UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Novembro/2010 Processo Seletivo para Residência Médica - 2011 22 - Áreas de atuação em Psiquiatria Nome do Candidato Caderno de Prova 22, PROVA DISSERTATIVA o N de Inscrição MODELO o N do Caderno MODELO1 o N do Documento 0000000000000000 00001 0001 0001 ASSINATURA DO CANDIDATO Objetivando garantir a lisura do processo de seleção, o que é do seu próprio interesse e de interesse público, solicitamos que autentique digitalmente a capa do caderno, nos espaços indicados ao lado. Na hipótese de, por qualquer motivo, não autenticá-la digitalmente, queira registrar sua assinatura, por três vezes, nas linhas abaixo. AUTENTICAÇÃO DIGITAL POLEGAR DIREITO PROVA DISSERTATIVA INSTRUÇÕES - No campo indicado coloque sua assinatura. - Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica anulação da prova. - Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta. - Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados. - Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo. - O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - Aduração da prova é de 3 horas. - Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.
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Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 1 Considerando a teoria psicanalítica, quais são os elementos fundamentais de uma psicoterapia psicodinâmica de longo prazo? 3
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 1 Considerando a teoria psicanalítica, quais são os elementos fundamentais de uma psicoterapia psicodinâmica de longo prazo? 4
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 2 Descreva as peculiaridades das síndromes depressivas do idoso, fazendo diagnóstico diferencial com demência e delirium. 5
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 2 Descreva as peculiaridades das síndromes depressivas do idoso, fazendo diagnóstico diferencial com demência e delirium. 6
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 3 Após avaliação detalhada, uma criança de 10 anos recebeu o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Os resultados de exames laboratoriais e de neuroimagem foram normais. Como o psiquiatra da infância e adolescência deve apresentar para os pais dessa criança como ele chegou até esse diagnóstico? Como deve ser o planejamento terapêutico dessa criança? Por quanto tempo ela precisa ser tratada? 7
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 3 Após avaliação detalhada, uma criança de 10 anos recebeu o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Os resultados de exames laboratoriais e de neuroimagem foram normais. Como o psiquiatra da infância e adolescência deve apresentar para os pais dessa criança como ele chegou até esse diagnóstico? Como deve ser o planejamento terapêutico dessa criança? Por quanto tempo ela precisa ser tratada? 8
Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 4 Descreva a evolução histórica do conceito da esquizofrenia e as atuais intervenções terapêuticas. 9
REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 4 Descreva a evolução histórica do conceito da esquizofrenia e as atuais intervenções terapêuticas. 10
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Processo Seletivo para Residência Médica 2011 Programa 22 Psiquiatria Critério de Correção da Prova Dissertativa As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito. Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame. Questão 1 A psicoterapia é um tratamento realizado por um profissional treinado, com objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa ou transtorno definido de um paciente que deliberadamente busca ajuda. O terapeuta utiliza meios psicológicos como forma de influenciar o paciente e é realizada num contexto de relação interpessoal, relação terapêutica. (1) As principais modalidades de psicoterapia são (1): 1. Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica: psicanálise; psicoterapia de orientação analítica de longo prazo; psicoterapia breve; psicoterapia de apoio. 2. Terapia interpessoal. 3. Terapia cognitiva ou cognitiva comportamental. 4. Terapia comportamental. 5. Terapia de família ou casal. 