DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNILASALLE Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento Humano Linha de pesquisa: Desenvolvimento Humano e Processos Saúde-Doença MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA CANOAS, 2016

2 MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde e Desenvolvimento Humano do Centro Universitário La Salle Canoas como requisito para obtenção de título de Mestre em Saúde e Desenvolvimento Humano. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza CANOAS, 2016

3 MONIQUE EVA VARGAS CARDOSO APLICAÇÃO DE BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde e Desenvolvimento Humano do Centro Universitário La Salle Canoas, como requisito para obtenção de título de Mestre em Saúde e Desenvolvimento Humano. Aprovada em, de de BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Michelli Cristina Silva de Assis Orientadora - UNILASALLE Prof.ª Dr.ª Andressa de Souza Orientadora - UNILASALLE Prof. Dr. Márcio Manozzo Boniatti UNILASALLE Prof. Dr. Júlio César Walz UNILASALLE Prof.ª Dr.ª Rita Catalina Aquino Caregnato UFCSPA

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente aos meus pais, Jorge e Lindonez, que são as minhas fontes de inspiração. Sem eles, esse sonho não seria possível. Obrigada pelo apoio, carinho e por sempre me incentivarem a seguir o caminho da educação e do amor. Essa conquista também é de vocês. O meu mais profundo amor e agradecimento. Agradeço ao meu marido, Anderson, por todo companheirismo, apoio e amor depositado em mim nesses dois anos de estudo. Te amo! Agradeço ao meu filho, Lorenzo, que nasceu no meio dessa caminhada e que foi minha fonte de inspiração para o encerramento desse projeto. Filho, o meu incentivo para estudar, crescer e progredir na vida está diretamente relacionada a ti e à vontade de te dar uma vida melhor. Te amo com todas as minhas forças! À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Andressa, por todo apoio incondicional, companheirismo e paciência ao longo desse projeto. Ao Prof. Dr. Delmar, por acreditar no meu trabalho e por me conduzir tão bem enquanto esteve presente. À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Michelli, por me receber tão bem no meio desse projeto e por me ajudar no encerramento dele. À minha colega de trabalho, Ana Paula, por toda ajuda incansável ao longo desse projeto. Ao Dr. Adão Machado e Dra. Vanessa Schultz, por todos os ensinamentos e ajuda na conclusão da dissertação. Às minhas colegas de aula, Lúcia, Ana, Ivanilda e Fernanda, por todo apoio, ensinamentos e companheirismo ao longo dessa jornada.

5 RESUMO A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) constitui-se como uma das principais complicações dos pacientes ventilados mecanicamente em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e de custos hospitalares. O objetivo geral do estudo foi avaliar o impacto da implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias a 12 anos. Todos os leitos com pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de Nas fases pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV nas crianças que se encontravam internadas na unidade, com ou sem diagnóstico de PAV, por, pelo menos, 48 horas. O Bundle adotado nesse estudo verificou os seguintes itens: cabeceira elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Os dados foram analisados no programa SPSS 20.0, usando estatísticas descritivas de acordo com a característica de cada variável, considerando diferença significativa quando P<0,05. As variáveis sexo, idade e causas da internação foram homogêneas entre os grupos, com e sem Bundle. Os resultados demonstraram que houve diminuição da incidência de pneumonias (P=0,002) e no tempo médio de uso do ventilador após a aplicação do protocolo (P=0,045). As bactérias tiveram diferença significativa, com predomínio das Gram-negativas no grupo dos pacientes sem o uso do protocolo de cuidados, comparado ao grupo com o Bundle (P=0,001). Concluiu-se que os fatores de risco para PAV são considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle em pediatria pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia relatada neste estudo. Palavras-chave: Pneumonia. Prevenção e Controle. Enfermagem.

6 ABSTRACT Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the main complications of patients ventilated mechanically in Pediatric Intensive Care Unit (ICUs), also being an important cause of morbidity and mortality, increased hospitalization time and increased hospital costs. The main objeutive of this study was to evaluate the impact of the implementation of a Bundle of prevention for pneumonia associated with mechanical ventilation in a Pediatric Intensive Care Unit. The study was almost experimental in a Pediatric Intensive Care Unit of a University Hospital of the Metropolitan Region of Porto Alegre, which has 10 beds intended for children aged 28 days to 12 years. All beds with patients in invasive mechanical ventilation, either by orotracheal tube (TOT) or tracheostomy cannula were analyzed in the period from October 2014 to October In the pre and post-intervention phases, the rates of VAP were evaluated in children who were hospitalized in the unit with or without diagnosis of VAP for at least 48 hours. The Bundle adopted in this study verified the following items: high head, gastric ulcer prevention, oral hygiene and daily assessment of sedation. The data were analyzed in SPSS 20.0 program, using descriptive statistics according to the characteristic of each variable, considering a significant difference when P <0.05. The variables gender, age and causes of hospitalization were homogeneous between the groups, with and without Bundle. The results showed that there was a decrease in the incidence of pneumonia (P=0,002) and in the mean time of ventilator use after the application of the protocol (P=0,045). The bacteria had a significant difference, with predominance of Gram Negatives in the group of patients without the use of the care protocol, compared to the group with the Bundle (P=0,001). It is concluded that risk factors for VAP are considered modifiable factors and can be prevented through the creation of specific care protocols. The implementation of the pediatric Bundle can reduce nosocomial infeutions, highlighting the pneumonia reported in this study. Keywords: Pneumonia. Prevention and Control. Nursing.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Os cinco momentos da higienização das mãos Figura 2 Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle Figura 3 Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle Figura 4 Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com o Bundle... 32

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS DO ESTUDO Objetivo geral Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA Colonização e infecção respiratória em pediatria Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias Higienização das mãos Medidas específicas de prevenção de PAV Cabeceira elevada Prevenção de Úlcera Gástrica Higiene oral com Clorexidine 0,12% Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação METODOLOGIA Delineamento e local de estudo Participantes Aspectos éticos Instrumentos de avaliação Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (Apêndice B) Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A): Análise de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS PRODUTO SOCIAL REFERÊNCIAS ANEXO A Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos APÊNDICE A Termo de compromisso para utilização de dados APÊNDICE B Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica... 49

9 APÊNDICE C Aplicativo Móvel APÊNDICE D Artigo... 51

10 9 1 INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) é o método artificial de ventilar o paciente com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo o trabalho respiratório e prevenindo a insuficiência circulatória secundária ao aumento de produção de CO 2. Quando os pacientes são submetidos à VM, os mecanismos de defesa dos pulmões estão alterados pela doença de base ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores em indivíduos entubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória durante a VM, que vão desde a hipersecreção pulmonar até o aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice de morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). A descoberta do ventilador mecânico foi um grande passo na área da saúde para pacientes com disfunções respiratórias. Contudo, ao mesmo tempo em que salva vidas, também aumenta o risco de eventos adversos, levando muitos pacientes a desenvolver pneumonia pelo seu uso prolongado. O paciente entubado ou em VM por um período superior a 48hs tem 6-21 vezes mais chance de desenvolver Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). Algumas condições relacionadas à assistência são fatores de risco para seu desenvolvimento, tais como aquelas que aumentam o risco de colonização da orofaringe ou estômago por bactérias patogênicas, eventos que aumentam o risco de aspiração para o trato respiratório ou refluxo do trato gastrointestinal, uso prolongado da VM e baixa adesão de higiene de mãos pelos profissionais da saúde (GONÇALVES et al., 2012). A PAV é aquela pneumonia que surge a partir de 48hs após intubação endotraqueal e instalação da VM. Ela é classificada em precoce e tardia. A PAV precoce é a que ocorre até o quinto dia de intubação e início da VM, sendo a PAV tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007). As PAVs constituem-se como uma das principais complicações dos pacientes ventilados mecanicamente em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), sendo importante causa de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de internação e de custos hospitalares. Em pacientes intubados, a incidência de PAV é 7 a 21 vezes maior do que em não intubados. Para aqueles que adquirem PAV, o tempo de permanência em UTIs pode aumentar em 6,1 dias, além de elevar os custos hospitalares em até US$40 mil por paciente (SACHETTI et al., 2014). Crianças enfermas são mais propícias a desenvolver colonização e infecções devido aos seus mecanismos de defesa estarem comprometidos pela própria doença, pela terapêutica

