Revisão Sistemática e Metaanálise Aula 10 2016
Revisão tradicional x revisão sistemática Abrangente (vários enfoques) superficial Busca bibliográfica segundo critério do autor Seleção dos artigos segundo critério do autor Focada (hipótese) aprofundada Busca bibliográfica segundo critérios definidos Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade Extração dos dados de forma não explicitada Extração dos dados de forma padronizada Sumarização heterogênea Análise não quantitativa Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos Análise (medida sumário)**
Revisão Sistemática Revisão de estudos através de uma estratégia que limita o viés na reunião sistemática, com avaliação crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. Cook et al, 1995. J Clin Epidemiol 48(1):167-71
Metaanálise** Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise a) Formular a pergunta: Hipótese testada? Exposição e desfechos definidos?
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise b) Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos (de acordo com a questão clínica da hipótese da revisão) Desenho: ensaios clínicos, estudos observacionais Participantes: sexo, idade, características clínicas Exposição: dose, duração Desfecho: morte, cura, melhora, prevenção
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise c) Identificação de estudos Bases eletrônicas (através de palavras-chave): Medline - medicina e saúde Lilacs - saúde (América Latina e Caribe) Embase, Scisearch entre outros. Cochrane - medicina baseada em evidência Outras fontes Especialistas, congressos, simpósios Busca manual de artigos (Referências bibliográficas de artigos)
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise d) Seleção de estudos segundo critérios de inclusão/exclusão pela avaliação da qualidade do estudo Apresentação de fluxograma
PRISMA proposta de fluxograma
Artigo 2: fluxograma
Artigo 3: fluxograma
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise d.1. Avaliação da qualidade dos estudos. Diferentes instrumentos: Checklists Guidelines Escores
Jadad Score Calculation para ensaios clínicos randomizados Item Score O ESTUDO FOI RANDOMIZADO? 0/1 O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO FOI ADEQUADO? há descrição da geração aleatória? Foi adequado? 0/1 O ESTUDO FOI DUPLO-CEGO? 0/1 O MÉTODO DE CEGAMENTO FOI ADEQUADO (uso de 0/1 placebo, técnicas de mascaramento) HÁ UM FLUXOGRAMA DO SEGUIMENTO E PERDAS? 0/1 SE O MÉTODO DE RANDOMIZAÇÃO, FOI INADEQUADO,DEDUZA UM PONTO. 0/-1 DEDUZA UM PONTO SE O MASCARAMENTO FOI INADEQUADO. 0/-1
http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/
Artigo 2: Avaliação de qualidade: STROBE http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home
Artigo 3: Avaliação de qualidade: COCHRANE
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise e) Extração da informação formulário para extração de dados mínimo de 2 investigadores
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise f) Análise Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados Meta-análise ** gráficos explorar fontes de heterogeneidade escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito cálculo de medida-sumário
Artigo 2: TABELA DESCRITIVA DOS ARTIGOS
Artigo 3: TABELAS DESCRITIVAS DOS ARTIGOS
Etapas Revisão Sistemática e Metaanálise g) Interpretação dos resultados força da evidência relevância para pacientes: benefícios x riscos
Possibilidade de síntese da evidência Revisão Sistemática e Metaanálise Estudos descritivos (prevalência ou incidência de desfechos relevantes) Estudos analíticos Fatores de risco Estudos de teste diagnóstico Ensaios clínios randomizados
Gonçalves VSS et al. Prevalência de hipertensão arterial entre adolescentes:...rev Saude Publ 2016;50:27. OBJETIVO: Estimar a prevalência de hipertensão arterial entre adolescentes escolares brasileiros. MÉTODOS: Foi realizada revisão sistemática de estudos transversais de base escolar. Os artigos foram pesquisados nas bases de dados Medline, Embase, Scopus, Lilacs, SciELO, Web of Science, Banco de teses da Capes e Tripdatabase. Além disso, foram examinadas as listas de referências bibliográficas dos estudos relevantes para identificar artigos potencialmente elegíveis. Não foram aplicadas restrições da data de publicação, idioma ou status de publicação. Os estudos foram selecionados por duas avaliadoras independentes que também extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica seguindo oito critérios relacionados à amostragem, mensuração da pressão arterial e apresentação dos resultados. Calculou-se a metanálise utilizando modelo de efeitos randômicos e foram realizadas análises para investigação de heterogeneidade. RESULTADOS: Foram recuperados 1.577 artigos na busca, e 22 foram incluídos na revisão. Os artigos incluídos corresponderam a 14.115 adolescentes, sendo 51,2% (n = 7.230) do sexo feminino. Houve variedade de técnicas, equipamentos e referências utilizados. A prevalência de hipertensão foi 8,0% (IC95% 5,0 11,0; I2 = 97,6%), sendo no sexo masculino 9,3% (IC95% 5,6 13,6; I2 = 96,4%) e no feminino, 6,5% (IC95% 4,2 9,1; I2 = 94.2%).
Artigo 3: GRÁFICO FLORESTA
Artigo 4: Forest plot
METAANÁLISE Combina estudos homogêneos, Aumenta o número de observações, Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos. O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).
Heterogeneidade clínica Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.
Heterogeneidade metodológica e estatística Os desenhos de estudo são diferentes Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso. Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos
Testando a heterogeneidade Qui-quadrado para heterogeneidade Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I 2 percentual de heterogeneidade que excede acaso 0-25% - baixa 26-50% - moderada > 50% - alta
Manejo da Heterogeneidade A presença da heterogeneidade não é um problema para a metaanálise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias. Possibilidades: Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade análise de sub-grupos Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio. META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento
Análise de subgrupo Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese): De pacientes De intervenções De desfechos
Validade interna: Vieses Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) Estar presente na discussão! 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.
Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise Egger et al (Lancet, 1997): Comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0,05) contra 35% dos publicados em alemão.
Vieses de informação Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de extração Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados. 2. Viés do investigador Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).
Colaboração Cochrane https://www.facebook.com/cochrane.org.br/?fref=ts @Cochrane.org.br https://www.facebook.com/students4be/?fref=ts @Students4BE @Cochranecollab http://www.students4bestevidence.net/tutorial-read-forestplot/?utm_content=buffer873e0&utm_medium=social&utm_source=f acebook.com&utm_campaign=buffer - Tutorial: How to read a
Trabalho final Dupla; seguir roteiro da aula Selecionar uma revisão sistemática com metaanálise - enviar por email até dia 19/07 para o monitor avaliar (professores disponíveis) igorsaffier@nevada.unr.edu / mariaclararibeiro@id.uff.br Dúvidas e andamento do trabalho em 26/07 (presencial) Entrega impresso até 2/08