TRANSTORNOS PSICÓTICOS

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1 Prof. José Reinaldo do Amaral TRANSTORNOS PSICÓTICOS Modelo etiológico Sinônimo de doença mental Psicose endógena Esquizofrenia Psicose maníaco-depressiva Psicose orgânica Psicose sintomática Psicose demencial Psicose psicogênica TRANSTORNOS PSICÓTICOS Modelo sindrômico Perda do juízo da realidade 1

2 HISTÓRICO OBJETIVOS DO TRATAMENTO Condições de saúde Minimizar a incapacidade clínica causada pela doença Que o paciente se mantenha na comunidade, prevenindo as recaídas sintomáticas e a rehospitalização Qualidade de vida Minimizar a desvantagem subjetiva por estar doente Que assuma um adequado papel social, com rendimento adequado na comunidade VARIÁVEIS NO TRATAMENTO O paciente O insight A adesividade Modos de expressão e evolução do transtorno Início agudo ou insidioso Natureza dos sintomas prevalentes O ambiente sócio-familiar Estrutura familiar de apoio Emoção expressa 2

3 VARIÁVEIS NO TRATAMENTO O sistema de saúde Acesso ao serviço na crise aguda na manutenção O antipsicótico Condição necessária mas não suficiente Instituição precoce As abordagens psicossociais FASES DO TRATAMENTO Fase aguda Fase de manutenção FASE AGUDA OBJETIVOS Reduzir sintomatologia Melhorar desempenho global 3

4 FASE AGUDA INTERNAÇÃO Qualquer agudização Comprometimento do convívio ELETROCONVULSOTERAPIA Boa resposta: Até 6 meses de evolução Baixíssima resposta: Acima de 2 anos Kalinowsky & Hippius, 1972 FASE AGUDA DIAS 1-3 Controle da agitação Medicação parenteral Eventos adversos Distonia aguda Sedação Hipotensão Efeitos cardiovasculares FASE AGUDA DIAS 4-30 Alívio dos sintomas positivos Transição de IM para VO Eventos adversos ECEP Interações medicamentosas Efeitos cardiovasculares 4

5 FASE AGUDA Antipsicóticos convencionais ESCOLA AMERICANA Efeito antipsicótico similar ESCOLA FRANCESA Sedante Redutor (antiprodutivo) Desinibidor (antideficitário) Efeito redutor latência de 2 semanas Efeito sedativo imediato FASE AGUDA Antipsicóticos atípicos Menor produção de efeitos extrapiramidais Eficácia na esquizofrenia refratária Eficácia nos sintomas negativos (?) Prevenção dos deficits cognitivos associados à esquizofrenia FASE AGUDA DOSE Consenso pelo uso da menor dose efetiva que controle os sintomas positivos que previna eficazmente as recaídas que seja bem tolerada ~ mg diários de clorpromazina ~ 10 mg diários de haloperidol ~ 10 mg diários de olanzapina 5

6 EVOLUÇÃO APÓS 6 SEMANAS 60% Remissão ou significativa melhora dos sintomas psicóticos, desorganizados e negativos secundários 40% Mantêm manifestações psicóticas de moderadas a graves Resposta terapêutica anterior e instalação precoce do tratamento são fatores preditores de boa resposta MANUTENÇÃO OBJETIVOS Consolidar remissão Incentivar readaptação à comunidade Estimular desempenho global Farmacovigilância Monitorar efeitos colaterais Identificar sintomas prodrômicos de recaída MANUTENÇÃO Alívio dos sintomas negativos Melhora cognitiva Prevenção de recaídas Eventos adversos Discinesia tardia Hiperprolactinemia Ganho de peso Hiperglicemia Efeitos cardiovasculares 6

7 MANUTENÇÃO Davis, 1993 Metanálise (35 artigos = >3700 pacientes) Tratamento antipsicótico previne recaídas Recaídas: 21% usando antipsicótico 55% usando placebo MANUTENÇÃO A mesma da fase aguda A menor dose efetiva NEUROLÉPTICOS DE AÇÃO PROLONGADA Esterificação da molécula aumenta em dezenas de vezes a meia vida Resolvem problema de adesividade à terapêutica de manutenção, controlando a descontinuidade voluntária da sua ingestão Menor risco de recaídas 7

8 MÁ RESPOSTA 2 tratamentos com dose eficaz, por tempo adequado Refratariedade clozapina CAUSAS DE MÁ RESPOSTA Erro diagnóstico Transgressão terapêutica Abandono da tomada Desobediência à posologia Tolerância Não observância do período de latência Interações medicamentosas Comorbidade com uso de substâncias ABORDAGEM PSICOSSOCIAL Treinamento de habilidades sociais Facilitação da farmacoterapia Educação do paciente e da família Terapia ocupacional 8

9 NÍVEIS DE INTERVENÇÃO Tratamento de fase aguda Objetivos Identificar precocemente a doença Controlar a sintomatologia psicótica Minimizar a incapacidade clínica causada pela doença Inclui reagudizações Resultados APÓS 6 SEMANAS 60% Remissão ou significativa melhora dos sintomas psicóticos, desorganizados e negativos secundários 40% Mantêm manifestações psicóticas de moderadas a graves NÍVEIS DE INTERVENÇÃO Tratamento de manutenção Objetivos Aliviar sintomas negativos e melhorar cognição Prevenir recaídas e rehospitalizações Resultados Recaídas: 21% usando antipsicótico 55% usando placebo Davis, 1993 Recaídas: 15,6% usando antipsicótico 53,2% após suspensão da medicação Gilbert et al, 1995 NÍVEIS DE INTERVENÇÃO Tratamento de manutenção Resultados Retirada gradual do antipsicótico reduz pela metade a taxa de recaídas Viguera et al, 1997 Redução da dose: Justificativa Sintomas positivos já controlados Minimizar risco de efeitos colaterais neurológicos Minimizar risco de sintomas negativos 2 ários Aumento significativo das taxas de recaídas 9

10 CONCLUSÃO Era pré-terapêutica Proteção do indivíduo e da comunidade Era dos tratamentos de choque Redução da sintomatologia Era dos neurolépticos Desinstitucionalização Atualidade Remissão dos sintomas Melhora do funcionamento Melhoracognitiva Qualidadede vida 10