11 10 utilizada ou por inúmeros procedimentos invasivos a que são submetidos. As taxas de infecção hospitalar em UTIs Pediátricas variam em torno de 3 a 27%, com mortalidade de 11%, dependendo do local estudado. Dentre as infecções, a PAV tem grande destaque. Nas UTIs de adultos, suas taxas ficam na média de 20 a 30% entre todas as infecções; já em UTIs pediátricas, elas chegam a 20%, acometendo mais crianças na faixa etária de 2 meses a 1 ano de idade (KUSAHARA; PETERLINI; PEDREIRA,2007). A PAV é uma causa significativa demorbidade e mortalidade entre as crianças. A taxa média agrupada é 6 por 1000 ventilador/dia para os doentes pediátricos de tratamento intensivo. É a segunda causa mais comum de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde (IRAS) em crianças, só atrás das Infecções de Corrente Sanguínea, representando 20% das infecções nosocomiais nessa população (ANVISA, 2009). Embora de 5 a 10% dos pacientes internados necessitem de internação em UTIs, a maior parte das infecções hospitalares ocorrem nessa unidade, chegando a 10%, podendo dobrar conforme especificidade da instituição ou do paciente. As infecções respiratórias são umas das causas mais comuns de morbimortalidade em crianças com idade menor que cinco anos. Analisando as principais causas de mortes na infância, a pneumonia segue sendo a infecção com maior causa de mortes, seguidos das afecções perinatais. Elas chegam à taxa de 11,6% no total de mortes na faixa etária de menores de um ano, e de 16,1% em crianças de até quatro anos (MACEDO et al., 2007). Em pediatria, as infecções virais do trato respiratório são mais frequentes e comuns do que as infecções bacterianas, devido à incidência desses patógenos na comunidade, no ambiente hospitalar e de acordo com a sazonalidade. Dos agentes virais associados a essas infecções, encontram-se o Adenovírus, Influenza, Parainfluenza, Enterovírus, Coronavírus e Vírus Sincicial Respiratório, esse o mais predominantemente encontrado na comunidade. As bactérias mais comuns em colonizações e infecções do trato respiratório das crianças são: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Haemophilus influenza, ao contrário dos adultos, que são mais acometidos por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ou Moraxella catarrhalis. As PAVS que tem início tardio são mais causadas por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e espécies de Enterobactérias (COOPER et al., 2013). Quanto à forma clínica, podem se apresentar como rinofaringite, traqueobronquite, bronquiolite e pneumonia. A pneumonia na etiologia viral corresponde a 70% de incidência nas crianças nos primeiros anos de vida, caindo para 50% nas crianças em idade escolar. No entanto, muitas infecções nosocomiais devido a esses patógenos virais não são diagnosticadas facilmente pelas técnicas comerciais atualmente disponíveis, confundindo a interpretação da

12 11 doença. Cada faixa etária tem características distintas em relação às pneumonias (BRADLEY, 2010). Diante dos fatos, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) um pacote com conjunto de dados (Bundle) de PAV, com o objetivo de reduzir a incidência desse tipo de infecção nas UTIs, reduzindo, assim, os índices de morbimortalidade. O Bundle é um conjunto de pacotes de cuidados, os quais, quando implementados juntos, têm melhores resultados do que aplicados individualmente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2007). A escolha dos itens do Bundle, sua aplicabilidade, custo e aplicação foram baseados em estudos científicos, visando que os elementos sejam executados em conjunto e realizados em todos os momentos na assistência. Nessa perspectiva, é necessário que a equipe assistencial tenha conhecimento aprofundado sobre o tema, com objetivo de controlar e diminuir as infecções na UTI. Devido à dificuldade das ações que visam diminuir a PAV, tem sido recomendado o uso de protocolos ao invés de ações preventivas isoladas. Essas ações têm efeitos diretos na redução de infecções hospitalares, porém sua permanência ainda dificulta o andamento do processo. Por isso, recomenda-se a educação continuada, o envolvimento dos profissionais da assistência, a demonstração das medidas preventivas e a função de cada um dentro da equipe multidisciplinar (GONÇALVES et al., 2012).

13 12 2 JUSTIFICATIVA Eu como profissional atuante e amante pelo Serviço de Controle de Infecção em Pediatria, considerando que as infecções do trato respiratório em Unidades de Terapia Intensiva representam altas taxas de morbimortalidade, repercutindo na saúde dos indivíduos e no aumento significativo do tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as instituições de saúde, a adoção de estratégias para prevenção e associação destas com a criação de protocolos se faz necessário. Este trabalho tem objetivos direcionados à redução da colonização e das infecções nos estabelecimentos hospitalares e a educação dos profissionais de saúde. Deste modo, é importante que ações de prevenção desses agravantes sejam prioritárias nas instituições hospitalares, a fim de promover segurança para os pacientes que sejam submetidos à assistência ventilatória. A carência de estudos em crianças motiva a padronização de protocolos de cuidados para essa faixa etária.

14 13 3 OBJETIVOS DO ESTUDO 3.1 Objetivo geral Avaliar o impacto da implementação de um Bundle de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. 3.2 Objetivos específicos a) Avaliar a taxa de colonização após implementação do Bundle, padronizando as medidas de cuidados ao pacientes com ventilação invasiva; b) Avaliar a incidência de PAV; c) Verificar a adesão da medida de higienização das mãos; d) Criar aplicativo móvel para consulta dos profissionais sobre controle de infecção.

15 14 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 Colonização e infecção respiratória em pediatria Colonização é a presença de qualquer microrganismo na pele e nas membranas mucosas do hospedeiro, sem manifestações clínicas ou laboratoriais associadas à infecção (CARVALHO; MARQUES, 1999). Já infecção hospitalar (IH), institucional, nosocomial ou relacionada à assistência em saúde (IRAS) é qualquer infecção adquirida após 48hs da internação do paciente ou mesmo após 48hs da sua alta, desde que esteja relacionado com a sua hospitalização (GUIMARÃES; AMARAL, 2014). A taxa de colonização dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva e de portadores de doenças crônicas é de 70%. Os pacientes com colonização prolongada por bactérias gram-negativas desenvolvem mais traqueobronquite e pneumonia. A colonização bacteriana pode ocorrer na superfície dos tubos traqueais utilizados durante a ventilação mecânica invasiva que, ao se destacar, pode alcançar o parênquima pulmonar, vencer seus mecanismos de defesa e produzir a pneumonia (MATARUNA, 2011). A maioria das IRAS se manifesta em pacientes graves e são decorrentes de um desequilíbrio entre a sua flora normal e seus mecanismos de defesa. Essas alterações são ocasionadas devido à doença de base do paciente ou aos procedimentos invasivos em que ele é submetido. Algumas infecções podem ser evitadas e outras não, e são resultados de múltiplos fatores. Desde o início da criação das UTIs, a pneumonia é a principal complicação dos pacientes internados, sendo a maior parte associada à ventilação mecânica (GUIMARÃES; AMARAL, 2014). As infecções relacionadas à assistência em saúde podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos e parasitas, mas são geralmente ocasionadas por vírus e bactérias. Os microrganismos são encontrados amplamente nas instituições em saúde, sendo a maior parte encontrada na mão dos profissionais. A transmissão pode se dar através do contato direto, que é quando ocorre contato físico direto entre o paciente e a fonte, e o contato indireto, quando a transmissão ocorre através de um objeto intermediário, transmissão aérea ou por gotículas, ocorrendo passagem do agente infeccioso através do ar (ANVISA, 2008). As pneumonias são infecções agudas das vias respiratórias inferiores, gerando um processo inflamatório que compromete alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial. É classificada pela sua localização (lobar, broncopneumonia ou pneumonia intersticial aguda) e pode produzir sinais e sintomas respiratórios como tosse, respiração curta e rápida, produção

16 15 de secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não específicos, incluindo febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). A pneumonia adquirida no hospital (PAH) é aquela que ocorre após 48hs da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não relacionado à intubação endotraqueal e VM, podendo, entretanto, ser encaminhada para tratamento em UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave. Dentro desse conceito, deve ser considerado o tempo de incubação médio característico de cada germe. Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PAH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A PAH precoce é a que ocorre até o quinto dia de internação, sendo considerada tardia a que se inicia após cinco dias da hospitalização (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007). A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do parênquima pulmonar e que está associado àqueles pacientes que foram submetidos à intubação e ventilação mecânica, por um período igual e superior a 48hs (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). A definição mais atual de PAV inclui a vigilância das complicações, resultando em declínio do estado respiratório e aumento do suporte ventilatório. PAV é indicada quando as configurações do ventilador foram alterados por causa do aumento dos requisitos de oxigênio e a necessidade de maior pressão inspiratória e expiratória durante um período de dois dias ou 48 horas (COOPER; HAUT, 2013). O ventilador mecânico vem sendo a melhor forma de substituir a respiração. Isso desde os primeiros testes realizados por Vesalius e Hooke com o tórax aberto de um animal, no qual foi demonstrado que a vida poderia ser preservada a partir da insuflação dos pulmões com um balão de ar, passando pelos primeiros ventiladores mecânicos por pressão negativa, nos quais os pacientes ficavam aprisionados no interior de câmaras fechadas para manter a ventilação e oxigenação de forma artificial. Na década de 50, com o surto de poliomielite, os pacientes iniciaram o uso de ventiladores mecânicos por pressão positiva, onde eram ventilados manualmente por voluntários. Com o passar dos anos, os ventiladores sofreram alterações e mudanças devido a novas tecnologias. A ventilação mecânica, desde a criação das UTIs, na década de 60, passou a ser o principal elemento responsável por ventilar o paciente artificialmente, com o objetivo de restabelecer a demanda e oferta de oxigênio dos pulmões. Ao mesmo tempo em que salva vidas, ele também é responsável pelo aumento de eventos adversos pelo seu uso prolongado, podendo causar lesões nas microestruturas pulmonares (RODRIGUES et al., 2012).

