E L A B O R A Ç Ã O Adriana de Oliveira Sousa Gerente da Terapia Integrada ISGH Ana Karine Girão Lima - Assessora Técnica da Educação Permanente do ISGH Braulio Matias Coordenador Médico do Scih do HGWA Carlos Nobre Rabelo Junior Coordenador Médico Da Clinica Pediátrica Do HGWA Ivo Saturno Bonfim Coordenador de Fisioterapia do HRC Flavio Deulefeu Diretor Técnico do ISGH José Mauricio Pereira Lopes Médico Infectologista HRC Juliana Mendes Gomes Assessora Técnica da Qualidade HRN Livia Moraes - Assessora Técnica da Coordenadoria de Gestão Estratégica Meton Soares de Alencar Coordenador Médico da UTI do HRC Narya Maria Gonçalves de Brito Coordenadora De Enfermagem da UTI do HRC Pablo Pita Médico Infectologista HRC Ricardo Falcão Coordenador Médico da UTI Pediátrica do HGWA Tácio Pinheiro Bezerra Coordenador Odontologia do ISGH Tarsia Vitória De Araújo J. Gadelha - Assessora Técnica da Educação Permanente do ISGH Virginia Angélica Lopes Silveira Coordenadoria de Educação Permanente, Ensino e Pesquisa do ISGH VALIDAÇÃO Flávio Clemente Deulefeu Diretor Técnico ISGH FORMATAÇÃO Comunicação Visual ISGH DATA Agosto de 2014 2
SUMÁRIO 1. Introdução... 4 2. Diagnóstico de PAV... 4 3. Diretrizes para Prevenção de PAV... 4 3.1 Manter Pacientes com a Cabeceira Elevada Entre 30 E 45 5 3.2 Avaliar Diariamente a Sedação e Diminuir sempre que Possível 5 3.3 Higiene Oral com Antissépticos 6 3.4 Profilaxia de Úlcera Péptica 6 3.5 Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP) 6 3.6 Aspirar Secreção 7 4. Outras Medidas de Prevenção... 7 5. Conclusão... 7 6. Referências... 8 7. Anexos... 9 3
1 INTRODUÇÃO As principais infecções hospitalares estão relacionadas aos procedimentos invasivos que interferem nas barreiras naturais de defesa e favorecem a introdução de patógenos, como no caso da intubação traqueal e ventilação mecânica, que podem ocasionar pneumonia hospitalar. A pneumonia é a infecção de maior incidência em UTI, com mortalidade entre 20 e 50%. A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar hospitalar que incide em pacientes em Ventilação Mecânica (VM), para os quais a infecção não é a razão do suporte ventilatório, por exemplo, infecção com início após instituição da ventilação mecânica. A PAV é a principal causa de óbito entre as infecções hospitalares. Um dos grandes fatores preocupantes na PAV está relacionado à alta taxa de mortalidade (46% dos pacientes desenvolvem PAV). Dessa forma, a PAV prolonga o tempo de Ventilação Mecânica, o tempo de permanência na UTI e no hospital e, portanto, aumenta os custos hospitalares, sendo imprescindível seu controle e prevenção. 2 DIAGNÓSTICO DE PAV O Diagnóstico de PAV baseia-se na combinação de critérios radiológicos, clínicos e laboratoriais. A pneumonia associada à ventilação é definida como a infecção pulmonar que surge 48 horas após intubação endotraqueal e instituição de ventilação pulmonar invasiva. O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do ISGH (SCIH) segue a normativa da ANVISA para diagnóstico e notificação dos casos de PAV. 3 DIRETRIZES PARA PREVENÇÃO DE PAV NO ISGH A aplicação do pacote de medidas em pacientes em ventilação mecânica pode reduzir a incidência de PAV. O pacote de um conjunto de boas práticas, quando implementadas, resultam em redução da incidência de eventos adversos. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionada à ventilação mecânica: A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45 ; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). MEDIDAS IMPORTANTES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL Estas medidas são importantes marcadores de qualidade assistencial e têm impacto na redução da mortalidade hospitalar e diminuição no tempo de internação: A. Profilaxia de úlcera péptica; 4
B. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. 3.1 MANTER PACIENTES COM A CABECEIRA ELEVADA ENTRE 30 E 45 Considerando que a patogênese da PAV começa com a colonização da cavidade bucal, seguido por aspiração do líquido da orofaringe ao longo do tubo endotraqueal, além da contribuição da aspiração do conteúdo gastroesofágico, pode-se avaliar a influência do posicionamento no leito do paciente na incidência de PAV. A chance de desenvolvimento de PAV é significantemente menor entre pacientes posicionados com cabeceira elevada entre 30 e 45 em comparação com o posicionamento supino dos pacientes. O posicionamento dos pacientes com cabeceira elevada é uma estratégia de baixo custo e fácil acesso, portanto, manter os pacientes em VM (Ventilação Mecânica) ou que estejam submetidos à alimentação enteral, em posição de 30 a 45, continua a ser fortemente recomendado como estratégia de redução de PAV. AÇÃO: Manter elevada a cabeceira da cama do paciente em ventilação mecânica entre 30 e 45 graus; Avaliar pacientes com contraindicação. RESPONSÁVEIS: Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Fisioterapeutas e Médicos. O QUE FAZER: Manter a cabeceira do leito entre 30 e 45. RECURSOS: Angulômetros fixados nos leitos. 3.2 AVALIAR DIARIAMENTE A SEDAÇÃO E DIMINUIR SEMPRE QUE POSSÍVEL A interrupção diária da sedação e a avaliação diária das condições de extubação dos pacientes em ventilação mecânica é parte integral das recomendações para prevenção de PAV e têm sido correlacionadas com redução da taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica. É importante seguir protocolo de avaliação diária da sedação; avaliar a prontidão neurológica para extubação; incluir precauções para evitar a extubaçãow acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de se evitar aumento da sedação. AÇÃO: Realizar interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se acordado e capaz de seguir instruções. Recomenda-se seguir Protocolo de Sedação. Caso este item seja contraindicado, o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica. RESPONSÁVEIS: Médico: Avaliar indicação da suspensão da sedação pela manhã e prescrever a interrupção; Enfermeiro e técnico de enfermagem: Interromper a sedação; Fisioterapeuta: Monitorar os parâmetros ventilatórios. 5
3.3 HIGIENE ORAL COM ANTISSÉPTICOS O entendimento de que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo da orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência de PAV. Diversos estudos têm demonstrado diminuição das PAVs quando a higiene oral é realizada com Clorexidina, veículo oral (0,12%). Consultar o POP de higiene bucal do paciente intubado (em anexo). AÇÃO: Prescrições diárias de higienização da cavidade oral com Clorexidina 0,12% em pacientes sob ventilação mecânica, três vezes ao dia, avaliar contraindicação. RESPONSÁVEIS: Médico: Prescrever nos casos indicados; Enfermeiros: Aprazar higiene bucal 3x/dia; Técnico de Saúde Bucal, Técnico de Enfermagem: Realiza higiene bucal. RECURSO: Clorexidina aquosa. 3.4 PROFILAXIA DE ÚLCERA PÉPTICA As úlceras de estresse são as causas mais comuns de hemorragia digestiva em pacientes internados e a presença de hemorragia decorrentes dessas lesões está associada a um aumento de risco de mortalidade. A frequência com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorrem em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em VM (Ventilação Mecânica) são suscetíveis à aspiração. Como fator agravante, paciente intubado perde os reflexos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico associados com intubação traqueal podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda desencadear quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bactericida em meios de baixa acidez. AÇÃO: Prescrição médica diária. Caso este item seja contraindicado, o médico deverá justificar o motivo. RESPONSÁVEIS: Médico: Prescrever medicação e avaliar contraindicação; Enfermeiro: Aprazar medicação: Ranitidina, Omeprazol. 3.5 PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) A profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma intervenção adequada a todos os pacientes sedentários; entretanto, a sua maior incidência em pacientes críticos justifica uma rígida vigilância. O risco de tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada corretamente. 6
