Um achado incomum durante um exame de ultrassom abdominal de rotina: uma rara "Duplicação de Vesícula Biliar" Lucio Borges and Marcelo N. Araujo Departmento de Ultrassonografia Clínica Delfin Itaigara- Salvador Bahia/Brasil Fone: 00 55 71 9964 7882 E-mail: borges.lucio@gmail.com Abstract A duplicação da vesícula biliar é uma anomalia congênita rara. É um situação onde o diagnóstico pré-operatório é muito importante, já que o risco de acidentes durante a remoção laparoscópica é alta. O ultra-som geralmente é a modalidade de imagem inicial usada na detecção desta condição; pode ser complementada com a ressonância magnética para permitir que a colecistectomia laparoscópica, se necessária, seja realizada com segurança. Introdução Duplicação da vesícula biliar é uma anomalia congênita rara do trato biliar 1. O diagnóstico pré-operatório, com detalhes anatômicos claros é importante; a localização per-operatória da segunda vesícula biliar pode ser difícil ou pode
até mesmo não ser identificada no ato cirúrgico. Nós descrevemos um caso de duplicação da vesícula biliar, visualizado pelo ultra-som e confirmado pela ressonância magnética (RM). Relato de Caso Paciente do sexo feminino, 52 anos, apresentou um exame de ultrassom abdominal superior de rotina, sem sintomas atribuídos à vesícula biliar. Durante o exame de ultrassom foi encontrada por acaso uma vesícula biliar duplicada "repousando na fossa da vesícula biliar, sem evidência de cálculos biliares ou de colecistite (Fig. 1). A ressonância magnética confirmou o achado incidental no ultra-som, e demonstrou duas vesículas claramente independentes, com dois dutos cístico (Fig. 2). Nenhuma intervenção cirúrgica foi prevista para a vesícula biliar duplicada, já que não haviam sintomas associados. Discussão A duplicação de vesícula biliar é uma anomalia congênita rara, com incidência de 1:4000 1. É importante diagnosticar a anomalia no pré-operatório, já que a segunda vesícula biliar pode não ser identificada durante a cirurgia2, podendo ser responsável por complicações. A duplicação de vesícula biliar é classificada de acordo com Boyden em dois tipos principais de duplicação: A) Vesícula biliar bi-lobada, com duto cístico único. B) Duplicação verdadeira de vesícula biliar, com dois dutoos císticos.
Duplicação verdadeira de vesícula biliar é subdividida em dois tipos, de acordo com a anatomia e conexões dos ductos císticos. Tipo Y" (dois ductos císticos independentes se unem antes de entrar no ducto biliar comum) e Tipo H (duas vesículas separadas e dois ductos císticos entram separadamente no ducto biliar comum. O presente caso demonstra um clássico Tipo H de duplicação de vesícula biliar. O diagnóstico diferencial de uma "vesícula duplicada inclui: adenomiomatose, dobra focal, barrete frígio, cisto de colédoco, fluido peri-cholecistico e diverticulo de vesícula biliar3. As modalidades mais comuns no pré-operatório para identificar uma "duplicação de vesícula biliar são ultra-sonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética, todas modalidades não-invasivas que podem ser usadas para delinear a anatomia. Um cholecystogram oral e a cintilografia dependem de absorção e excreção hepatobiliar, com um duto cístico patente e, portanto, só podem ser visualizados parcialmente na presença de doença biliar. CPRE e PTC são procedimentos invasivos e raramente são utilizados. A ultra-sonografia é a modalidade de escolha, com uma alta sensibilidade e especificidade 2. Não há relato de aumento na incidência de patologias de vesícula biliar na presença de vesícula biliar duplicada". Assim, uma colecistectomia profilática em um paciente assintomático, não é recomendada 4. No entanto, na presença de qualquer forma de doença da vesícula biliar, em especial os mais comuns, os cálculos de vesícula biliar, o tratamento cirúrgico pode ser difícil. Alguns autores sugerem que o tratamento consiste na remoção cirúrgica da vesícula biliar para evitar complicações tardias 3,5. Para evitar lesão da via biliar, o
diagnóstico preciso pré-operatório é necessário. Durante a cirurgia, uma dissecção meticulosa é mandatória. Colecistectomia laparoscópica é a cirurgia de escolha, mesmo nos casos de duplicação de vesícula biliar 2,4. Referências 1. Boyden EA. The accessory gallbladder-an embryological and comparative study of aberrant biliary vesicles occurring in man and domestic mammals. Am. J. Anast 1926; 38; 177-231. 2. Mazziotti S, Minutoli F, Blandino A, Vinci S, Salamone I, Gaeta M. Gallbladder duplication: MR Cholangiography demonstration. Abdom Imaging 2001; 26; 287-9. 3. Hishinuma M, Isogai Y, Matsuura Y, et al. Double gallbladder. J Gastroenterol Hepatol2004; 19:233-235 4. Gigot J, Van Beers B, Goncette L, Etienne J. Collard A, Jadoul P, Therasse A, Otte JB,Kestens P. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication-a plea for removal of both gallbladder. Surg Endosc 1997; 11; 479-82. 5. Gigot J-F, Van Beers B, Goncette L, et al. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication: a plea for removal of both gallbladders. Surg Endosc1997; 11:479-482 Legendas de Figuras
Figura 1 Imagens do Ultrassom 1A Uma visão longitudinal do lobo direito do fígado ao nível da fossa da vesícula biliar demonstrando duas vesículas biliares no exame em modo B (setas), A) da vesícula biliar normal, regular e B) uma pequena estrutura semelhante a uma vesícula biliar. 1B Uma visão oblíqua do lobo direito do fígado ao nível da fossa da vesícula biliar demonstrando duas vesículas no exame em modo B (setas), A) da vesícula biliar normal e regular B) o menor vesícula biliar acessória e C) trajeto do duto cístico da vesícula biliar principal. 1C Uma visão oblíqua do lobo direito do fígado ao nível da fossa da vesícula biliar demonstrando duasvesículas no exame em modo B (setas amarelas), A) da vesícula biliar normal e regular B) o menor vesícula biliar acessória e C) (seta branca sólida) mostrando a duto cístico independente da vesícula biliar acessória. Figura 2 Imagem da RM Duas vesículas biliares são claramente identificadas (A) com dois dutos císticos distintos e independentes (B e C) ductos císticos vistos com drenagem única para o ducto biliar principal.