DOR AGUDA X CRÔNICA DEFINIÇÃO DE DOR Podem os definir a dor, conforme a Associação Internacional para o estudo da dor, (IASP), como sendo uma experiência emocional adversa à do prazer, associada a lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal. Essa definição valoriza a possibilidade de referência da doe mesmo na ausência de uma lesão tecidual evidente É uma experiência multidimensional, intrinsecamente associada a desconforto e sofrimento podendo variar em intensidade, características, duração e localização DOR AGUDA: resultado da estimulação do sistema somatossensorial por estímulos nociceptivos de elevada intensidade exercidos em receptores com limiar de excitabilidade alto, e geralmente relacionado com um mecanismo de defesa da integridade do organismo. é uma resposta fisiológica, normal e previsível aos estímulos, é de curta duração e tem reversão total do fenômeno com a interrupção do estímulo. É considerada como uma função vital de proteção do organismo contra reais ou potenciais agentes agressores DOR CRÔNICA: não representa somente um sintoma, mas se caracteriza por um estado patológico bem definido, ou seja, uma disfunção do sistema somatossensorial, que persiste além da resolução do processo etiológico, sendo assim, por si só é uma doença. o Não responde de maneira adequada à administração isolada de AINES e opióides, e nem as terapias convencionais relacionadas à dor aguda. o A cronicidade pode ser definida pela sua duração período maior que 6 semanas, ou persistência dos sintomas por mais de 3 meses, podendo significar um sintoma prodrômico de uma patologia/síndrome mais complexa, para qual o retardo do estabelecimento de uma terapêutica pode levar a condições de irreversibilidade. o ETIOLOGIA: difícil definição clínica, poucos pacientes referem eventos ou lesões associados ao início. o Tem correlação com componentes cognitivos e afetivos motivacionais, além de alterar reflexos motores e autonômicos. o Os dois maiores objetivos da abordagem clínica da dor crônica devem ser a identificação do mecanismo responsável pelo estabelecimento da hipersensibilidade aos estímulos e a eleição da técnica ou droga para abolir a dor ou impedir a sua cronicidade. CLASSIFICAÇÃO DA DOR Podemos dividir a dor em dois grandes grupos; ADAPTATIVA: preservação da integridade do organismo por proteção a algum estimulo nocivo NÃO ADAPTATIVA: é a expressão de uma situação patológica do sistema somatossensorial, é bem representado pela dor neuropática ou pela dor funcional (disfunção do sistema nervoso), podendo se apresentar de forma contínua ou intermitente Existem várias possibilidades de processamento fisiológicos envolvidos na diferenciação entre dor aguda e crônica: DOR NOCICEPTIVA (tipo adaptativa) o Apresenta característica de transitoriedade na resposta aos estímulos nociceptivos bem definidos. É bem localizada (áreas somatossensoriais S1 e S2) o É gerado um potencial de ação na membrana neuronal que é conduzido por fibras nervosas especializadas de elevado limiar de excitabilidade, que constituem a porção periférica do
sistema somatossensocial progressão do sinal por meio da medula até o tálamo e córtex, onde é percebida e localizada. o Resulta em uma possibilidade de prevenção das situações lesivas o O estímulo mecânico, químico ou substância as alogênicas (bradicinicas e serotoninas), bem como a alterações da microcirculação podem, de maneira isolada ou em conjunto, modificar a atividade de receptores periféricos, caracterizando o fenômeno de sensibilização periférica o Na dor nociceptiva aguda a condução do estímulo até o córtex ocorre pelo feixe neoespinotalâmico (fibras A-delta), de caráter monosináptico; já na dor nociceptiva crônica o estímulo é levado pela via paleoestinotalâmica (fibras C), de caráter polissináptico, distribuindo a informação para vários níveis do SN, para a medula alta, sistema reticular ativador, substancia cinzenta periaquedutal, sistema límbico, e o córtex afetivo-motivacional. o O sistema somatossensorial só é ativado quando o estímulo nociceptivo desaparece, ele volta a funcionar normalmente, não apresentando disfunção. A perda da função somatosensorial está relacionada com uma mutação genética do fator de crecimento de nervos periféricos ligados ao receptor dependente de tirosina quinase A, o que resulta em perda de neurônios sensoriais, de elevado limiar de excitabilidade e reduzindo a expectativa de vida dos pacientes DOR INFLAMATÓRIA (transição do tipo adaptativo para o não adaptativo) o É caracterizada como espontânea e/ou pela presença de hipersensibilidade ao estímulo nociceptivo associada a uma lesão tecidual acompanhada de uma reação inflamatória o Neuromediadores inflamatórios liberados por macrófagos, mastócitos, células endoteliais ou nervos periféricos lesados ativam nociceptores propiciando a condução nociceptiva, sendo que esta, dependendo de sua intensidade ou do tempo de permanência pode resultar em alteração normal do sistema somatossensorial, gerando a possibilidade do aparecimento do fenômeno de hiperalgesia, que pode se caracterizar como uma fase inicial do processo de disfunção do sistema somatossensorial, ou seja, a transição entre a dor aguda e crônica;
