia de tórax (Figura) e análise do líquido pleural colhido por toracocentese (Tabela): a) Cite a principal hipótese para o quadro neurológico: CASOS CLÍNICOS b) Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confirmação diagnóstica. Qual o resultado deste exame que confirmaria a principal hipótese diagnóstica? Parâmetros Líquido pleural Sangue periférico Glicose 74 85 ADA 70 -- ph 7,35 7,36 DHL 740 850 Celularidade 4.900 células (62% linfócitos) -- Proteína 5g/dL 8,4g/dL a) Quais fatores poderiam ter causado a doença? c) Considere que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual a conduta a ser adotada? b) Classifique o derrame: 131

PNEUMOLOGIA - CASOS CLÍNICOS Caso 3 a) Derrame pleural (tuberculose pleural). A história clínica é compatível com quadro infeccioso subagudo, de vias aéreas, parenquimatoso ou pleural. O exame físico tem estigmas de derrame pleural, sendo fundamental a radiografia de tórax como próximo passo diagnóstico. A duração dos sintomas por mais de 10 dias, com quadro clínico estável, é contrária à possibilidade de pneumonia com derrame parapneumônico. b) À radiografia, observa-se opacidade homogênea projetada sobre o terço inferior do hemitórax esquerdo com conformação em parábola, ou em curva de Damoiseau, que indica presença de derrame pleural livre. O próximo passo é proceder à toracocentese diagnóstica, sem necessidade de radiografia em decúbito lateral, haja vista as características do derrame na radiografia em PA. c) A análise do líquido pleural é compatível com tuberculose pleural: exsudato linfocítico, com ADA acima de 60; tal resultado autoriza o início de tratamento com esquema básico, enquanto se aguarda resultado definitivo de histopatológico. Não há indicação de uso de corticosteroides. d) A presença de granuloma em superfície pleural praticamente define o diagnóstico de tuberculose pleural, principalmente quando há relato de necrose caseosa. O tratamento deve ser mantido, sem a necessidade de exames adicionais. Caso 4 a) De acordo com o estadiamento espirométrico apresentado a seguir, o paciente encontra-se no estágio III (grave). Classificação da gravidade da DPOC pela espirometria Todos com VEF1/CVF <0,7 (70%) Estágio I: leve VEF1 80% previsto Estágio II: moderado 50% VEF1 <80% previsto Estágio III: grave 30% VEF1 <50% previsto Estágio IV: muito grave Sempre VEF1 pós-broncodilatador VEF1 <30% previsto ou insuficiência respiratória crônica b) O diagnóstico é de exacerbação da DPOC. A exacerbação é definida pela presença de ao menos 2 dos seguintes: piora da dispneia, aumento do volume da expectoração ou mudança de cor do escarro. As infecções virais representam a principal causa, seguidas pelas bacterianas, e causas não infecciosas, como infarto agudo do miocárdio, arritmias, embolia pulmonar e pneumotórax. Como regra, uma radiografia de tórax sempre deve ser realizada. c) A internação tem sido recomendada a pacientes com exacerbação de DPOC e: - Insuficiência respiratória grave: aumento acentuado da dispneia, distúrbios de conduta ou hipersonolência, incapacidade para alimentar-se, dormir ou deambular; - Hipoxemia refratária ou hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente); - Complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax; - Insuficiência cardíaca congestiva descompensada ou descompensação de outra condição clínica associada como diabetes. A conduta envolve a oferta de broncodilatadores, corticoide sistêmico: broncodilatadores de curta duração (beta-2-adrenérgico com ou sem anticolinérgico) de 4/4h ou 6/6h por via inalatória (spray com espaçador ou nebulização) e O 2 suplementar com o intuito de manter a SpO 2 >90% (pao 2 acima de 60mmHg). Deve- -se evitar a normalização súbita da hipoxemia, especialmente nos pacientes retentores crônicos de CO 2 (risco de redução do comando ventilatório). E ainda: corticoides sistêmicos, podendo ser administrados por via oral (30 a 40mg de prednisona ou equivalente por 7 a 10 dias) ou intravenosa caso não se tolere aquela, especialmente se há indicação de internação (como aqui). Não há indicação de: - Antibióticos: só devem ser utilizados nos pacientes que referem purulência no escarro, independente se há ou não aumento do volume do escarro e piora da dispneia (lembrar que a presença desses 3 indica uma exacerbação do tipo I de Anthonisen, 2 deles indicam exacerbação do tipo II, e apenas 1 indica exacerbação do tipo III); outra indicação sugerida é em indivíduos com exacerbação grave, definida pela necessidade de suporte intensivo; - Aminofilina intravenosa: devido à sua estreita faixa terapêutica e aos efeitos adversos, é considerada atualmente uma droga de 2ª linha e deve ser reservada aos que não melhoram após o tratamento com broncodilatadores inalados. d) O tratamento da DPOC depende do seu estadio: para pacientes em estadio III, recomenda-se a associação de broncodilatador de ação prolongada (salmeterol ou formoterol) com anticolinérgico (tiotrópio); como houve mais de 1 exacerbação no último ano, o corticoide inalatório é indicado. Embora o paciente tenha indicação aguda de O 2 suplementar (fluxo mínimo de O 2 para manter SpO 2 >90%), não há, ainda, indicação de Oxigenoterapia Crônica Domiciliar (OCD). Observar que a OCD só deve ser indicada na fase estável da doença, e todo paciente que tem alta com O 2 deve ser reavaliado em 30 a 90 dias para confirmar a necessidade de O 2 contínuo. 138