6. Psicoterapia de grupo. A Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo ou psicoterapia de orientação analítica de longo prazo é uma das modalidades de psicoterapia que se baseia na teoria psicanalítica, portanto compreende a mente humana a partir do inconsciente, pré-consciente e consciente. Também considera o modelo estrutural do aparelho psíquico em id, ego e superego. Os modelos conceituais dessa terapia incluem conflitos inconscientes oriundos da psicologia do ego, da teoria das relações objetais, da psicologia do self e da teoria do apego. (2) Possui como princípios básicos (2): grande parte da vida mental é inconsciente; as experiências infantis ligadas a fatores genéticos formam o adulto; a transferência do paciente ao terapeuta é fonte básica da compreensão; a contratransferência do terapeuta oferece uma compreensão valiosa sobre o que o paciente provoca nos outros; a resistência do paciente ao processo terapêutico é um dos principais focos do tratamento;
sintomas e comportamentos cumprem múltiplas funções e são determinados por forças complexas e muitas vezes inconscientes; terapeuta psicodinâmico auxilia o paciente a adquirir um sentimento de autenticidade e singularidade; longo prazo pode se referir a um período aberto sem término definido, como também a um período determinado sendo o número das sessões sempre maior do que 40 a 52 sessões. Muitos artigos atuais baseados em pesquisas empíricas, tem demonstrado que a psicoterapia psicodinâmica de longo prazo é eficaz e os pacientes continuam se desenvolvendo mesmo após o seu término. (3) Referências Bibliográficas: (1) Cordioli A V e cols. Psicoterpias abordagens atuais. 3 edição. Porto Alegre: Artmed, 2008. (2) Gabbard G O. Long-term Psychodynamic Psychotherapy-a basic text 2 edition American Psychiatric Publishing. Inc. 2010 (3) Shedler J. The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy, American psychologist, February- March, vol 65, n 2,98-109. 2010 Questão 2 1. Depressão no idoso A. Peculiaridades: Farmacocinética: redução na absorção, metabolismo hepático e na excreção renal (aumento da concentração plasmática e na meia-vida de eliminação), utilização de doses menores (geralmente 1/3 do adulto não idoso), comorbidade frequente com patologias clínicas, história clínica e psiquiátrica rigorosa, avaliação socioeconômica, alto risco de interações medicamentosas e polifarmácia. B. Tipos de Depressão I. Depressão Maior mais rara no idoso: geralmente ocorre em surtos, tem início em fase mais precoces da vida podendo recorrer ao longo da vida. Presença de cinco ou mais sintomas, ao longo de pelo menos duas semanas, sendo um deles os critérios: humor deprimido durante a maior parte do dia, quase todos os dias; diminuição marcante do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades diária; perda ou ganho significativo de peso; insônia ou hipersônia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimentos de menos valia ou culpa; redução da capacidade de pensar ou concentrar-se, indecisão; pensamentos de morte, ou ideação suicida, tentativa de suicídio; especificadores: gravidade (leve, moderado, grave), com sintomas psicóticos (alucinações e/ou delírios congruentes com o humor); os sintomas produzem prejuízo significativo de diversas áreas do funcionamento; os sintomas não são decorrentes de efeitos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral; os sintomas não são decorrentes de um processo de luto normal. II. Depressão Menor forma mais frequente no idoso; estado de humor depressivo crônico, sintomas persistentes na maior parte do tempo (mas sem prejudicar as atividades básicas do dia/dia): cansaço; sono não reparador; anedonia (nada é desfrutável); realizar tarefas somente com esforço; pode estar associado com transtorno de personalidade; irritabilidade ou isolamento social; predomínio de sintomas físicos (dor, fadiga, hipocondria); valorização excessiva de sintomas cognitivos; sensação de menos valia (missão cumprida, porque viver?); dificuldade em se adaptar às limitações decorrente do envelhecimento (desmoralização). III. Pseudo Demência Depressiva: disfunção fronto-estriatal; lentificação no processamento da informação; predomínio de sintomas cognitivos; déficit de atenção e concentração; prejuízo das funções executivas; prejuízo da memória (aquisição e recuperação); labilidade emocional; choro fácil; recuperação total após tratamento adequado; risco maior de desenvolver demência. IV. Depressão secundária à doença clínica: muito frequente no idoso; quadro depressivo é desencadeado por doença clínicas e/ ou medicações; início dos sintomas está relacionado