AÇÃO Prescrição médica diária de medicamento para profilaxia de trombose venosa profunda; Prescrição de fisioterapia motora nos casos indicados; Avaliar contraindicação. Caso este item seja contraindicado, o médico deverá justificar. RESPONSÁVEIS: Médico: Prescrever medicação e avaliar contraindicação; Enfermeiro: Aprazar e aplicar medicação. MEDICAÇÕES PADRONIZADAS: Heparina não fracionada; Heparina de baixo peso molecular. 3.6 ASPIRAR SECREÇÃO Considerando que os tubos endotraqueais e cânulas de traqueostomia possuem cuff, que pode atuar como um reservatório de secreções da orofaringe, predispondo à PAV, avalia-se a importância da drenagem dessas secreções retidas para a redução da incidência de PAV. A aspiração contínua dessas secreções, através de tubos e cânulas, é uma estratégia que pode reduzir a incidência de PAV, podendo trazer outros benefícios como a redução do tempo de permanência na UTI, retardo no aparecimento de PAV e até redução dos custos hospitalares com PAV. Todavia, considerando o elevado custo envolvido, optou-se por considerar neste protocolo, como marcador, a manutenção da pressão do balonete cuff do tubo traqueal entre 20-25 cmh 2 O, por ser uma estratégia que previne a migração da secreção subglótica para a porção respiratória inferior. Para evitar lesões traqueais, recomenda-se manter a pressão do cuff abaixo de 25 cmh 2 O. A pressão do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e passagem de secreção (microaspiraçao) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e 25 cmh 2 O. 4. OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO RECOMENDAÇÕES: Higiene das mãos; Evitar a permanência de água condensada no circuito do respirador; Avaliar a troca de circuitos do ventilador e troca de umidificadores (seguir orientação do Serviço de Controle e Infecção Hospitalar (SCIH)). 5. CONCLUSÃO Sendo a pneumonia associada à ventilação mecânica uma condição que aumenta a mortalidade, o ISGH traça estas diretrizes para melhoria do atendimento e prevenção das infecções relacionadas à assistência. 7
6. REFERÊNCIAS Agência Nacional De Vigilância Sanitária (Anvisa). Medidas De Prevenção De Infecção Relacionada À Assistência À Saúde. Série Segurança Do Paciente E Qualidade Em Serviços De Saúde. Módulo 4. 1ª Ed. Brasília: Anvisa, 2013. Associação De Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Diretrizes Brasileiras De Ventilação Mecânica 2013. I Fórum De Diretrizes Em Ventilação Mecânica Da Associação Brasileira De Terapia Intensiva E Sociedade Brasileira De Pneumologia E Tisiologia, 2013. Instituto Qualisa De Gestão (Iqg). Protocolo Clínico: Prevenção De Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica - Pav. In Programa Brasileiro De Segurança Do Paciente (Pbsp). 1ª Revisão Agosto, 2012. Campaign, Million Lives. Gettin Started Kit: Prevent Central Lines Infections How-Toguide. Cambridge. Ma: Institute For Healthcare Improvemente, 2008. Padailha, Kátia Grillo; Vattimo, Maria De Fátima Fernades; Silva, Sandra Cristine Da; Kimura, Miako. Enfermagem Em Uti: Cuidando Do Paciente Crítico. 1ª Ed. Barueri, Sp: Manole, 2010. Pinheiro, B. V. Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica. In Manual Do Curso De Ventilação Mecânica Adulto Em Uti Da Associação De Medicina Intensiva Brasileira (Venuti), 2009. Pugin, J. Clinical Signs And Scores For The Diagnosis Of Ventilator-Associated Pneumonia. Minerva Anestesiol. 68 (4): 261-5, 2002. Singh, N.; Rogers, P.; Atwood, C. W. Et Al. Short-Course Empiric Antibiotic Therapy For Patients With Pulmonary Infiltrates In The Intensive Care Unit. A Proposed Solution For Indiscriminate Antibiotic Prescription. Am J Respir Crit Care Med. Aug. 162 (2pt 1): 505-11, 2000. 8
7. ANEXOS 9
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