PNEUMOLOGIA QUESTÕES

Bases anatômicas da respiração 2008 - UFPR 1. Assinale a alternativa correta: a) o balonete do tubo traqueal deve ser insuflado com pressão de, pelo menos, 28mmHg b) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto é de cerca de 1.000mL c) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina de C3-C5 d) o capnógrafo mede a paco 2 e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Sinais e sintomas respiratórios 2012 - UEL 2. Quanto à hemoptise, assinale a alternativa correta: a) na indicação cirúrgica da hemoptise maciça, a embolização das artérias brônquicas como medida inicial diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submetidos à cirurgia sem embolização b) a investigação inicia-se com broncoscopia rígida seguida de arteriografia brônquica c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfixia a 2ª causa d) as hemoptises ditas criptogênicas são as principais causas de hemoptise no Brasil e) quanto ao volume eliminado, é considerada hemoptise maciça aquela em que a eliminação de sangue é menor que 100mL em 24 horas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - UFSC 3. Um menino de 2 anos e 6 meses iniciou, há 3 meses, tosse seca e irritativa, evoluindo com tosse ora seca, ora produtiva persistente até o momento atual, afebril e sem sintomas e sinais clínicos relacionados com as vias aéreas superiores. Não apresenta melhora a vários tratamentos com antibióticos, corticoide e sintomáticos anteriores. A tosse se acentua aos esforços, bem como taquidispneia na sequência. Os pais negam sintomas respiratórios semelhantes anteriores. Ao exame físico, apresenta um bom estado geral, tossindo ao exame, com discreta diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito e ausência de ruídos adventícios. O raio x de tórax, por sua vez, mostra hiperinsuflação no pulmão direito. Assinale a alternativa que apresenta o provável diagnóstico: a) broncopneumonia viral b) broncoaspiração de corpo estranho c) asma d) bronquiolite crônica e) tuberculose pulmonar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - FURB 4. A tosse com eliminação de sangue ou de secreção pulmonar com sangue é a forma mais comum de apresentação da hemoptise. São características da hemoptise que auxiliam no seu diagnóstico: a) relato de limpar a garganta, sangramento vermelho- -escuro e orofaringe com hiperemia b) relato de tosse com sensação de sufocamento, sangramento vivo e estertores na ausculta pulmonar c) história de doença pulmonar, estrias de sangue na secreção e descarga purulenta em rinofaringe d) sensação de náuseas, estrias de sangue entre a secreção e crepitação na ausculta pulmonar e) sensação de coceira no tórax, sangramento vermelho- -escuro e história de doença do trato gastrintestinal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - UNIRIO 5. Uma mulher de 44 anos, diabética e hipertensa há 2 anos, é admitida com queixas de febre diária não aferida, tosse seca, sudorese e emagrecimento de 10kg, evoluindo há 6 semanas. Ao exame, encontra-se vígil, e observam-se dispneia, discreto esforço respiratório e perfusão periférica lentificada. FC = 120bpm, FR = 38irpm, Tax = 39,2 C e PA = 100x70mmHg. Assinale a conduta que você não adotaria na abordagem inicial: a) esquema RIP b) hemoculturas c) gasometria arterial d) imagem de tórax e) acesso venoso periférico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - AMRIGS 6. Podem causar hemoptise maciça, requerendo procedimento cirúrgico, exceto: a) tuberculose b) carcinoma brônquico c) estenose mitral d) estenose pulmonar e) aspergilose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - UFPEL 7. Constitui característica clínica do corpo estranho do brônquio com mecanismo valvular: a) enfisema obstru ti v o QUESTÕES 143