17 16 A incidência da PAV aumenta conforme a duração da VM e aponta taxas de 3% por dia durante os cinco primeiros dias e 2% para cada dia subsequente. A mortalidade gira em torno de 20 a 60%, variando conforme a doença de base do paciente, falência dos órgãos e agente etiológico envolvido. Estimativas demonstram que 33% dos pacientes que adquirem PAV acabam morrendo em decorrência dela (GOMES; SILVA, 2010). A taxa estimada de PAV é de 1,4 para 5,8 eventos por 1000 pacientes entubados. Nas UTIs pediátricas, 20% das IRAS são PAV, com uma incidência de 4-44 por 1000 crianças entubadas. Além disso, os dados a partir do sistema do National Nosocomial Infections Surveillance (CDC) indicaram uma taxa de PAV com média de 2,9 por 1000 dias de ventilação (COOPER; HAUT, 2013). A suspeita de PAV em pediatria se dá por queda de saturação, febre (acima ou igual a 37,8ºC) ou hiportermia (<37ºC), leucopenia (<4.000 leuc/mm³) ou leucocitose (> leuc/mm³), desvio à esquerda no leucograma (>10% de bastonetes), início de escarro purulento ou aumento da secreção traqueal, apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal, furcular ou intercostal, sibilos, estertores e roncos. Em critérios radiológicos, a suspeita encontra-se em radiografia de tórax com infiltrado e consolidação persistente. Esses critérios são bastante inespecíficos, ocorrendo também em outros agravos, dificultando o diagnóstico preciso (ANVISA, 2005a). Para dificultar ainda mais o diagnóstico, cada faixa etária tem suas características próprias em relação a comorbidades e suscetibilidade a infecções. Além disso, há uma diferença entre adultos e crianças. Em adultos com pneumonia, a maior parte apresenta doenças crônicas e internações recorrentes. Da mesma forma, algumas comorbidades já presentes em adultos na internação são raras em crianças, tal como hemodiálise, enquanto comorbidades pediátricas também não ocorrem com a população mais velha, tais como doenças pulmonares neonatais (BRADLEY, 2010). O risco de PAV é maior para as crianças entubadas do que para adultos entubados devido aos seguintes fatores: tubos endotraqueais sem balonete, tubo endotraqueal colocado nasalmente, aspiração de circuito aberto, o uso de solução fisiológica durante a aspiração e dentes em desenvolvimento (COOPER; HAUT, 2013). As bactérias encontradas partir de amostras do trato respiratório inferior de recémnascidos, lactentes e crianças causadoras de PAV são semelhantes às cultivadas a partir de amostras de adultos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, espécies de Enterobacter e Haemophilus influenzae são os mais comuns isolados gram-negativos, e Staphylococcus aureus são as bactérias gram-positivas mais comuns encontradas (BRADLEY, 2015). Em estudos realizados pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), as maiores taxas específicas por idade de PAV ocorreram na faixa etária de 2 meses a 12 meses,

18 17 e o germe causador foi Pseudomonas aeruginosa, que respondeu por 22% dos casos (ANVISA, 2009). Várias intervenções têm sido feitas para reduzir a morbimortalidade relacionada à pneumonia em crianças. Em 1983, a Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou o Programa de Controle de Infecção Respiratória Aguda, que levou a um declínio na taxa de mortalidade infantil de 10,7 mortes para 1000 nascidos-vivos e declínio na mortalidade de menores de cinco anos para 36 mortes por 1000 nascidos vivos. O programa de controle inclui a identificação de crianças com pneumonia por características clínicas e administração de antimicrobianos, com uma presunção de que a maioria das pneumonias em países desenvolvidos é causada por bactérias. Para obter ainda mais impacto na morbidade e mortalidade, deve-se obter um profundo conhecimento dos fatores determinantes que afetam o resultado da doença. Tiewsoh et al. (2009) avaliaram os fatores determinantes para a mortalidade em crianças devido à pneumonia. Fatores associados com o aumento da taxa de mortalidade incluíram idade jovem dos pais, criança jovem, demora na procura por atendimento médico, sensório alterado, gemência, tiragem intercostal associado, hepatomegalia, desnutrição aguda, incapacidade de se alimentar associada a fezes moles ou doença cardíaca, anemia, raquitismo e falta de amamentação (TIEWSOH et al., 2009). Os agentes patogênicos são capazes de ultrapassar as barreiras de defesas do corpo, colonizando e causando a infecção respiratória. A epidemiologia em PAV é bem descrita em adultos, porém, em crianças, pouca informação está disponível, principalmente relacionada a fatores de risco, causas, custos, mortalidade e morbidade (KUSAHARA; PETERLINI; PEDREIRA, 2007). É recomendado realizar vigilância das infecções do trato respiratório, com busca ativa, realização de medidas padronizadas, cálculo dos indicadores, com feedback para os profissionais e associação das taxas com as medidas de prevenção (ANVISA, 2009). O treinamento da equipe assistencial para prevenção de colonização e infecção do trato respiratório é fundamental para a redução das taxas. As capacitações devem envolver as equipes multiprofissionais, além de ter periodicidade e retorno aos profissionais. 4.2 Medidas gerais de prevenção de Infecções Respiratórias Os fatores de risco para a infecção do trato respiratório se subdividem em algumas categorias (ANVISA, 2009):

19 18 a) Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago (presença de doença respiratória de base, uso irracional de antibióticos e tempo prolongado de internação em UTIs); b) Falha na toalete respiratória, ou seja, aspiração traqueal realizada de forma inadequada; c) Condições que favoreçam o aumento de secreção e subsequente aspiração traqueal e refluxo gastrointestinal (intubação orotraqueal, utilização de sondas gástricas e nasoentéricas, posição supina, coma, cirurgias envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdômen superior e imobilização devido a trauma ou doença); d) Condições que aumentem o tempo de uso do ventilador mecânico ou dispositivos invasivos respiratórios; e) Mãos dos profissionais, que, ao não serem higienizadas, aumentam o risco de contaminação cruzada entre os pacientes. 2013): Outros aspectos adicionais devem ser considerados (IHI, 2007; COOPER; HAUT, f) Tratamento bucal adequado à faixa etária do paciente; g) Circuitos do respirador só devem ser trocados quando em mau funcionamento ou visivelmente sujos; h) Em vez de utilizar soro fisiológico, a equipe assistencial deve controlar as secreções pulmonares via hidratação, umidificação adequada do gás inspirado, mucolíticos e a efetiva mobilização de secreções; i) Higiene de mãos antes e após contato com os circuitos do respirador. 4.3 Higienização das mãos Higiene de mãos é a ação mais eficiente pra prevenir as IRAS. Atualmente, o termo lavagem de mãos foi substituído pelo termo higienização das mãos, pois engloba a limpeza com água e sabão e também com álcool. A pele das mãos abriga dois tipos de floras de bactérias. A microbiota residente, com baixa virulência, é o tipo de germes que habitam normalmente a nossa pele e são mais difíceis de ser removidos, devido ao fato de se situarem na cama interna da pele. Já a microbiota transitória compõe as bactérias das camadas mais

