Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas

Caso Clínico Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas Modified Walking Sutures for the Reconstruction of Wide Defects of Skin After Mastectomies in 86 Canine Females Suely Rodaski 1 Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk 2 Renato Silva de Sousa 3 Andrigo Barboza De Nardi 4 Christine Hauer Piekarz 5 Alexandre Rios 6 João Humberto Teotônio de Castro 7 Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Walking suture modificada para a reconstituição de amplos defeitos de pele após mastectomias em 86 fêmeas caninas. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 23, Curitiba, out/dez; 1(4):243-8. Este trabalho tem como propósito descrever os resultados obtidos com walking suture modificada empregada em cães para a reconstituição de pele com grandes defeitos secundários às mastectomias. Foram efetuadas duas alterações, sendo que a 1ª constou de substituição da sutura interrompida simples pelo padrão Sultan. A segunda modificação foi a dupla inclusão das fáscias musculares, reduzindo o tamanho da ferida a ser reconstituída. Com o padrão de sutura modificado, obteve-se redução de 38% no tempo médio de intervenção cirúrgica fato importante, principalmente quando se trata de pacientes geriátricos, os quais são mais freqüentemente acometidos por afecções neoplásicas. Com as duas modificações propostas, obteve-se redução do espaço morto e mobilização da pele para reduzir o defeito. Nos pacientes com grandes e múltiplos tumores envolvendo a região inguinal, constatou-se isquemia secundária às suturas empregadas sob tensão. Quando aplicou-se a walking suture em 26 animais, observou-se que em oito pacientes (3,7%) ocorreu deiscência parcial da sutura interrompida simples de pele, em aproximadamente um quinto da ferida, na região inguinal. No padrão de sutura modificado empregado em 86 pacientes, constatou-se em apenas 12 animais (13,9%) o mesmo tipo de complicação cicatricial. Com estes resultados, pode-se concluir que a walking suture modificada é mais uma opção para síntese cirúrgica de feridas com grandes perdas de pele como ocorre após as extensas mastectomias. PALAVRAS-CHAVE: Neoplasia; Mastectomia; Sutura de pele; Walking suture modificada; Cães. 1 Professora de Técnica Cirúrgica e Oncologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; Rua Capitão Zeppin, 132, Uberaba CEP 8153-54, Curitiba, PR; e-mail: rodaski@agrarias.com.br 2 Professor de Clínica Cirúrgica e Oftalmologia do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná e da Pontifícia Universidade Católica do Paraná; e-mail: arsvet@bsi.com.br 3 Professor de Patologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; e-mail: renatosousa@ufpr.br 4 Pós-graduando em Cirurgia Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) Jaboticabal; e-mail: andrigobarboza@bol.com.br 5 Acadêmica de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; Bolsista de Iniciação Científica do programa Pibic\CNPq; e-mail: chpiekarz@bol.com.br 6 Médico Veterinário Autônomo; e-mail: alexandrerrios@zipmail.com.br 7 Acadêmico de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; e-mail: joaohtc@zipmail.com.br e Animais de Estimação 23, Curitiba; 1(4):243-8

Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas INTRODUÇÃO Por constituir uma superfície extremamente ampla 1,2, a pele é o tecido mais exposto aos diversos traumatismos e demais afecções como as neoplasias. Os tumores de pele e tecido subcutâneo representam um terço de todas as neoplasias em cães. As neoplasias mamárias correspondem a 52% das afecções oncóticas nas fêmeas caninas, acometendo, em geral, animais com idade entre 1 e 11 anos 3,4,5. A exérese cirúrgica é o tratamento de escolha para as neoplasias mamárias, com exceção dos carcinomas inflamatórios 4,6. Considerando-se que a maioria dos tumores