PNEUMOLOGIA COMENTÁRIOS

Questão 163. As doenças pulmonares intersticiais apresentam uma gama muito extensa de etiologias possíveis. O protótipo desse grupo é a fibrose pulmonar idiopática, que representa uma doença parenquimatosa difusa fibrosante, com sobrevida média de 3 anos e, geralmente, refratariedade ao tratamento clínico. Existem critérios diagnósticos para a doença. Gabarito = A Questão 164. A presença de adenopatia hilar associada a eritema nodoso é um achado clássico da sarcoidose, doença multissistêmica que tem predileção por acometer os pulmões e os gânglios, principalmente da cadeia paratraqueal. Existem 2 síndromes relacionadas à sarcoidose aguda: síndrome de Loëfgren (poliartralgia, febre, eritema nodoso e adenopatia) e Heerfordt-Waldenström (uveíte, ingurgitamento de parótidas, febre e paralisia do nervo facial). A síndrome de Cogan representa a associação de ceratite intersticial, surdez neurossensorial e vertigem e tem etiologia indefinida, possivelmente autoimune. Gabarito = C Questão 165. A lista de fármacos que se associam a lesão pulmonar é extensa e com padrões variáveis de acometimento. Os 3 medicamentos citados representam os mais classicamente relacionados a doença pulmonar. A seguir, os padrões de lesão mais relacionados a cada um desses fármacos. Padrões de lesão associados a amiodarona, bleomicina e nitrofurantoína - Pneumonia eosinofílica; - BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia organizada); Amiodarona - Pneumonia intersticial inespecífica; - Pneumonia intersticial subaguda; - Dano alveolar difuso; - Derrame pleural. - Pneumonia eosinofílica; - BOOP; - Pneumonia intersticial inespecífica; Bleomicina - Pneumonia intersticial subaguda; - Nódulos ou massas múltiplas; - Dano alveolar difuso. - Pneumonia eosinofílica; - BOOP; - Pneumonia intersticial inespecífica; Nitrofurantoína - Pneumonia intersticial subaguda; - Edema pulmonar não cardiogênico (síndrome do desconforto respiratório agudo); - Pneumonia intersticial descamativa. Gabarito = E Questão 166. Esta paciente, na 6ª década de vida, tem sintomas relacionados a vias aéreas superiores e inferiores, além de elevação de escórias nitrogenadas, sintomas sistêmicos característicos de vasculite, e preenche critérios diagnósticos para granulomatose de Wegener: 2 ou mais dos seguintes sintomas inflamação nasal ou oral, infiltrados fixos ou cavitações à radiografia de tórax, hematúria microscópica ou mais de 5 eritrócitos por campo e inflamação granulomatosa na biópsia. O anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), apesar de ter boa acurácia para o diagnóstico, não é um critério diagnóstico conforme a Academia Americana de Reumatologia; sua presença com padrão citoplasmático, entretanto, associado a quadro clínico compatível, define o diagnóstico. Gabarito = D Questão 167. A sarcoidose acomete frequentemente mulheres jovens, afrodescendentes, associada a extensas adenomegalias mediastinais, o que contrasta com o quadro clínico inalterado ou oligossintomático (alternativa a correta). Por outro lado, a tuberculose ganglionar raramente cursa com Mantoux não reator. A presença de hemograma normal e a ausência de linfadenopatias periféricas apresentam contrariedade à hipótese de linfoma (incluindo Hodgkin). Similarmente, a hipótese de metástases mediastinais é pouco provável, já que raramente há acometimento paratraqueal e a paciente está assintomática sem outros achados. Linfadenopatias reacionais acometem habitualmente as cadeias superficiais. Gabarito = A Questão 168. A pneumonia de hipersensibilidade, ou alveolite alérgica extrínseca, é uma doença pulmonar de natureza imunológica causada pela exposição e inalação repetida de poeiras orgânicas ou substâncias químicas. Tem sinonímia diversificada de acordo com o antígeno e/ou as fontes que provocaram a doença, destacando-se o pulmão de fazendeiro (inalação de poeira de vegetais mofados como palha, feno, trigo), o pulmão dos criadores de pássaros (pombos, periquitos e outros decorrente de antígenos das penas e das proteínas séricas), a doença pulmonar atribuída aos sistemas de ar condicionado e de umidificação do ar e a bagaçose (decorrente da exposição à poeira do bagaço de cana armazenado). Dentre as substâncias químicas implicadas nessa doença, destaca-se o isocianato, usado em tintas e materiais de poliuretano. O cigarro não caracteriza fator de risco para essa entidade clínica, ao contrário das demais alternativas. Gabarito = B Questão 169. Alternativa e : muitas são as causas de adenopatia hilar bilateral associada a eritema nodoso (tuberculose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, linfoma, blastomicose e sarcoidose), entretanto a causa mais importante, sem dúvida, é a sarcoidose, uma doença granulomatosa multissistêmica de etiologia indefinida que afeta indivíduos no mundo todo, caracterizada pela presença de granulomas não caseosos nos órgãos envolvidos. Normalmente, afeta adultos jovens e inicialmente se apresenta com 1 ou mais das seguintes anormalidades: adenopatia hilar bilateral, opacidades pulmonares reticulares e lesões de pele, articulações e olhos. Dentre as formas com acometimento COMENTÁRIOS 215