o A hiperalgesia corresponde a uma queda no limiar de excitabilidade e uma resposta exacerbada aos estímulos supralimiares dolorosos (alodinia), pode acontecer tanto a nível somático ou visceral, após lesões mecânicas ou inflamatórias. o A bradicinina, a prostaglandina E2, o FCN e as interleucinas pró-inflamatórias parecem exercer um a atividade fundamental na geração do processo nociceptivo periférico. A prostaglandina e a bradicinina causam alterações em receptores vanilóides específicos (T R P V 1), que estão acoplados a canais iônicos ligante-dependentes, que, por sua vez, são ativados por adenosina monofosfato cíclico (AMPc) e proteínas quinase A (PKA) e C (PKC), que reduzem o tempo de hiperpolarização da membrana neuronal (diminuindo o período refratário do neurônio), fato que resulta na redução do limiar de excitabilidade das fibras nervosas nociceptivas. o As neurotrofinas elevam a síntese, o transporte axonal anterógrado e a quantidade de substância P e do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (C G R P ) nas fibras C do tipo I e reduzem a atividade do ácido y-aminobutírico (G A BA ) nas fibras nervosas periféricas e centrais. Por outro lado, provocam mudanças nos receptores vanilóides (V R l) das fibras A - delta acopladas aos canais iônicos ligante-dependentes, acionando as proteínas quinase ativadas por mitógenos (M A PK ) que fosforilizam o AMPc, podendo, dessa forma, iniciar o processo de alteração da transcrição gênica, responsável por alterações fenotípicas, o que resultará em amplificação d a eficiência na transmissão sináptica. o Esses fenômenos fisiopatólogicos identificam a fronteira entre a dor aguda e a crônica, ou seja, o estabelecimento de uma disfunção do sistema somatossensorial o pode se concluir que os neuromediadores periféricos facilitam a despolarização da membrana neuronal por tempo mais prolongado do que a simples estimulação do sistema somatossensorial, gerando os fenômenos de hiperalgesia e/ou alodinia. DOR NEUROPÁTICA (tipo não adaptatica) o É a dor do tipo patológica espontânea acompanhada de hipersensibilidade após estimulação nociceptiva, sendo resultante de lesão tecidual com predominante componente neuronal (neuropático) o Pode ser uma dor secundária a lesões do SNP, portadores do HIV, polineuropatias periféricas, comprometimento do SNC (lesões medulares, esclerose múltipla, avc) o Apresenta grau variado de disfunção do sistemasomatossensorial, pode ter sua classificação baseada na etiologia da lesão do SN ou na distribuição anatômica da dor o A dor neuropática é normalmente desencadeada durante a estimulação nociceptiva intensa e prolongada exercida sobre os nociceptores periféricos de alto limiar de excitabilidade. As suas principais características clínicas são a dor espontânea e a hipersensibilidade o O processo inflamatório intraneural ou ganglionar pode também alterar a fisiologia do nociceptor por inclusão de novos mensageiros químicos intracelulares, inclusive causando a necrose ou apoptose celular. A perda celular ou axonal reduz a sensibilidade e induz alterações estruturais e fisiológicas nos neurônios que permanecem ativos
o as lesões que comprometem as atividades celulares dependentes da expressão genética neuronal causam desequilíbrios no input e no processamento do sinal doloroso em seu direcionamento para a medula espinal, sendo esses efeitos de longa duração, tanto sobre a função com o sobre a característica fenotípica dos nociceptores. Essa quebra do equilíbrio da função celular resulta em alterações da sensibilidade, excitabilidade, transmissão, situação de crescimento e sobrevida de células nervosas nociceptivas, que podem ser a evidência de várias patologias manifestadas primariamente pelo sintoma dor DOR FUNCIONAL (tipo não adaptativa) o É uma forma de hipersensibilidade secundária a um processamento anormal da aferência nociceptiva pelo sistema nervoso, na ausência de déficits neurológicos ou anormalidades periféricas o Dor que ocorre devido a uma anormalidade de responsividade ou da função do sistema somatossensorial, no qual a aumento na atividade ou na sensibilidade do sistema nervoso sensorial, resultando em uma amplificação dos sintomas. o Fibromialgias, síndrome do cólon irritável, dor torácica, cefaleias tensionais o A dor secundária a esses processos neuropatológicos pode ser de aparecimento espontâneo, mesmo na ausência de aparente estímulo periférico ou central, podendo, por outro lado, ser evocada por estimulação nociceptiva ou não-nociceptiva. o A dor evocada pode originar-se de estímulos de baixa intensidade que normalmente não desencadeiam dor, mas que podem desenvolver uma resposta exagerada em intensidade e prolongada o As dores espontâneas e as alterações de sensibilidade aos estímulos são fatos fundamentais da semiologia clínica da dor para distinguir as dores inflamatórias, neuropáticas e funcionais