mamários nas fêmeas caninas é múltipla e em geral apresenta grande volume, os defeitos de pele resultantes das exéreses também são amplos. No decorrer das mastectomias realizadas em fêmeas da espécie canina, observaram-se dificuldades técnicas durante a síntese cirúrgica e complicações cicatriciais mesmo quando se optou pela sutura de Swaim 7 ou walking suture, conforme indica a literatura médica veterinária 4,7,8. Para minimizar as inconveniências, como prolongado tempo de anestesia em pacientes que geralmente são geriátricos e complicações como tensão exagerada nas linhas de sutura, culminando com isquemia, optou-se pela walking suture modificada. O objetivo deste trabalho é descrever a técnica e os resultados obtidos com a aplicação da walking suture modificada na reconstituição de grandes defeitos de pele pós-mastectomia em fêmeas da espécie canina. REVISÃO DA LITERATURA A remoção cirúrgica completa de neoplasias localizadas, sem envolvimento metastático, ainda é o procedimento terapêutico com maior probabilidade de cura dos tumores mamários, desde que os princípios de cirurgia oncológica sejam rigorosamente respeitados 4,5,7,9. Segundo Stone 1 (1998), a excisão cirúrgica das neoplasias mamárias permite a realização do diagnóstico histopatológico, aumenta o tempo de sobrevida e a qualidade de vida. Ainda, pode ser curativa, exceto nos carcinomas inflamatórios. Os preceitos normativos das exéreses neoplásicas mais citados na literatura médica veterinária incluem a manipulação cuidadosa dos tumores e as ligaduras venosas prévias às arteriais. Também se preconiza a copiosa lavagem da ferida cirúrgica nos casos de tumores externos, além das amplas ressecções, conferindo bordas limpas, conforme descreveram Spackman 11 (1996), Fossum et al. 4 (1997), Salisbury 12 (1998) e Withrow 5 (21). A exérese neoplásica mamária com amplas margens de segurança, envolvendo 2 a 3cm de tecido circunjacente normal, é de grande importância na prevenção das recorrências locais 4,5,11,12, embora culmine com grandes defeitos de difícil reconstituição cutânea através da síntese cirúrgica. Levine 9 (1993) descreveu que a ressecção com amplas margens de segurança pode dificultar a sutura da ferida. No entanto, a exérese com bordas limpas é imperativa, pois, subseqüentemente, se houver deiscência de sutura decorrente de isquemia por tensão exagerada, pode-se optar por cicatrização secundária ou então pelo emprego de técnicas reconstrutivas futuras. Swaim 8 (1993), Fossum et al. 4 (1997), Swaim 7 (1997), Salisbury 12 (1998) e Withrow 5 (21) indicaram a walking suture para a síntese cirúrgica de amplas feridas resultantes de extensas ressecções tumorais. De acordo com Levine 9 (1993), Fossum et al. 4 (1997) e Swaim 7 (1997), a walking suture viabiliza a mobilização de pele das laterais para o centro da ferida cirúrgica, ao mesmo tempo em que reduz o espaço morto, evitando a formação de serosidade. Ainda segundo estes autores, esse padrão de sutura permite distribuir a tensão ao longo de toda a ferida, diminuindo, assim, as áreas de isquemia e deiscência. A extensão das exéreses neoplásicas depende da classificação, número e tamanho dos tumores. As grandes ressecções neoplásicas podem ser efetuadas através da mastectomia regional, uni ou bilateral 4,1,13,14,15. Nas neoplasias envolvendo várias mamas bilateralmente, devido à dificuldade de se efetuar a síntese cirúrgica, Fossum et al. 4 (1997) recomendaram a exérese em duas etapas através de mastectomia unilateral. Bellah 13 (1993) comentou que a mastectomia pode ser feita simultaneamente, pois tem a vantagem de ser efetuada sob somente um procedimento anestésico, portanto com menor risco. Hampel 16 (1993), Melgaço 17 (21) e Pereira & Arias 18 (22) descreveram a importância da drenagem na prevenção de serosidade em cirurgias que implicam descolamento de grandes extensões teciduais, como nas mastectomias bilaterais. Hampel 16 (1993) também comentou sobre a possibilidade de ocorrerem infecções e abcessos em feridas nas quais se 244 e Animais de Estimação 23, Curitiba; 1(4):243-8

Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas utilizaram drenos de longa permanência. De acordo com Bellah13 (1993) e Fossum et al.4 (1997), se houver necessidade, pode-se empregar o dreno de Penrose nas mastectomias radicais por três a cinco dias ou até obter-se o controle da exsudação. As amplas margens de segurança para evitar as recorrências locais e metástases neoplásicas, dependendo da área comprometida, podem resultar em grandes defeitos, sendo necessário manter a ferida aberta e conduzir a cicatrização secundária11. De acordo com Waldron & Trevor19 (1993), Bosqueiro et al. 2 (1999), Harari 21 (1999), Candido22 (21) e Pereira & Arias18 (22), fatores como a formação de seromas e hematomas, infecção e tensão exagerada nas linhas de sutura e necrose tecidual podem culminar com deiscência de sutura. Harari21 (1999) afirmou que a reparação tecidual pode ser retardada em pacientes geriátricos e oncológicos. O autor observou experimentalmente diminuição na velocidade de epitelização e no ganho de resistência em pacientes com idade avançada. Nos animais acometidos por neoplasias, o pesquisador atribuiu o atraso na cicatrização a caquexia, alterações no metabolismo e redução na função de células inflamatórias. As complicações cicatriciais pósmastectomias citadas por Fossum et al.4 (1997) incluem dor, inflamação, hemorragia, formação de seromas, infecção, necrose isquêmica, deiscência e edema principalmente nos membros pélvicos. oxigênio a 1%. As ressecções tumorais efetuadas através das mamectomias ou mastectomias regionais, uni e bilaterais produziram grandes defeitos (Figura 1), e em 26 pacientes foi efetuada a reconstituição através da sutura de Swaim ou walking suture. Feita a exérese neoplásica e hemostasia, procedeu-se ao descolamento entre a pele e tecido subcutâneo, o suficiente para recobrir o defeito. Após abundante lavagem da ferida com solução fisiológica,9% e iodo polivinilpirrolidona tópico 1%, substituiuse o instrumental contaminado por células oncóticas e iniciou-se a sutura. O padrão de síntese escolhido walking suture constou de aplicação de suturas interrompidas simples inseridas entre a derme e fáscia muscular em vários planos, em toda a extensão da ferida (Figura 2). O fio empregado foi o de poliglactina***** nº, nº2- ou nº3-, de acordo com o porte do animal. Na seqüência, reconstituiu-se o tecido subcutâneo com sutura contínua simples e fio categute simples****** nº2-, enquanto que para a pele optou-se por suturas interrompidas simples com fio mononáilon******* nº ou 2-. Em 86 pacientes empregou-se a walking suture modificada, na qual houve duas alterações. A primeira modificação foi no padrão de síntese, sendo a sutura interrompida simples substituída pela de Sultan (Figura 3). A segunda alteração foi a dupla inclusão das fáscias dos músculos peitoral profundo e reto abdominal, resultando no efeito de plicatura da camada muscular e redução do tamanho da ferida a ser reconstituída (Figura 4). MATERIAIS E MÉTODO No decorrer de três anos, procedeu-se ao diagnóstico de neoplasias mamárias por meio de exames citológicos e histopatológicos em 123 fêmeas da espécie canina. Destas, 112 foram submetidas a amplas exéreses neoplásicas, respeitando-se os 2 ou 3cm de margens de segurança. Após as avaliações pré-operatórias, os animais receberam acepromazina* (,5mg/kg via intravenosa) como medicação pré-anestésica, sendo que a anestesia geral, na maioria dos casos, foi induzida com a administração venosa de propofol** (4mg/kg via intravenosa) e mantida com halotano*** ou isoflurano**** em FIGURA 1: Grande defeito de pele decorrente de ampla mastectomia em uma fêmea da espécie canina. *Acepran (Univet - São Paulo, SP). **Propovan (Cristália Itapira, SP). ***Halotano (Cristália Itapira, SP). ****Isoflurano (Cristália Itapira, SP). *****Vicryl (Ethicon São José dos Campos, SP). ******Categute (Ethicon São José dos Campos, SP). *******Náilon (Shalon São Luis de Montes Belos, GO). e Animais de Estimação 23, Curitiba; 1(4):243-8 245

Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas Derme FIGURA 2: Walking suture empregada na síntese cirúrgica após mastectomia, em que se observa a inserção do fio de poliglactina na derme (1) e na fáscia do músculo reto abdominal (2). Fáscia do músculo reto abdominal Derme reparo para o fio de sutura 2 6 1 5 4 3 Fáscia do músculo reto abdominal FIGURA 3: Grande defeito de pele após mastectomia reconstituído com a walking suture modificada. Observa-se o emprego da sutura de Sultan com inserção do fio na derme (1) e dupla inclusão da fáscia do músculo reto abdominal (2). porta agulha Derme Fáscia do músculo reto abdominal efeito de plicatura FIGURA 4: Efeito de plicatura no músculo reto abdominal provocado pela aplicação da walking suture modificada. A seta maior indica o sentido de mobilização da pele ao centro da ferida cirúrgica. Para evitar iatrogenização de hérnia inguinal pós-mastectomia, antes de iniciar-se a síntese da ferida foi aplicada uma sutura de Sultan com fio de poliglactina na fáscia muscular, ocluindo os anéis inguinais. No período pós-operatório, a cada dois dias procedeu-se a anti-sepsia da ferida com iodo polivinipirrolidona tópico, manutenção de curativos secos e proteção destes com ataduras e fixação com esparadrapo, além do uso de colar elizabetano para impedir que as pacientes interferissem na ferida cirúrgica. Todas as pacientes foram medicadas nos períodos trans e pós-operatório com antibiótico (celalexina******** 3 mg/kg via oral, a cada 12 horas durante sete dias) e antiinflamatório (ketoprofeno********* 1mg/kg via subcutânea, a cada 12 horas durante quatro dias). Nos casos de tumores ulcerados e infectados, iniciouse a antibioticoterapia, conforme citado acima, no período pré-operatório. RESULTADOS Apesar de a maioria dos animais apresentar idade avançada, todos recuperaram-se da anestesia inalatória e do procedimento cirúrgico. Foi observada redução de 38% no tempo médio de intervenção cirúrgica nas pacientes que tiveram as feridas reconstituídas por meio da walking suture modificada. De maneira semelhante ao que ocorreu com a walking suture, com a sutura modificada foi possível o fechamento completo de todas as feridas, independendo da raça e tamanho dos animais. Ambos os padrões de sutura permitiram coaptação das bordas da lesão com redução do espaço morto, não sendo necessário o emprego de drenos. A dupla inserção na fáscia muscular do padrão de sutura modificado resultou em efeito de plicatura na parede abdominal, reduzindo a extensão da ferida a ser recoberta com a pele, e, assim, diminuiu o tempo cirúrgico. Constatou-se que, com a plicatura e diminuição da área da parede abdominal a ser reconstituída, foi necessário menor descolamento entre derme e tecido subcutâneo para mobilização da pele, minimizando, assim, o traumatismo cirúrgico. Nos pacientes com grandes e múltiplos tumores envolvendo a região inguinal, constatouse isquemia secundária às suturas empregadas ********Keflex (Eli Lilly São Paulo, SP). *********Ketofen (Rhodia-Mérieux Paulínia, SP). 246 e Animais de Estimação 23, Curitiba; 1(4):243-8

Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas sob tensão. Quando aplicou-se a walking suture em 26 animais, observou-se que em oito pacientes (3,7%) ocorreu deiscência parcial da sutura interrompida simples de pele, em aproximadamente um quinto da ferida, na região inguinal. No padrão de sutura modificado empregado em 86 pacientes, constatou-se em apenas 12 animais (13,9%) o mesmo tipo de complicação cicatricial. Nas ressecções envolvendo as mamas e linfonodos inguinais bilaterais, observou-se edema dos membros pélvicos, o que foi solucionado com a aplicação de compressa úmida quente para melhorar a drenagem linfática, durante cinco dias em média. DISCUSSÃO A amplitude da pele 1,2,3 expondo este órgão às diversas neoplasias 3,4,6, cujas ressecções cirúrgicas estão associadas a grandes defeitos, motivou a pesquisa de técnicas de suturas, propondo-se modificações e adaptações nos padrões de síntese já preconizados na literatura médica veterinária. Com os propósitos principais de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida em animais acometidos por neoplasias mamárias malignas 4,6,7,9, optou-se pelo tratamento cirúrgico, respeitando-se os preceitos da cirurgia oncológica descritos por Spackman 11 (1996), Fossum et al. 4 (1997), Salisbury 12 (1998) e Withrow 5 (21). Durante as exéreses neoplásicas, não constataram-se dificuldades em seguir os princípios de cirurgia oncológica 4,5,11,12, exceto durante as suturas, quando as extensas ressecções culminaram com grandes defeitos. De maneira semelhante ao que Levine 9 (1993), Swaim 8 (1993), Fossum et al. 4 (1997), Swaim 7 (1997) e Salisbury 12 (1998) descreveram, a walking suture cumpriu com seus propósitos de permitir a coaptação de bordas e prevenir a formação de seromas. A tensão excessiva, culminando com deiscências parciais nas suturas das regiões inguinais, foi atribuída à dificuldade de mobilização da pele das faces mediais dos membros pélvicos para o centro da ferida cirúrgica. A isquemia provocada pela aplicação de suturas sob tensão foi observada nas pacientes com múltiplos e extensos tumores localizados na região inguinal, quando então houve a necessidade de amplas mastectomias, conforme indicaram Bellah 13 (1993), Morrison 14 (1998), Stone 1 (1998) e Laing 23 (1999). Apesar de Fossum et al. 4 (1997) comentarem sobre a possibilidade de efetuar a mastectomia bilateral em duas etapas, através de exéreses unilaterais, neste trabalho foi dada preferência ao procedimento cirúrgico único, mesmo tendo sido constatada deiscência parcial de sutura em alguns casos, requerendo cuidados extras no período pós-operatório. Entre uma etapa pós-cirúrgica mais prolongada até ocorrer a cicatrização secundária e o maior risco de anestesia na reintervenção cirúrgica 13, em pacientes que em geral são idosos, optou-se pelo primeiro método. A constatação de isquemia decorrente de suturas tensas 18,19,2,21,22, resultando em deiscência principalmente nas regiões inguinais com amplas ressecções e dificuldade de mobilização da pele, foi o fato que motivou a modificação na walking suture. Observou-se nestes animais que este padrão de síntese aplicado nos moldes da sutura de Sultan, com uma inserção de fio na derme e duas vezes na fáscia muscular, produziu o efeito de plicatura, minimizando a tensão nas bordas da ferida e viabilizando, assim, a cicatrização primária. No que se refere à drenagem na prevenção de serosidades 4,13,16,17,18, tanto a walking suture como o padrão modificado viabilizaram a redução do espaço morto, não sendo necessário o emprego de drenos, evitando-se, assim, os riscos de infecção associados a estes, conforme descreveu Hampel 16 (1993). Além da isquemia com deiscências parciais de suturas já discutidas, o edema nos membros pélvicos outra complicação pósmastectomia descrita por Fossum et al. 4 (1997) foi observado nos pacientes com envolvimento dos linfonodos inguinais, sendo controlado através de estímulo à drenagem linfática por meio de massagem e compressas úmidas quentes. Apesar da maior dificuldade de reparação tecidual em pacientes geriátricos e oncológicos, descrita por Harari 21 (1999), em nenhum animal tratado observaram-se complicações graves, pois todas as feridas cicatrizaram por primeira ou segunda intenção, sendo que no processo secundário, o período pós-operatório prolongouse em uma semana, em média. É importante evidenciar que nenhuma complicação após extensas exéreses neoplásicas, em potencial, deve interferir no preceito básico da cirurgia oncológica, ou seja, respeito às amplas margens de segurança, ressecando-se 2 ou 3cm e Animais de Estimação 23, Curitiba; 1(4):243-8 247

Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas de tecidos normais circunjacentes à lesão neoplásica 4,5,11,12. Convém salientar também que para a reparação tecidual evoluir a contento, além dos preceitos que regem as exéreses neoplásicas, é imperativo que todos os princípios da técnica cirúrgica asséptica e menos traumática da cirurgia geral sejam rigorosamente seguidos 4,5,7,9. CONSIDERAÇÕES FINAIS Frente aos resultados obtidos, pode-se concluir que: 1. O efeito de plicatura observado após a aplicação de walking suture modificada, resultando em menor tensão e isquemia, pode ser mais uma opção para síntese cirúrgica na reconstituição de grandes defeitos de pele em cães. 2. O menor tempo cirúrgico observado durante as amplas mastectomias reconstituídas com a walking suture modificada permite indicar este padrão de sutura para a reparação de feridas com grandes perdas teciduais, sobretudo em pacientes geriátricos e oncológicos. Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Modified walking sutures for the reconstruction of wide defects of skin after mastectomies in 86 canine females. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 23, Curitiba, Oct/ Dec; 1(4):243-8. This work aims to describe the results obtained with modified walking sutures in dogs, for skin reconstruction of great defects caused by mastectomies. Two alterations were made. The first consisted of substitution of the simple interrupted suture for the suture of Sultan. The second alteration was the double inclusion of the muscular fascias, reducing the size of the wound to be reconstituted. With the modified suture, it was obtained reduction of 38% in the surgical time median, important for elderly patients, which are more frequently affected by neoplasm affections. These two suture modifications allowed reduction of the dead space and skin mobilization to diminish the defect. In the patients with great and multiple tumors involving the inguinal area, secondary ischemia was verified when sutures were applied under tension. When walking sutures were used in 26 animals, it was observed partial dehiscence on simple interrupted suture of skin in 8 patients (3,7%), in approximately 1/5 of the wound, in the inguinal area. In the suture modified, applied in 86 patients, it was verified in only 12 animals (13,9%) the same cicatricial complication. With these results, it can be concluded that the modified walking suture is an additional option for surgical synthesis of big skin defects as it happens after extensive mastectomies. KEYWORDS: Neoplasm; Mastectomy; Skin suture; Modified walking sutures; Dogs. REFERÊNCIAS 1. Al-Bagdadi F. The integument. In: Evans HE. Anatomy of the dog. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. p.98-121. 2. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 427p. 3. Pavletic MM. The integument. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.1, Cap.24. 4. Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA, Johnson AL, Seim III HB, Willard MD et al. Mammary neoplasia. In:. Small animal surgery. St. Louis: Mosby; 1997. p.539-44. 5. Withrow SJ. Surgical oncology. In: Withrow SJ, MacEwen EG. Small animal clinical oncology. Philadelphia: W.B. Saunders; 21. Cap.7. 6. McEwen EG, Withrow SJ. Tumors of the mammary gland. In:. Small animal clinical oncology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 21. Cap.23. 7. Swaim SF. Etiology of skin trauma and defects. In:. 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