20 19 superficiais da pele e são facilmente removidas por higiene simples das mãos (ANVISA, 2005b). Os patógenos hospitalares mais encontrados são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. e leveduras do gênero Candida. As IRAS normalmente são causadas por diversas bactérias resistentes aos antibióticos, tais como S. aureus e S. epidermidis, resistentes à oxacilina/meticilina; Enterococcus spp., resistentes à vancomicina; Enterobacteriaceae, resistentes a cefalosporinas de terceira geração; e Pseudomonas aeruginosa, resistentes a carbapenêmicos. As taxas de IRAS e resistência aos antibióticos são maiores em UTIs, devido a vários fatores: maior volume de trabalho, presença de pacientes graves, tempo de internação prolongado, maior quantidade de procedimentos invasivos e maior uso de antimicrobianos (ANVISA, 2005b). A higiene de mãos tem como objetivo impedir a transmissão de patógenos através do contato delas e interromper a transmissão cruzada. Todos os profissionais responsáveis pela assistência ao paciente devem realizar a higiene de mãos nos cinco momentos preconizados pela OMS: antes do contato com paciente, após contato com paciente, antes da realização de procedimento asséptico, após exposição a fluídos corporais e após contato com o ambiente (Figura 1) (ANVISA, 2005b). Figura 1 Os cinco momentos da higienização das mãos Fonte: Organização Mundial de Saúde (apud ANVISA, 2005b)

21 20 Essas ações podem ser realizadas de duas formas: com água e sabão ou com álcool. A utilização de um determinado produto depende da finalidade dessas seguintes situações: a) Água e sabão: favorecem a remoção de sujeira, substâncias orgânicas e da microbiota transitória das mãos pela ação mecânica. Quando as mãos estiverem visivelmente sujas; Antes de iniciar e após terminar o turno de trabalho; Após ir ao banheiro; Antes e depois das refeições; Antes do preparo dos alimentos; Antes da manipulação de medicamentos. b) Solução alcoólica: os álcoois apresentam rápida ação e excelente atividade bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienização das mãos. Sempre quando as mãos não estiverem visivelmente sujas (ANVISA, 2005b). Os principais tipos de higienização das mãos são (ANVISA, 2008): a) Higienização simples: remove os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade; b) Higienização Antisséptica: é a lavagem de mãos com sabão antisséptico. Visa remover a sujidade e reduzir a carga microbiana das mãos com o auxílio de agente antisséptico; c) Fricção Antisséptica: visa reduzir a carga microbiana das mãos, porém sem remoção de sujidade. Envolve a utilização de gel alcoólico a 70% ou solução alcoólica a 70% com 1 a 3% de glicerina; d) Antissepsia Cirúrgica: visa eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. Cerca de 30% de todas as IRAS podem ser prevenidas por medidas simples como a higienização das mãos. Calcula-se que de 3 a 15% dos pacientes desenvolverão alguma IRAS, e estima-se que 1,4 milhões de pessoas no mundo sofrem de complicações decorrentes desse tipo de infecção, sendo considerado um agravante ao óbito do paciente A higiene de mãos

22 21 previne, além de infecções, a colonização dos pacientes por germes multirresistentes, causando grande prejuízo para eles e para a instituição hospitalar (ANVISA, 2008). A higienização das mãos teve sua importância demonstrada pela primeira vez através de um médico chamado Ignaz Semmelweis, trabalhando em um hospital maternidade universitário, em que gestantes ganhavam os seus bebês com estudantes de medicina e com as parteiras. O índice de óbitos das pacientes atendidas por estes era superior comparadas com as atendidas pelas parteiras. Os estudantes tinham aulas em laboratórios de anatomia, dessecando cadáveres, e, após, iam atender essas pacientes sem higienizar as mãos, ocasionando as infecções puerperais devido a partículas cadavéricas que carregavam nas mãos. A partir dessa descoberta, Ignaz instituiu que esses profissionais deveriam higienizar as mãos antes de prestar à assistência as parturientes. Essa ação teve grade êxito, diminuindo consideravelmente os óbitos das pacientes. Porém, essa medida passou a ter declínio, devido ao relaxamento de parte dos profissionais, que pensavam já estarem livres das infecções e que, por isso, não precisariam mais higienizar as mãos (ANVISA, 2008). Apesar da importância epidemiológica da higienização das mãos, a adesão a essa medida tem sido um dos maiores desafios dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), pois envolve mudanças comportamentais, de cultura e de paradigma. A descrença e a desmotivação por parte dos profissionais da saúde também levam a baixa adesão de higiene de mãos. O desafio em aumentar a adesão dessa prática e, consequentemente, prevenir as IRAS tem sido maior em unidades pediátricas e neonatais, pois os processos infecciosos são a maior causa de mortalidade entre esses pacientes (ANVISA, 2008). As ações mundiais para estimulação da adesão tem tido grande êxito, e o foco principal está em uma abordagem mais dinâmica, educando os profissionais através de treinamentos motivacionais e uso de indicadores de qualidade assistencial (ANVISA, 2008). Os indicadores de adesão de higiene de mãos tem sido um grande aliado dos SCIH para promover e discutir novas propostas para garantir a adesão a essa prática (MARTINEZ; CAMPOS; NOGUEIRA, 2009). O uso de práticas tradicionais e quase sempre associadas à punição não tem demonstrado grande eficácia na prática e tem prejudicado o resultado final. Dessa forma, práticas que envolvam os próprios colaboradores na construção do seu conhecimento têm sido consideradas como ações motivadoras (NEVES et al., 2006).

23 Medidas específicas de prevenção de PAV Pacotes ou Bundles de cuidados são grupos de intervenções que, quando implementados em conjunto, resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). Os componentes desse Bundle são baseados em evidências científicas e são elaborados com o objetivo de padronizar os cuidados na assistência. No estudo realizado por Cooper e Haut (2013), o uso de um protocolo de prevenção para diminuir a incidência de PAV na UTI pediátrica resultou na diminuição de ocorrências das pneumonias. O pacote incluiu métodos para reduzir a colonização bacteriana da orofaringe, estômago e dos seios nasais e métodos para prevenir a aspiração de secreções contaminadas. As taxas de PAV diminuíram de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de ventilação, uma vez que o pacote foi implementado no decurso de um ano (COOPER; HAUT, 2013). Em um estudo realizado em São Paulo, foi relatada diminuição de até 51% dos índices de PAV após implantação do Bundle, onde foi realizado observações diretas das medidas de prevenção e controle da doença e que mostrou que a implementação, manutenção do protocolo, incluindo auditorias e retorno aos profissionais das informações obtidas, contribuíram para adesão ao programa educacional (SILVA, 2014). Em um estudo realizado no Rio Grande do Sul, a diminuição da PAV chegou até 40%, onde todos os itens propostos no Bundle foram cumpridos, levando os profissionais ao conhecimento e manutenção das medidas padronizadas (SACHETTI et al., 2014). Dada a importância e a complexidade do problema de saúde, faz-se necessária a realização de intervenções que causem impactos para prevenir a PAV, levando à redução da frequência da infecção, sendo imperativa a adoção de medidas preventivas (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). As medidas propostas são apresentadas a seguir Cabeceira elevada Pacientes em terapia intensiva apresentam risco potencial para broncoaspiração de secreções, principalmente se expostos à manipulação de vias aéreas e/ou trato digestivo, incluindo o uso de tubos endotraqueais e sondas gastrointestinais (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). O objetivo da cabeceira elevada é diminuir a possibilidade que as secreções contaminadas migrem para os pulmões de pacientes ventilados mecanicamente.