aos sintomas clínicos; aumentando risco de morbidade e mortalidade; sintomas remitem com a associação do tratamento da causa de base e tratamento da depressão. V. Depressão e demência: Abertura do Quadro Demencial; idoso apresenta quadro depressivo moderado ou severo, sem nunca ter apresentado histórico de depressão, os sintomas não estão correlacionados a nenhuma outra patologia clínico; geralmente a resposta ao tratamento é difícil, podendo requerer doses altas de antidepressivos Depressão durante o curso da demência (BPSD): sintomas se apresentam após o diagnóstico da demência, ocorrem nas fases iniciais ou moderadas. Na fase inicial: geralmente os sintomas depressivos são secundários à percepção do paciente sobre suas limitações cognitivas (choro fácil, labilidade emocional, ansiedade, isolamento social, ideação suicida, etc.). Na fase moderada: os sintomas são decorrentes ao próprio processo degenerativo (mudança no padrão funcional do paciente, alteração comportamental, ansiedade intensa, agitação ou lentificação psicomotora, choro, maior retraimento, recusa dos cuidados). 2. Diagnóstico diferencial entre Delirum e Demência. Delirium: início agudo/ subagudo, curso flutuante, potencialmente reversível, distúrbio do nível de consciência, desatenção, déficit de memória de fixação, ideias deliroides e alucinações predominantemente visuais. Demência: início insidioso curso mais estável, Potencialmente irreversível, lúcido, atento, déficit de memória de fixação e evocação, ideias deliroides e alucinações variam ao longo do curso da doença 3. Diagnóstico diferencial entre demência e depressão. Depressão: humor estável e deprimido, ideias de desvalia e desesperança, sintomas cognitivos são hiper-valorizados e ausência de sinais e sintomas neurológicos. Demência: humor variável, geralmente sem ideias de menos valia, sintomas de perda cognitiva presentes, sinais e sintomas neurológicos podem estar presentes. Questão 3 Conceitos essenciais a serem apresentados: critérios do DSM-IV para o diagnóstico de TDAH apresentar os critérios propostos atualmente pelo DSM-IV. como deve ser feita a investigação clínica para o dignóstico de TDAH falar sobre o processo diagnóstico, quais pessoas devem ser entrevistadas, quais exames laboratoriais precisam ser solicitados. Escrever também sobre quais características psicopatológicas as crianças com TDAH apresentam (além dos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade). Fatores de proteção e de risco para a apresentação do TDAH escrever sobre fatores genéticos, fatores ambientais e fatores neuroquímicos para o desenvolvimento do TDAH. Opções de tratamento para pacientes com TDAH escrever sobre abordagens psicoeducacionais, psicoterapêuticas e psicofarmacológicas. Escrever sobre quanto tempo deve durar o planejamento terapêutico. Questão 4 Itens: 1. Evolução histórica do conceito: páginas 235-237. 2. Tratamento: páginas 249-259. Referência Bibliográfica: Psiquiatria Básica, Mario Rodrigues Louzã Neto, Hélio Elkis e colaboradores, 2 a Edição, Artmed, 2007. Capítulo 18 (Esquizofrenia)
Evolução histórica do conceito Emil Kraepelin (1856-1926) 1896: Separou a Demência Precoce da Psicose Maníaco Depressiva Reuniu conceitos: Demência Precoce (Morel, 1860); Catatonia (Kalhbaun, 1874); Hebefrenia (Hecker, 1871). Critérios baseados: Sintomatologia: Distúrbios da atenção e da compreensão; Alucinações principalmente auditivas; Pensamento sonoro; Vivência de influência; Comprometimento das funções cognitivas e do julgamento, do fluxo do pensamento; Embotamento da afetividade; Mudanças do comportamento. Etiologia: Pressupunha a existência de um quadro endógeno. Evolução: Caracterizava-se pela evolução desfavorável e pela invalidez psíquica. Eugen Bleuler (1857-1930) 1911: reorganiza os critérios sob o nome de Esquizofrenia. Sintomas fundamentais: Distúrbios da associação do pensamento; Autismo; Distúrbios da afetividade; Ambivalência. Sintomas acessórios: Delírios; Alucinações; Alterações da personalidade, da linguagem e da escrita. Subtipos: Hebefrênico; Catatônico; Paranoide; Simples (Descrito por Diem). Etiologia: Processo fisiógeno (biológico); Personalidade do indivíduo. Evolução: Admite a recuperação parcial. Enfatiza o modelo heterogêneo e de etiologia multifatorial.