PROCESSO DE CRONIFICAÇÃO DA DOR 1/3 das dores crônicas são originárias das dores crônicas de lesões nociceptivas agudas. As dores crônicas pós cirurgia dependem do tipo de cirurgia. A intensidade da ansiedade e o grau de somatização também influenciam na incidência de dor crônica após a lesão tecidual aguda O bloqueio da aferencia nociceptiva ao SNC, que passa pelo setor medular, como uma tentativa de profilaxia da geração de alteração eletrofisiológica e neuroumorais que acompanham a transição de uma dor com características de dor aguda em uma do tipo crônica Existem locais responsáveis pela transformação da dor aguda em crônica: o LOCAIS PERIFÉRICOS GERADORES DE HIPEREXCITABILIDADE NEURONAL (fenômenos comandados por lesão neuronal mas também por resposta imunológica local, ou por processo degenerativo. 1º: Elevação da excitabilidade de nervos periféricos reflete o aumento na expressão e atividade dos complexos receptor/canal iônico ao longo dos terminais nervosos reduzem o limiar de excitabilidade gerando mais facilmente e, muitas vezes, de maneira espontânea, potenciais de ação isolados ou em surtos de descargas elétricas, os quais são conduzidos com estímulos algogênicos ao sistema nervoso central, local em que são conscientizados com o dor. 2º: possibilidade de geração espontânea de descargas de potenciais de ação em receptores e fibras nociceptivas expressão aumentada ou do numero de canais voltagem dependentes dos canais iônicos, resultando em uma atividade anormal do tipo marca-passo ou oscilações do potencial de membrana neuronal, causando descargas elétricas espontâneas e repetitivas o LOCAIS PERIFÉRICOS GERADORES DE NEUROPLASTIA Resulta em dor crônica de origem medular Alterações que ocorrem Tanto em neurônios quanto em tecido glial, geralmente aumentados em mecanismos exitatórios e diminuindo os inibitórios As fibras A-beta podem alterar a sua localização e estimular a síntese de neurormônios exitatórios que podem gerar o aparecimento de dor espontânea Ativação de receptores NK1 e NMDA, que estimulam a liberação de substância P e glutmato respectivamente. De maneira adicional, pode haver a perda de tônus inibitório medular (desinibição), tanto pela permamente perda de neurônio contendo GABA, como pela perda ou redução na ativação de receptores opióides. As neurotrofinas, especialmente a BDNF, são transportadas da periferia e liberadas pelas fibras aferentes no interior da medula espinhal, promovendo e potencializando o processo de excitação neuronal, e também estimula o crescimento de extensão de fibras noradrenérgicas inibitórias na medula Células imunológicas e de suporte, tornam-se ativas e estimulam a liberação de BDNF, citocinas e neurotransmissores que mantêm o estado de sensibilização medular
A lesão nervosa periférica também altera as influências descendentes para a medula, podendo esta cooperar para a sensibilização nociceptiva central. Dessa forma, a essência fundamental do processamento e transmissão do sinal nociceptivo em caráter crônico inclui: Aferência nociceptiva por meio de fibras d e pequeno e grande diâmetro Alteração de transcrição genética de neurônios medulares. Perda de tônus medular descendente inibitório. Ativação de micróglia e astrócitos. Aumento do tônus medular descendente facilitatório. RELAÇÃO DO PROCESSO DE CRONIFICAÇÃO COM A ESCADA DE ANALGESIA Escada da dor da OMS sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. É importante ressaltar que a escada apenas indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente A analgesia multimodal consiste em utilizar, sempre que for possível, fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor aguda, permitindo-se o uso mais racional, com menores doses dos fármacos e menos efeitos adversos. A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa com o uso de opioides, coxibes, AINEs, anestésicos locais e adjuvantes que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica, bloquear o influxo de estímulos e modular a dor no sistema nervoso central. A associação medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia, pois proporciona redução das doses individuais dos analgésicos e menor incidência de efeitos adversos. A Escada da dor fornece uma boa orientação para o controle da dor de acordo com a sua intensidade O sinergismo desses fármacos produz analgesia mais eficaz por abordar a dor em todos seus mecanismos além de diminuir os efeitos adversos pela possibilidade de redução da dose ou troca do analgésico. Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS.
Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, etc.). REFERÊNCIAS ANDRADE FILHO, Antonio Carlos de Camargo Dor: diagnóstico e tratamento 1a. Edição Editora Roca, 2001. BORSSOK, David & LEBEL, Alyssa & MCPEEK, Buckman MASSACHUSSETS GENERAL HOSPITAL TRATAMIENTO DEL DOLOR Editora Marban. GOODMAN, Louis S; GILMAN, Alfred. As Bases Farmacológicas da Terapeutica, 9a. ed., Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1996. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed.tradução de Charles Alfred Esberard et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. NETO, Onofre Dor - Princípios e Práticas - 1ª Edição - 2009