24 23 A elevação da cabeceira do leito a é um cuidado altamente recomendado, exceto nos casos em que há alguma contraindicação, como traumatismo raquimedular (TRM). Essa medida, além de prevenir a broncoaspiração, contribui para uma melhoria no volume corrente ventilatório e diminui os casos de atelectasia (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). Em estudo realizado por Krein et al. (2008), a PAV foi reduzida quase três vezes mais em pacientes com cabeceira elevada do que em pacientes em posição supina (KREIN et al., 2008). Os filtros e circuitos dos respiradores devem estar posicionados ao nível da cabeceira do paciente, acima da comissura labial Prevenção de Úlcera Gástrica A profilaxia das úlceras de stress tem grande relevância devido ao seu potencial como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o ph gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos gramnegativos originários do duodeno. A frequência com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorre em indivíduos saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são suscetíveis à aspiração. Como fator agravante, pacientes entubados perdem os reflexos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico e aspiração de conteúdo gástrico, associados com intubação orotraqueal, podem levar à colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda desencadear quadros de pneumonia em virtude da diminuída ação bactericida em meios de baixa acidez. Para prevenção de úlceras, recomenda-se o uso de Bloqueadores H 2 (Ranitidina) ou Inibidores de Prótons (Omeprazol) por via endovenosa (ZAMBON, 2009) Higiene oral com Clorexidine 0,12% No que tange à higiene bucal do paciente submetido à VM, sua importância é inquestionável para prevenção de PAV, pois a higienização oral precária ou ausente leva à formação de placa bacteriana e colonização por microrganismos patogênicos. As evidências acerca desse cuidado mostram que o antisséptico mais indicado para prevenir PAV é o gluconato de clorexidine, devido ao seu grande potencial antibacteriano, incluindo germes resistentes (SILVA; NASCIMENTO; SALLLES, 2014). A higiene oral objetiva diminuir a colonização bucal, prevenir e controlar infecções, manter a integridade da mucosa além de proporcionar conforto. O entendimento de que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo contaminado da orofaringe amparou a lógica de

25 24 se tentar diminuir a colonização bacteriana, com o objetivo de reduzir a ocorrência de pneumonias. Dados prévios mostram que a redução da incidência de PAV ocorre quando a higiene oral é realizada com clorexidine 0,12% (ORLANDINI; LAZZARI, 2012). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com a clorexidine oral, com uma pequena esponja, evitando lesões na cavidade, de 3 a 4x ao dia. Os profissionais devem ficar atentos para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes (ANVISA, 2013) Interrupção diária ou prontidão para retirada da sedação A relação entre o tempo de VM e a incidência de PAV, quando coletivo, sugere que seja realizado um trabalho coeso entre os profissionais que integram a equipe multiprofissional atuante na UTI, a fim de prever e antecipar a extubação dos pacientes (retirada ventilação mecânica), evitando sedações desnecessárias e, assim, diminuindo os riscos para PAV. Pacientes em VM invasiva frequentemente necessitam de algum tipo de sedação para conforto e otimização do padrão ventilatório. No entanto, a sedação profunda dificulta o desmame ventilatório e pode culminar em maior risco para PAV. As estratégias são seguras, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, o tempo de internação hospitalar em UTI. Além disso, foi observado que a interrupção diária da sedação está associada à maior sobrevida dos pacientes submetidos à VM (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014). Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, essa intervenção pode apresentar alguns riscos. Exemplos disso estão na extubação acidental, no aumento de nível de dor, ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir protocolos para evitar a extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).

26 25 5 METODOLOGIA 5.1 Delineamento e local de estudo O estudo realizado foi do tipo quase experimental em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um Hospital Universitário da Região Metropolitana de Porto Alegre, o qual possui 10 leitos destinados a crianças de 28 dias até 12 anos. Todos os leitos com pacientes em ventilação mecânica invasiva, seja por tubo orotraqueal (TOT) ou cânula de traqueostomia, foram analisados no período de outubro de 2014 a outubro de Nas fases pré e pós-intervenção, foram avaliadas as taxas de PAV nas crianças que se encontravam internadas na unidade com ou sem diagnóstico de pneumonia por, pelo menos, 48 horas. O Bundle adotado neste estudo verificou os seguintes itens: cabeceira elevada, prevenção de úlcera gástrica, higiene oral e avaliação diária da sedação. Inicialmente, foi verificado os dados de infecção dos pacientes do período de outubro de 2014 a outubro de Após, os profissionais responsáveis pela assistência em saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogas e nutricionistas) foram chamados e orientados em relação aos procedimentos de padronização e prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Foram aplicados treinamentos específicos, onde foram explicados os itens do Bundle, os seus componentes e sua aplicabilidade. Os cuidados propostos no protocolo já eram executados na assistência ao paciente e avaliados pelo Serviço de Controle de Infecção da instituição, porém não eram padronizados e usados rotineiramente para todos os pacientes em ventilação mecânica. Os treinamentos e a implantação do protocolo tiveram objetivo de padronizar os cuidados, para que todos os pacientes do estudo pudessem se beneficiar, prevenindo, posteriormente, a colonização e infecção do trato respiratório. Com a definição do protocolo, os profissionais passaram a trabalhar em conjunto, aplicando e padronizando as medidas propostas, e o SCIH acompanhou a adesão desses profissionais através de uma checagem diária. Com esses dados, foram analisados os itens compostos no Bundle. Após o início deste estudo, foram agendadas reuniões com os responsáveis pela assistência (chefia de enfermagem e chefia médica da Unidade) para ajustar e adequar todas as variáveis e os procedimentos de coleta. As reuniões aconteceram mensalmente, sempre após o fechamento do mês. As informações para confirmação de inclusão do paciente foram obtidas por meio do prontuário de cada um deles. Os dados foram coletados de uma lista de checagem, a qual devia ser seguida como rotina na unidade hospitalar, não sendo necessária a

27 26 colaboração do paciente. A avaliação da adesão ao Bundle foi realizada por meio de uma lista de checagem, desenvolvida pela autora do estudo e disponibilizada para a equipe do Serviço de Controle de Infecção. A lista de checagem foi preenchida para o item de posição da cabeceira entre 30 e 45º, sendo que, em todos os leitos da UTI, foi colocado um adesivo da cor vermelha que indicava a angulação adequada. Os itens higiene oral (1x ao turno), prevenção de úlcera gástrica (conforme prescrição médica) e avaliação da sedação (1x por dia durante a manhã) foram coletados do prontuário do paciente, sempre na checagem da prescrição do dia anterior ao da coleta. O estudo apresenta um viés, já que não podemos afirmar que o item checado tenha sido realizado realmente. Dados relativos à incidência de PAV foram obtidos retrospectivamente do sistema informatizado do setor de arquivo central do hospital estudado, nos mesmos períodos das fases pré e pós-intervenção, para avaliar o impacto da adesão ao Bundle sob tal índice. As Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva são verificadas através dos dados epidemiológicos de cada paciente. Todos apresentam uma ficha em que são descrito os sinais, sintomas, comorbidades, exames radiológicos, exames laboratoriais, culturais de cada paciente do mês vigente. Após fechado o período, todos esses dados são verificados com os manuais da Anvisa e discutido com a equipe sobre a possível IRAS. 5.2 Participantes A amostra constituiu-se por 307 pacientes, sendo, destes, 133 na fase pré e 174 no pós intervenção. Foram incluídos neste estudo pacientes internados no período da pesquisa na UTI, com ou sem diagnóstico de pneumonia, em VM há pelo menos 48 horas e que permaneceram por mais de 48 horas após a coleta de dados. Foram excluídos aqueles com restrição quanto à elevação da cabeceira ou à realização de fisioterapia. 5.3 Aspectos éticos A utilização dos protocolos seguiu as condições estabelecidas na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os dados dos pacientes foram obtidos através do prontuário hospitalar informatizado, com aprovação do Comitê de Ética da Instituição e do

28 27 Comitê de Ética do Centro Universitário La Salle, sob os números de pareceres e , respectivamente. Não se fez necessária a aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, pois todos os itens propostos no protocolo do estudo já eram aplicados na assistência, porém de forma desorganizada e sem um padrão para todos os pacientes e profissionais. As informações foram obtidas a partir de indicadores de qualidade do Serviço de Controle de Infecção, sem qualquer identificação por nome ou número dos profissionais. Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Ambas as partes (Instituição de Ensino e Instituição Hospitalar) comprometeram-se assinando o termo de consentimento para utilização de dados (Apêndice A). 5.4 Instrumentos de avaliação Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (Apêndice B) É um instrumento contendo todos os itens propostos no protocolo, de acordo com descrito no item 5.1 do delineamento experimental. Esse instrumento contém todas as medidas que devem ser realizadas juntas, para que possam, assim, prevenir PAV. O profissional do SCIH foi diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o checklist, monitorando a aplicação das medidas propostas. Após fechamento do mês, foi avaliada a adesão das medidas pelos profissionais, observando os itens que apresentaram maior e menor aderência. O indicador foi medido por nível percentual, e, posteriormente, foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e estímulo dessa medida. As medidas de padronização propostas nesse item já são adotadas e verificadas pelo Serviço de Controle de Infecção, só que separadas e não unificadas em um único protocolo. Com a aplicação desse indicador, os treinamentos específicos foram realizados abordando todos os itens juntos, para aperfeiçoamento da prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.