Kurt Schneider (1887-1967) Sintomas de primeira ordem (1948): Inserção do pensamento; Sonorização do pensamento; Alucinações auditivas (vozes que dialogam entre si, ou que acompanham as próprias ações; Vivência de influência corporal; Roubo ou subtração do pensamento; Percepção delirante; Difusão do pensamento; Vivência de influência no domínio dos sentimentos, das tendências e das vontades. Kraepelin: Enfatiza a idade de início precoce; Deterioração progressiva; Sintomas psicóticos graves. Bleuler: Ênfase à heterogeneidade dos sintomas; Tipos de esquizofrenia; Desorganização do pensamento e às influências da personalidade; Conceito amplo. Schneider: Ênfase às vivências delirantes, alucinações auditivas e à perda da autonomia do eu como sendo específicos da esquizofrenia. Crow,1980 (Duas formas de esquizofrenia): Tipo I (sintomas positivos) Alucinações; Delírios; Discurso desorganizado; Comportamento bizarro; Antecedente pré-morbido bom; Início agudo; Sintomas psicóticos produtivos; Cognição preservada; Boa resposta ao tratamento com neurolépticos; Mecanismo neuroquimico reversível; Tipo II (sintomas negativos); Alogia; Embotamento afetivo; Abulia; Anedonia; Antecedente pré-mórbido ruim; Início insidioso; Prejuízo no desempenho e na cognição; Má resposta ao tratamento;
Alterações estruturais irreversíveis; Tratamento Fase aguda Objetivos do tratamento: Prevenir dano; Controlar comportamento perturbado; Reduzir a gravidade da psicose e sintomas associados (agitação, agressividade, sintomas negativos e afetivos); Determinar e tratar os fatores que levaram à ocorrência do episódio agudo; Efetuar um retorno rápido ao melhor nível de funcionamento; Desenvolver uma aliança com o paciente e a família; Formular planos de tratamento de curto e longo prazo; Viabilizar a relação do paciente com cuidado adequado pó-tratamento na comunidade; Uso de medicamentos antipsicóticos; Iniciar medicação antipsicótica tão logo que possível; Discutir riscos e benefícios antes de iniciar a medicação; Identificar: Os sintomas alvo: ansiedade, sono insatisfatório, alucinações e delírios; Efeitos colaterais agudos: hipotensão ortostática, tonturas, reações distônicas, insônia e sedação. Atenuar efeitos colaterais agudos. Fase de estabilização Objetivos do tratamento: Minimizar o estresse sobre o paciente para diminuir a possibilidade da recaída; Aumentar a adaptação do paciente na comunidade; Facilitar a redução contínua nos sintomas e consolidação da remissão e promover o processo de recuperação; Resposta terapêutica adequada com efeitos colaterais mínimos: Monitorar o mesmo medicamento e dose por seis meses. Avaliar efeitos adversos persistentes da fase aguda e ajustar o medicamento para atenuá-los; Continuar com intervenções psicoterapêuticas de apoio; Iniciar educação para o paciente e continuar a educação para familiares sobre o curso e a evolução da doença e enfatizar a importância da adesão ao tratamento; Assegurar a manutenção da remissão ou controle dos sintomas; Manter ou melhorar o nível de funcionamento e qualidade de vida do paciente; Tratar efetivamente o aumento dos sintomas ou recaídas; Continuar a monitorar efeitos adversos do tratamento; Avaliar e determinar se o paciente pode beneficiar-se de alterações no programa de tratamento; Realizar uma avaliação clínica com relação aos sintomas extrapiramidais a cada consulta; Monitorar o peso e o IMC do paciente por seis meses e posteriormente trimestralmente; Monitorar após quatro meses e posteriormente anualmente: Hemograma; Dosagem da prolactina; Triglicérides e colesterol total e frações; Glicemia;
Função renal, hepática e tireoideana; ECG. Tratamentos psicossociais; Intervenções familiares; Oficinas protegidas; Tratamentos de busca ativa na comunidade; Treinamento de habilidades sociais; Psicoterapias; Terapia Ocupacional. Pacientes com doença refratária ao tratamento Avaliar se o paciente foi submetido ao tratamento com doses adequadas e se houve adesão; Considerar o tratamento com clozapina: Resposta clínica insatisfatória a dois antipsicóticos (sendo pelo menos um de segunda geração); Ideação ou comportamento suicida persistente que não respondeu a outros tratamentos. Sintomas residuais: sintomas positivos, negativos, afetivos ou comportamento agressivo: Associar outro antipsicótico; Anticonvulsivantes; Benzodiazepínicos. ECT; Terapia comportamental e cognitiva.