29 Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos (Anexo A): Trata-se de um instrumento contendo os cinco momentos em que se devem higienizar as mãos, distribuídos por categoria profissional e métodos. O profissional do SCIH foi diariamente à unidade e, através desse instrumento, realizou o checklist, onde no final do mês foi gerado o indicador de qualidade. O indicador foi medido por nível percentual, e, posteriormente, foram realizados treinamentos com os profissionais para manutenção e estímulo dessa medida. Com o estudo, levantar-se-ão os dados de eficácia da medida e discutir-se-á a relação de interação entre profissional e paciente. 5.5 Análise de dados Foram usadas estatísticas descritivas convencionais para resumir as características da amostra. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e avaliadas pelo teste quiquadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foi verificada a normalidade dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e Komogorov-Smirnov. Quando distribuição normal, para comparação entre a amostra sem aplicação do Bundle e com a aplicação deste protocolo, foi utilizado o teste-t para amostras independentes, e para verificar correlações entre variáveis contínuas paramétricas, a correlação de Pearson foi aplicada. Quando a distribuição dos dados foi não normal, utilizou-se teste Mann-Whitney ou correlação de Spearman. Para todas as análises, o nível de significância estatística para o erro alfa estabelecido foi de P<0,05, bicaudal. As análises foram processadas usando o software Statiscal Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL).

30 29 6 RESULTADOS A amostra foi constituída por 307 indivíduos que internaram na UTI Pediátrica, no período de outubro de 2014 a outubro de 2016, e que fizeram uso do ventilador mecânico. A Tabela 1 demonstra as variáveis discriminadas pela aplicação ou não do protocolo. A variável sexo não apresentou diferença significativa (P=0,609), havendo uma ligeira predominância do sexo masculino entre os dois grupos. A idade (meses) também não teve diferença significativa (P=0,372), com predomínio de crianças com 1 ano (12 meses) em ambos os grupos analisados. O tempo médio de uso do ventilador mecânico (dias) teve diferença significativa (P=0,045), onde os pacientes usavam o ventilador mecânico em média por 13 dias antes da aplicação do protocolo e 8,5 após a intervenção. Em relação à causa da internação das crianças na UTI, apesar de não ter diferença significativa (P=0,483), as disfunções respiratórias tiveram grande destaque, totalizando 53,1% (163), vindo em seguida às síndromes genéticas, com 19,5% (60), síndromes neurológicas, com 19,2% (59), outras causas, com 6,8 % (21), e síndromes gastrointestinais, com 1,3% (4). Quanto ao tipo de bactéria, houve maior incidência das gram-negativas (P<0,001), chegando a 16,4% (23), contra 5,1% (7) das gram-positivas. Além disso, no total, destaca-se que houve uma grande redução no número de bactérias após a aplicação no Bundle, de 7,9% para 1,9%.

31 30 Tabela 1 Variáveis sociodemográficas e de saúde discriminadas pela aplicação ou não do VARIÁVEIS Sexo Bundle Sem Bundle (n=133) Com Bundle (n=174) Total (n=307) Feminino % (n) 17,9% (55) 21,2% (65) 39,1%(120) Masculino % (n) 25,4% (78) 35,5%(109) 60,9%(187) Valor de P 0,609 & Idade em meses 12,00 12,00 0,372 # Mediana (interquartis) (2,00-30,00) (3,00-51,00) Tempo de Ventilação Mecânica em dias 13,00 8,5 0,045 # Mediana (interquartis) (6,00-31,00) (5,00-30,00) Causa da internação (patologia) Disfunções respiratórias % (n) 24,1% (74) 29,0% (89) 53,1% (163) Síndromes genéticas % (n) 8,5% (26) 11,1% (34) 19,5% (60) Disfunções neurológicas % (n) 8,5% (26) 10,7% (33) 19,2% (59) Disfunções gastrointestinais % (n) 0,0% (0) 1,3% (4) 1,3% (4) Outros 2,3% (7) 4,6% (14) 6,8% (21) Bactérias Gram-negativas % (n) 13,5% (18) 2,9% (5) 16,4% (23) Gram-positivas % (n) 4,5% (6) 0,6% (1) 5,1% (7) As variáveis categóricas estão expressas em percentuais e números absolutos. As variáveis contínuas estão expressas em mediana e intervalo interquartis. & Teste Qui-quadrado. # Teste de Mann Whitney. Fonte: elaborado pela autora. 0,483 & >0,001 & Conforme descrito na Figura 2, houve diferença significativa (P=0,002) do número de pneumonias entre o grupo de pacientes antes do Bundle e após o Bundle. O número de pacientes que desenvolveram PAV antes da aplicação do protocolo foram 11, e após a aplicação foram dois, havendo diminuição de 81%. Já no que se refere à colonização, como se observa na Figura 3, não houve diferença significativa (P=0,054), ocorrendo nove colonizações antes do Bundle e quatro após.

32 Número de Colonização por ano Número de Pneumonias por ano 31 Figura 2 Número de Pneumonias por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com Bundle * 0 Sem o Bundle Com o Bundle *Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,002). Fonte: elaborado pela autora. Figura 3 Número de Colonização por ano entre o grupo sem Bundle e o grupo com Bundle Sem o Bundle * Com o Bundle *Diferente do Grupo sem o Bundle (Teste Mann-Whitney, P=0,054). Fonte: elaborado pela autora. Não houve diferença significativa na adesão de higiene de mãos pelos profissionais antes e após a aplicação do Bundle (P=207), demonstrado na Figura 4. A média de adesão à higiene das mãos foi de 58% antes da intervenção e de 60% após a aplicação do protocolo.

33 Média de adesão de HM (%) 32 Figura 4 Média de adesão de Higiene de Mãos (%) por ano entre o grupo sem o Bundle e o grupo com o Bundle Sem o Bundle Com o Bundle *Sem diferença significativa (Teste Mann-Whitney, P=0,207). Fonte: elaborado pela autora.

34 33 7 DISCUSSÃO Os resultados obtidos no estudo revelaram que a aplicação do Bundle teve um resultado satisfatório na redução de PAVs, comprovando que medidas educativas tem papel fundamental na prevenção de infecções. Segundo o IHI, os hospitais que implantaram o Bundle vêm encontrando resultados que relacionam as menores taxas de PAV ao cumprimento de todos os itens do Bundle, alcançando uma redução de até 40% nesses índices (IHI, 2007). Um Bundle de PAV realizado por Brilli et al. (2008) reduziu as pneumonias em UTIs pediátricas, de 24 casos em 2005 para nove casos em 2006 e para dois casos em 2007 (BRILLI et al., 2008). Já no estudo realizado por Brennan et al. (2006), a equipe multidisciplinar da pediatria desenvolveu três pacotes de Bundle: um para a UTI neonatal, um para a UTI pediátrica geral e um para a UTI pediátrica cardíaca. Esta equipe relatou uma diminuição das PAVs nas três unidades analisadas, 47%, 29% e 40%, respectivamente (BRENNAN et al., 2006). A eficácia de um Bundle também foi verificada por Bigham et al. (2009), onde a taxa de PAV foi reduzida de 5,6 para 0,3 infecções por 1000 dias de ventilação após a implementação do pacote. Em um estudo realizado por Pogorzelska et al. (2011), foi observado que houve redução das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica a quase zero, a partir do momento em que houve 95% ou mais de adesão ao protocolo pelos profissionais. Ficou evidenciado no estudo que somente quando a UTI tinha uma política de prevenção e um controle sobre essas intervenções, e com um elevado grau de adesão ao pacote, foram que as taxas de PAV diminuíram (POGORZELSKA et al., 2011). Após a implementação do Bundle de prevenção de pneumonia por Brennan et al. (2006), a taxa de PAV diminuiu em mais 50%. O objetivo de ter mais de 300 dias consecutivos sem uma PAV foi alcançado em dois anos, onde eles ficaram 404 dias livres de PAV na unidade. Passados mais cincos anos, eles ultrapassaram a marca de 450 dias sem uma pneumonia (BRENNAN et al., 2006). Isso demonstra que a mudança baseada em "pacotes de cuidados" é bem sucedido em atingir a meta desejada. Em uma intervenção educativa realizada em um sistema de saúde integrado, com resultados comparados entre um grande hospital de ensino de adultos, dois hospitais da comunidade e um hospital-escola pediátrico, as taxas de PAV entre o período pré-intervenção de 12 meses e o período pós-intervenção de 18 meses foram comparados. Três hospitais tiveram uma queda significativa nas taxas de PAV desde o período pré-intervenção para o

35 34 período pós-intervenção, diminuindo a taxa de pneumonia no hospital pediátrico de 38%, passando de 7,9 episódios de 4,9 episódios (TABLAN et al., 2003). O presente estudo evidenciou que crianças do sexo masculino tiveram maiores internações e, consequentemente, maior número de PAVs. Em relação à idade, os lactentes apresentam grande destaque. Cavalcanti (2010) relata que os números de alvéolos vão crescendo conforme a idade, confirmando que quanto menor a criança, menor número de alvéolos ela apresenta, dificultando a troca gasosa e aumentando a chance de adquirir infecções pulmonares (CAVALCANTI, 2010). Neste estudo, entre os diagnósticos que levaram os pacientes à UTI Pediátrica, as disfunções respiratórias aparecem como principal causa, afetando os pulmões, causando uma infiltração do tecido intersticial por células inflamatórias, levando a uma consolidação dos alvéolos pulmonares. Promove uma alteração na complacência pulmonar e uma redução na concentração de oxigênio no sangue. Por isso, o uso do ventilador mecânico é essencial, pois tem como o objetivo corrigir as anormalidades das trocas gasosas, diminuir o trabalho respiratório e permitir o descanso da musculatura. Ao mesmo tempo em que ele influencia positivamente na disfunção respiratória, ele aumenta o risco do paciente desenvolver a PAV pelo seu uso prolongado (CAVALCANTI, 2010). No estudo de Carvalho e Marques (1999), relacionando os diagnósticos de entrada na UTI e VM, foi observado que 35 pacientes provinham de doença respiratória, 15 de malformações ou doenças neurológicas, nove de sepses e oito casos com outros diagnósticos, semelhante ao presente estudo (CARVALHO; MARQUES, 1999). O estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que 25% das internações foram por doenças pulmonares, perdendo somente para doenças cardíacas (29%). Dos 30 pacientes com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 12 haviam recebido diagnóstico de síndromes genéticas. Dois desses casos eram pacientes que foram readmitidos na UTIP e tiveram um segundo episódio de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002). A UTI Pediátrica deste estudo não é especializada em internações por causas cardíacas, por isso não tem número expressivo no trabalho. As síndromes genéticas apareceram como segunda maior causa de internações dos pacientes que estiveram em VM. Elas podem ser um marcador para comorbidades que podem tornar uma criança mais susceptível à PAV, um maior número de tempo de exposição a procedimentos invasivos, ou um longo período de internação na UTI, ficando, assim, mais vulnerável à colonização e infecção. Muitas síndromes genéticas em crianças estão associadas com fraqueza neuromuscular, o que pode predispor os doentes à aspiração, ou anomalias

36 35 craniofaciais (por exemplo, micrognatia), que pode gerar uma entubação endotraqueal difícil e, portanto, exigem múltiplas tentativas de entubação e aumento do risco de aspiração, ou traqueostomia (ELWARD; WARRWN; FRASER, 2002). Este estudo também vai ao encontro com a pesquisa realizada por Mota et al. (2002) na Pontifícia Universidade Católica do Estado do Rio Grande do Sul, onde a principal causa de internação de pacientes em VM (75 pacientes) foi de doenças respiratórias (34), seguidas de doenças cardiocirculatórias (24), neurológicas (7) e outras causas (10). A idade média (meses) e o sexo também foram semelhantes, onde a média de idade foi de 15 meses e o sexo foi masculino. (MOTA et al., 2002) Comparando a idade, sexo e causas de internações de pacientes antes e após o Bundle, neste estudo, não foi evidenciado diferença dos períodos, estudo semelhante ao realizado nos University-Affiliated Hospitals in Argentina, onde não houve diferença entre os grupos de idade, distribuição por sexo e motivos para a admissão. A única diferença na admissão foi uma taxa mais elevada de doenças genéticas em pacientes com ventilação mecânica prolongada (26% versus 9%, p <0,05). Houve uma maior incidência de choque séptico (87% vs. 34%, p <0,01) e síndrome do desconforto respiratório agudo (43% vs. 20%, p <0,01) (MONTEVERDE et al., 2011). O Nosocomial National Program Infection Surveillance (NNIS) recolhe informações sobre as infecções nosocomiais em várias centenas de hospitais de tamanhos diferentes. Nos hospitais do NNIS, em um estudo, as maiores taxas específicas por idade de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica ocorreram na faixa etária de 12 meses, e o causador mais comum organismo foi Pseudomonas aeruginosa, que representaram por 22% dos casos (TABLAN et al., 2003). O presente estudo evidenciou que quanto maior o tempo de uso da ventilação mecânica, maior é a chance de surgimento de PAV, confirmando que, antes da aplicação do protocolo, o tempo de VM foi maior e o índice de PAV também. Em um estudo realizado por Rodrigues, Mantese e Gontijo Filho (2005), foi verificado que internação prolongada em UTI e o maior tempo do uso da VM aumentaram significativamente a incidência de PAV. Nesse estudo, também foi evidenciado que Bacilos gram-negativos são os patógenos mais comuns na etiologia de pneumonias, incluindo PAV em adultos e em crianças (RODRIGUES; MANTESE; GONTIJO FILHO, 2005). Os pacientes acometidos pela PAV do presente estudo tiveram, a maior parte, isolados de bactérias gram-negativas, evidenciando que essa classe de germes surge principalmente em pacientes com uso de VM, o qual possibilita uma quebra da barreira entre o meio ambiente e a

37 36 mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por elas (CARVALHO; MARQUES, 1999). As bactérias gram-negativas são mais comuns nas vias aéreas inferiores e, consequentemente, em pacientes ventilados mecanicamente. No estudo realizado por Niederman et al. (1989), 64% dos pacientes com PAVs apresentaram bactérias gramnegativas em seus isolados. Já no estudo de Johanson et al. (1972), 26 pacientes desenvolveram a Pneumonia, e, dentre eles, 22 foram acometidos pelas gram-negativas. A microbiologia do estudo realizado por Elward, Warren e Fraser (2002) evidenciou que houve uma preponderância das bactérias gram-negativas, particularmente a Pseudomonas aeruginosa e a Klebsiella pneumonia (ELWARD; WARREN; FRASER, 2002). Em um estudo realizado no Egito por Azab et al. (2015) no Children Hospital of Zagazig University, os pesquisadores implantaram um pacote de cuidados na UTI Neonatal e verificaram a eficácia no período de 15 meses. Houve redução de 67,7% PAVs, e as bactérias prevalentes nas pneumonias identificadas foram as gram-negativas, com destaque para a Klebsiella pneumoniae (AZAB et al., 2015). Já no estudo realizado por Barbaresco (2010), os Bacilos gram-negativos tiveram alto destaque, chegando a 71% das pneumonias naquela unidade. Em relação à taxa de higiene de mãos, os profissionais que trabalham na unidade deste estudo tiveram baixa adesão à higiene de mãos, antes e após a aplicação do pacote de cuidados. As taxas de colonização foram mais altas antes do Bundle e chegaram a perto de zero após a aplicação, indicando que há grande probabilidade das colonizações e infecções não ocorrerem por fatores isolados e pela multiplicidade deles. A superfície das mãos tem a capacidade de albergar microrganismos, sendo fonte de transmissão destes durante as atividades de cuidados à saúde dos pacientes. É uma das principais formas de transmissão de infecções e colonizações, particularmente por germes multirresistentes. A microbiota transitória coloniza as camadas mais superficiais da pele e pode ser removida facilmente pela higiene de mãos. Dentre as bactérias colonizantes, encontra-se principalmente as gram-negativas, como as Enterobactérias e a Pseudomonas aeruginosa, bem como bactérias aeróbias formadoras de esporos, fungos e vírus (OLIVEIRA et al., 2010). Boyce e Pittet (2002) alertaram para a facilidade de transmissão microbiana de um local para outro, envolvendo as mãos dos profissionais de saúde, onde se completa o ciclo de transmissão microbiana sempre que houver negligência desses profissionais aos princípios de assepsia.

38 37 A higiene de mãos sempre tem grande destaque na prevenção da PAV, sendo um fator essencial no pacote de cuidados. Os resultados do presente estudo corroboram os achados sobre a baixa adesão à prática de higiene de mãos, confirmando a necessidade de ações educativas permanentes como estratégias de incentivo à higiene de mãos (GONÇALVES et al., 2012). Estudo realizado por Koff et al. (2011) evidenciou redução dos índices de PAV após a introdução de um programa multimodal de incentivo à higiene de mãos, provando que a contaminação das mãos dos profissionais durante o atendimento ao paciente é um risco modificável pra prevenção das PAVs (KOFF et al., 2011). Gomes e Silva (2010) verificaram o conhecimento dos enfermeiros em relação aos cuidados pra prevenção da PAV, e apenas 9,5% citaram a higiene das mãos como um procedimento necessário pra prevenir a pneumonia (GOMES; SILVA, 2010). Esses resultados levam a refletir que apesar de ser essencial para prevenção de infecções, a higiene de mãos ainda é desacreditada pela maioria dos profissionais da saúde, reforçando a necessidade de ações educativas permanentes sobre a técnica. A presente pesquisa demonstrou que a educação em saúde é de suma importância na redução das pneumonias, e isso motiva a criação de protocolos de cuidados para os outros tipos de infecções nosocomiais. O conhecimento deve ser proporcionado de forma sistemática e contínua aos profissionais de saúde, possibilitando a manutenção do cuidado na assistência.

39 38 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados deste estudo mostraram que os fatores de risco para PAV são considerados fatores modificáveis e que podem ser prevenidos através da criação de protocolos específicos de cuidados. A implementação do Bundle (elevação da cabeceira, profilaxia de úlcera péptica, avaliação pra desmame ventilatório, higiene oral e higiene de mãos) pode reduzir as infecções nosocomiais, destacando a pneumonia. Acredita-se que houve boa adesão dos profissionais ao protoloco devido à fácil metodologia do Bundle, em que não houve aumento da carga de trabalho e nem custos adicionais para a instituição, podendo ser aplicado em qualquer Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Este estudo destaca a importância de programas educacionais para sensibilizar os profissionais de saúde para a importância de reduzira as PAVs e, assim, melhorar a qualidade de saúde dos pacientes em uso de ventilador mecânico, trazendo segurança na assistência e reduzindo custos. Acredita-se que com a elaboração desse protocolo, seja ressaltada a importância de que todas as ações sejam realizadas em conjunto e por uma equipe multidisciplinar. No entanto, o número de artigos encontrados sobre o tema nas bases de dados investigadas (Scielo, Lilacs, Pubmed) indica a necessidade de desenvolver outros estudos, incluindo o melhor nível de evidência para tratar PAV em crianças, visto que elas são os pacientes mais vulneráveis a infecções relacionadas a assistência em saúde.

40 39 9 PRODUTO SOCIAL Estima-se que, no Brasil, 16 milhões de usuários da rede móvel possuam smartphone. Esses expressivos números se devem à facilidade de compra, à grande capacidade de processamento, à usabilidade e à sensação de estar sempre conectado. Isso implica diretamente na educação, saúde e cuidado integral. A adoção de aparelhos móveis pelos profissionais de saúde é bastante elevada, chegando a 85%, segundo a revisão de Garritty e Emam (2006). Estudos amplos já evidenciaram que profissionais com acesso a educação continuada ou uso acessível de ferramentas de referência podem prestar melhor assistência à saúde (OLIVEIRA; COSTA, 2012). Um dos principais setores atingidos pelo alto crescimento do uso das tecnologias da informação e comunicação é o da saúde. Essa intervenção tem modificado a estratégia de prestação de serviços gerais em saúde por todo o mundo, de modo que seu potencial é reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) e Organização Mundial de Saúde (OMS). Tal reconhecimento deu origem ao conceito mhealth (mobile health), práticas médicas e de saúde pública auxiliadas por aparatos portáteis, como celulares, aparelhos de monitoramento dos pacientes, assistentes pessoais digitais (PDAs), e outros aparelhos sem fio (BONOME et al., 2012, p. 2), definido pelo Observatório Global para a ehealth. Aplicativos móveis e softwares desenvolvidos para smartphones e tablets utilizados para as mais diversas finalidades (jogos, comunicação, entretenimento, etc.) tornam-se excelentes ferramentas da mhealth à medida que permitem suporte remoto a pacientes ou autopromoção de cuidados em saúde. Sua principal finalidade tem sido auxiliar políticas públicas de combate a doenças, como obesidade, tabagismo e, particularmente, no Brasil, à dengue, além de estimular o usuário a manter ou iniciar práticas benéficas a sua saúde e bem-estar (BONOME et al., 2012). O crescimento do mercado de dispositivos móveis tem gerado oportunidades comerciais e sociais em diversas áreas. Esse tipo de dispositivo é considerado um computador de bolso, com acesso a diversos aplicativos. Apenas em 2012, mais de 40 bilhões de aplicativos foram baixados nos smartphones, e a previsão é de que esse número chegue a 300 bilhões em Isso se deve principalmente à facilidade com que esses aplicativos podem ser acessados em suas respectivas lojas virtuais. Desse modo, desenvolver soluções computacionais no formato de aplicativos móveis representa um meio eficaz de disponibilizar a ferramenta e atingir o público alvo desejado. A principal característica do aplicativo móvel é a quebra da limitação da mobilidade, uma vez que os smartphones são como um computador

41 40 de bolso, que pode acompanhar o seu usuário durante as 24hs do dia. Outro aspecto relevante é a pessoalidade que o equipamento proporciona aos seus usuários, considerando que o profissional pode utilizar seu aparelho pessoal, no qual já está acostumado a lidar diariamente (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014). A utilização da informática na área da saúde está em crescente expansão. Esse tipo de suporte pode proporcionar aos profissionais alcançarem com mais precisão e agilidade em seus trabalhos (TIBES; DIAS; ZEM-MASCARENHAS, 2014). Os profissionais da saúde, em especial o enfermeiro, têm papel importante nas ações educativas em saúde, que são atividades essenciais e presentes no seu cotidiano de trabalho. As práticas de educação em saúde têm estado presente na rotina dos profissionais, porém, não têm conseguido gerar grandes transformações (DURAN; COCCO, 2003). A informática em enfermagem é fundamental para o desenvolvimento do profissional, pois pode influenciar na tomada de decisões e ajudar no processo assistencial. A educação continuada dos profissionais, que integram as equipes interdisciplinares de saúde, é fundamental para mantê-los atualizados e aperfeiçoar seus conhecimentos e habilidades (DURAN; COCCO, 2003). O objetivo do produto técnico foi o desenvolvimento de um aplicativo em Controle de Infecção Hospitalar para profissionais de saúde com a finalidade de possibilitar a educação e ajuda na tomada de decisões assistenciais. O aplicativo foi desenvolvido através do site Fábrica de Aplicativos, e com base científica nos principais Guidelines de Controle de Infecção. Foi criado com cores vivas e que pudessem chamar atenção dos profissionais ao abri-lo pela primeira vez. Ao acessar o app 1, o profissional tem ao seu alcance os principais itens relacionados à prevenção, subdivididos em tópicos. Com o desenvolvimento da ferramenta, espera-se oferecer um importante instrumento de apoio para a prevenção e redução das principais Infecções, contribuindo para a redução de riscos nos serviços de saúde da instituição do produto aplicado. Com o uso desta, espera-se que os profissionais tenham fácil acesso às medidas de controle de infecção e possam esclarecer suas dúvidas em horários que os membros do Serviço não estejam disponíveis no hospital. 1 Termo utilizado como abreviatura de aplicativo.

42 41 REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Critérios diagnósticos NNIS. Brasília, DF, 2005a. Disponível em: < df >. Acesso em: 25 mai AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília, DF, 2005b. Disponível em: < Acesso em: 25 jul AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Infecções do trato respiratório: orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília, DF, Disponível em: < Acesso em: 26 mai AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Manual para observadores: estratégia multimodial da OMS para melhoria da higienização das mãos. Brasília, DF, Disponível em: < es-miolo.pdf >. Acesso em: 25 mai AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Brasília, DF, Disponível em: < MedidasPrevencaoIRASaude.pdf>. Acesso em: 25 mar AMARAL, Simone Macedo; CORTÊS, Antonieta de Queiróz; PIRES, Fábio Ramôa. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 35, n. 11, p , nov Disponível em: < Acesso em: 10 abr AZAB, Seham F. A. et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit using VAP prevention Bundle : a cohort study. BMC infectious diseases, [S.I.], v. 15, n. 1, p. 314, ago Disponível em: < f>. Acesso em: 23 out BARBARESCO, Luiz Fernando. Epidemiologia de Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica por Pseudomonas aeruginosa em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos de um Hospital Universitário brasileiro f. Dissertação (Mestrado em Imunologia e Parasitologias Aplicadas) Programa de Pós Graduação em Imunologia e Parasitologias Aplicadas, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, Disponível em: < Acesso em: 23 out. 2016

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48 ANEXO A Indicador de Avaliação da Adesão de Higiene de mãos 47

49 APÊNDICE A Termo de compromisso para utilização de dados 48

50 49 APÊNDICE B Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

51 50 APÊNDICE C Aplicativo Móvel LINK PARA DOWNLOAD: