Granuloma Eosinofílico do Osso Uma apresentação invulgar

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXII, nº 88, pág. 21-22, Out.-Dez., 2010 Casos Clínicos / Radiological Case Reports Granuloma Eosinofílico do Osso Uma apresentação invulgar Eosinophilic Granulome of Bone An unsual presentation Joana S. Pinto 1, Alcinda Reis 1, Scigliano Horácio 2, Ana F. Vilaça 1, Pedro Santos 3, José Luís Krug 1, Albino Oliveira 2 1 Serviço de Radiologia do Hospital de S. Sebastião, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga Directora: Dra. Rosa Cardoso 2 Laboratório de Anatomia Patológica Dr. Albino Oliveira Lda. Hospital de S. Sebastião, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga Director: Dr. Albino Oliveira 3 Serviço de Oncologia do Hospital de S. Sebastião, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga Director: Dr. António Araújo Resumo O Granuloma Eosinofílico do osso é uma proliferação de células de Langerhans que constitui a forma benigna e localizada da Histiocitose das Células de Langerhans. É um tumor raro que afecta essencialmente pessoas com menos de 20 anos e do sexo masculino (2:1). Apesar de poder surgir em qualquer parte do esqueleto, a doença tem uma predilecção por ossos planos e tem várias aparências radiológicas. A manifestação clínica mais frequente é a dor no osso afectado. Apresentamos um caso de granuloma eosinofílico clavicular num homem de 36 anos cuja apresentação era de dor local e subsequente fractura patológica. A excisão cirúrgica com análise anatomopatológica do material confirmou o diagnóstico. Este caso ilustra as dificuldades do diagnóstico radiológico do Granuloma Eosinofílico ósseo e a necessidade de estudo anatomopatológico complementar para estabelecer o diagnóstico correcto. Palavras-chave Granuloma Eosinofílico; Clavícula; Lesão Osteolítica; Diagnóstico Diferencial. Abstract Eosinophilic Granuloma of the bone is a Langerhans cells proliferation that represents the benign and localized form of Langerhans Cell Histiocytosis. It is a rare disease that primarily affects persons less than 20 years old and males (2:1). Although it may appear in any part of the skeletal, it has a predilection for flat bones, with a wide variety of radiologic appearances. Clinical manifestations relate mainly to the affected bone, with local pain and tenderness being the most common. Our clinical case shows a clavicular eosinophilic granulome in a 36 years-old man who presented with local pain, evolving into pathologic fracture. Surgical excision and subsequent histopathologic examination confirmed the diagnosis. This case illustrates the difficulties of the radiological diagnosis of Eosinophilic Granulome and the need of complementary anatomopathologic study to correct diagnosis. Key-words Eosinophilic Granuloma; Clavicle; Osteolytic Lesion; Differential Diagnosis. Introdução O Granuloma Eosinofílico (GE) de localização óssea constitui a forma mais frequente e benigna de apresentação de um conjunto de patologias designada por Histiocitose das Células de Langerhans. As outras formas de Recebido a 02/07/200 Aceite a 10/08/2009 apresentação denominam-se por Doença de Letter-Siwe e de Hand-Schuller-Christian e caracterizam-se por um atingimento disseminado fulminante e crónico, respectivamente, e ocorrem na infância [1]. A maioria dos autores, dentre eles o comité de peritos da Organização Mundial da Saúde consideram-no como uma proliferação neoplásica de células de Langerhans [2]; no entanto há autores que ainda a ponderam como processo reactivo ou como alteração local do sistema imune por agentes víricos [3]. ARP 21

O GE ósseo foi primariamente confundido com o mieloma eosinófilo e com a osteomielite com reacção inflamatória de polimorfonucleares eosinófilos [4]. Foram Otain e Ehrlich em 1940 que o consideraram uma nova entidade, denominando-o de granuloma solitário do osso [5]. Em 1944, Jaffe e Lichtenstein descreveram histologicamente a lesão como se conhece actualmente [6]. O GE é uma doença rara cuja incidência é estimada em 1:2,000,000 [7]. Surge mais frequentemente nas primeiras três décadas de vida, sendo que 90% aparecem entre os 5 e os 15 anos. Há uma predominância masculina (2:1) e da raça caucasiana [1]. Apesar de alguns casos resolverem espontaneamente em um a dois anos, a maioria acaba por necessitar de intervenção terapêutica devido à agressividade das lesões. A escolha do tratamento depende do quadro clínico e radiológico, podendo incluir a curetagem, excisão cirúrgica total, radioterapia local, quimioterapia ou injecção local de corticoides [7]. Em seguida descrevemos um caso invulgar de GE ósseo quer pela localização clavicular, quer pelo grupo etário 36 anos, que ilustra bem a dificuldade do seu diagnóstico clínico e radiológico. A Caso Clínico JAA, sexo masculino, 36 anos, raça caucasiana, mecânico, recorreu ao Serviço de Urgência do Hospital de S. Sebastião a 22/12/2008 por dor no braço direito de início súbito e carácter contínuo, sem tumefacção ou eritema locais e sem sintomas sistémicos, nomeadamente febre ou emagrecimento. Foi efectuada uma radiografia de face à clavícula direita, interpretada como normal, tendo o doente tido alta medicado com analgésicos. Um mês depois, a dor agravou e surgiu uma tumefacção local sem história de traumatismo prévio. A radiografia de face e a Tomografia Computorizada (TC) efectuadas (Fig. 1) evidenciaram a presença de uma fractura cominutiva da clavícula direita na transição do terço médio para o terço externo, com cerca de 5 cm de maior diâmetro e com componente de tecidos moles. Nesta sequência, foi retrospectivamente revisto o exame radiológico que o doente tinha realizado há um mês. Verificou-se então a presença no local da fractura de uma lesão (Fig. 2) lítica permeativa, com bordos mal definidos, ligeiramente expansiva com adelgaçamento cortical mas sem reacção perióssea evidente. Não se observou matriz osteóide nem cartilagínea, a presença de sequestros ou aparente associação a massa de tecidos moles. O doente foi enviado à consulta de Oncologia Médica onde foram pedidas análises laboratoriais nomeadamente, hemograma, bioquímica e marcadores tumorais (CEA, CA19.9, CA125, PSA e Enolase Neuroespecífica) que foram normais e também exames imagiológicos nomeadamente, Ecografia Tiroideia, TC toraco-abdominopélvico, Cintilografia Óssea e Tomografia por Emissão de Positrões-Tomografia Computorizada (PET-CT). A Ecografia Tiroideia e a TC toraco-abdomino-pélvico não revelaram alterações significativas, nomeadamente a presença de patologia tumoral noutros órgãos. A Cintilografia Óssea (Fig. 3) mostrou a presença de focos 22 ARP B Fig. 1 Radiografia (face) e TC da clavícula direita. Fractura cominutiva na transição do terço médio para o terço externo da clavícula direita (A) com componente de tecidos moles visíveis na TC (B). Fig. 2 Radiografia da clavícula direita (face). Lesão lítica permeativa na transição do terço médio para o terço externo da clavícula direita, de contornos mal definidos, ligeiramente expansiva, com adelgaçamento da cortical e sem reacção perióssea. evidente. com actividade osteoblástica aumentada na clavícula e no 2º arco costal direitos (esta última não encontrada na TC nem nos exames de follow-up) em provável relação com fractura e a PET-CT (Fig. 4) evidenciou uma lesão hipermetabólica no mesmo local da clavícula. Nenhum destes exames identificou lesões suspeitas adicionais. Foi também efectuada uma biópsia tru-cut da lesão clavicular cuja análise histológica revelou tratar-se duma lesão

Fig. 5 Radiografia pós operatória. Fixação de fractura da clavícula com colocação de enxerto e material de osteossíntese. Fig. 3 Cintilografia Óssea. Visualização de focos de actividade osteoblástica aumentada na clavícula direita e no 2º arco costal ipsilateral compatíveis com fracturas. Fig. 4 PET-CT. Hiperfixação de 18F-FDG (fluordesoxiglucose) na clavícula direita. Sem evidência de outras alterações hipermetabólicas. granulomatosa com abundantes polimorfonucleares eosinófilos, tendo sido afastada a etiologia micobacteriana com recurso a técnica histoquímica adequada (Ziehl- Neesel). Perante a limitação funcional do doente, o resultado das análises sanguíneas e inconclusividade da biópsia e para melhor esclarecimento do diagnóstico, o doente foi submetido a excisão cirúrgica da lesão clavicular com colocação de enxerto do osso ilíaco (Fig. 5) sendo o material obtido enviado para exame anatomopatológico (Fig. 6). Este estudo (Fig. 7) demonstrou, à periferia da lesão, substituição das trabéculas ósseas por tecido conjuntivo fibroso denso, que na área central servia de suporte à proliferação de histiócitos, por vezes de aspecto xantelasmizados, de núcleos grandes, de contornos irregulares, lobulados, cromatina fina e frequentes fendilhações (Fig.7A e B). Os citoplasmas maioritariamente eosinófilos não revelaram figuras de macrofagia. Identificaram-se ainda, na maioria das áreas examinadas abundantes polimorfonucleares eosinófilos, linfócitos pequenos, plasmócitos e escassas células gigantes multinucleadas. Fig. 6 - Segmento de osso longo, representado área diafisária de 4 cm de comprimento e 2,2 cm de calibre, de superfície parcialmente ulcerada. A superfície de corte revela perda da estrutura trabecular normal, substituída por massa homogénea, cinzento-esbranquiçada e firme, que abrange toda a circunferência óssea. O estudo imunohistoquímico mostrou expressão positiva nos citoplasmas dos histiócitos para Proteína S 100 (Fig.7C) e negativa para CD 45. O quadro morfológico e o perfil imunohistoquímico associado aos dados clínico-imagiológicos permitiram o diagnóstico de GE. Discussão O diagnóstico do GE ósseo constitui um desafio ao radiologista uma vez que esta patologia pode ter várias apresentações radiológicas e estas variam com o segmento afectado. Apesar de poder surgir em qualquer osso, o GE apresenta uma predilecção (>50%) pelos ossos planos como o crânio, mandíbula e costelas. A coluna e os ossos longos também são ocasionalmente afectados. No nosso caso clínico a lesão encontrava-se num osso longo raramente afectado a clavícula [8]. Neste tipo de ossos a forma de apresentação mais comum é o de uma lesão lítica ARP 23

A B C Fig. 7 - A lesão demonstra à periferia substituição das trabéculas óssea por tecido conjuntivo fibroso denso, que na área central serve de suporte a proliferação de histiócitos, por vezes de aspecto xantelasmizados, de núcleos grandes, de contornos irregulares, o lobulados, cromatina fina e frequentes fendilhações (A e B). Os citoplasmas maioritariamente eosinófilos não revelam figuras de macrofagia. Identificam-se ainda, na maioria das áreas examinadas abundantes polimorfonucleares eosinófilos, linfócitos pequenos, plasmócitos e escassas células gigantes multinucleadas. O estudo imunohistoquímico mostrou expressão positiva nos citoplasmas dos histiócitos para Proteína S 100 (C) e negativa para CD 45. permeativa diafisária, com erosão endosteal e com variável grau de reacção perióssea, podendo ou não ter um bordo esclerótico e imagem de sequestros. Não existem matrizes osteóide nem cartilagínea associadas. Por vezes estas lesões são múltiplas e coalescem dando uma aparência de hole24 ARP within-a-hole. Em 5 a 10% dos casos existe uma lesão óssea associada a massa de tecidos moles [9]. Devido à agressividade local da doença, é possível ocorrer uma fragilização cortical óssea em poucas semanas (uma a duas) com o consequente desenvolvimento de fractura patológica. Neste caso a associação a massa de tecidos moles é mais frequente. Apesar de ser geralmente assintomático, o GE pode apresentar dor e tumefacção locais, compromisso neurológico nas lesões vertebrais, e também alterações sistémicas como febre, leucocitose e aumento de velocidade de sedimentação [9]. No nosso caso, não foi inicialmente colocada a hipótese de GE dado o grupo etário do paciente. Segundo Helms [10], é lícito excluir da hipótese diagnóstica o GE sempre que o doente tiver mais de 30 anos. Pela apresentação clínica, na ausência de sintomas sistémicos, a hipótese de Osteomielite Aguda foi excluída. Pelos achados imagiológicos, a evolução e o grupo etário do paciente as hipóteses de diagnóstico mais prováveis foram as de Metástase Lítica Expansiva, Plasmocitoma, Sarcomas não Osteogénicos, Linfoma Primário do Osso e Displasia Fibrosa (DF). A patologia tumoral que deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial de lesão lítica óssea nos doentes com idade superior a 35-40 anos é a doença metastática. Os tumores malignos que mais frequentemente originam lesões ósseas líticas expansivas são os Carcinomas Pulmonar, de Células Claras do Rim e o Folicular Tiroideu. Estas lesões são habitualmente permeativas, com reduzida reacção perióssea, podem condicionar uma fractura patológica, o que as torna num possível diagnóstico do nosso caso [11]. No entanto, como o seu padrão cintigráfico com 99mTc-metilenodifosfonato, na ausência de fractura patológica, é habitualmente negativo [12] e os exames auxiliares de diagnóstico excluíram a presença de eventual lesão primária, esta hipótese era altamente improvável. O Plasmocitoma poderia ser considerado pois habitualmente manifesta-se por uma lesão óssea lítica única, sem bordo esclerótico, expansiva, que pode estar associada a massas de tecidos moles mas não a matrizes osteoide nem condroide. O Plasmocitoma pode cursar com uma fractura patológica, surge mais frequentemente em doentes com mais de 35 anos e apesar de habitualmente apresentar uma cintigrafia com 99mTc-metilenodifosfonato negativa, alguns exames podem ser positivos [12], tal como era o caso do doente apresentado. No entanto, a lesão do nosso caso não se encontrava num local frequente de aparecimento do Plasmacitoma (crânio, corpos vertebrais, pelve, fémur e úmero) e apresentava bordos mal definidos, o que não é habitual nesta patologia que costuma apresentar lesões com zona de transição estreita [13]. Dentro do grupo dos sarcomas não osteogénicos, o Sarcoma de Ewing, os Tumores Neuroectodérmicos Primários (PNET) e o Fibrossarcoma poderiam ser incluídos no diagnóstico diferencial [11]. O Sarcoma de Ewing e os PNETs apresentam características clínicoradiológicas e histopatológicas sobreponíveis sendo o seu diagnóstico diferencial feito por exame imunocitoquímico, microscopia electrónica e genética molecular. Ambos

apresentam frequentemente uma lesão lítica monostótica, diafisária e igualmente permeativa. Contudo, o que os afasta do presente caso é serem caracterizados por lesões com uma reacção óssea agressiva (lamelar, espiculada ou em triângulo de Codman), com associação a massa de tecidos moles (no nosso caso a massa de tecidos moles só surgiu quando a clavícula sofreu a fractura patológica) e a sintomas sistémicos, e surgirem essencialmente em crianças e adolescentes. O mesmo não acontece com o Fibrossarcoma que atinge mais frequentemente a faixa etária entre os 30 e os 60 anos. O facto deste sarcoma também poder apresentar lesões habitualmente em ossos tubulares, de localização central e de carácter lítico agressivo (geográfica com larga zona de transição ou de tipo permeativa) também o aproximava do nosso caso clínico. No entanto, como contra mostra frequentemente sequestros ósseos e um grau variável de periostite [11]. O Linfoma Primário também poderia ser um diagnóstico possível do caso clínico exposto pois habitualmente caracteriza-se por uma lesão lítica permeativa, diafisária que atinge essencialmente os doentes entre os 30 e 60 anos. O que o afasta deste caso é o facto de ser clinicamente silencioso, frequentemente apresentar lesões com densidade mista (por formação de osso reactivo e espessamento endosteal), se associar a massa de tecidos moles e quando isto acontece haver relativa preservação da cortical, e por vezes apresentar sequestros ósseos [13]. Por fim, a única lesão óssea benigna que se poderia considerar como hipótese diagnóstica seria a DF. Tal como o caso clínico exposto, esta atinge habitualmente doentes jovens (entre a 2ª e 3ª décadas de vida), pode apresentarse como uma lesão lítica monostótica, de localização central nos ossos tubulares, expansível e sem periostite. Segundo Helms [10] pode-se excluir com segurança a hipótese diagnóstica de DF se se identificar uma reacção perióssea. Este caso ilustra bem a dificuldade do reconhecimento imagiológico do GE, mostrando os seus principais diagnósticos diferenciais e a necessidade de recorrência a um exame anatomopatológico para a confirmação diagnóstica. 8. Verbist, B. et al. - Langerhans Cell Histiocytosis of the Clavicle: A Case Report. Eur Radiol, 1998, 8:1357-8. 9. Ruppert, D. et al. - Radiologic Features of Eosinophilic Granuloma of Bone. AJR, 1989, 153:1021-6. 10. Helms, C. A. - Fundamentals of Skeletal Radiology. W. S. Saunders, Philadelphia, 1995. 11. Resnick D. - Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Saunders, Philadelphia, 2002. 12. Burke, C. C. - Evaluating Bone Metastases. CJON, 2007, 11(2):193-7. 13. Manaster, B. J.; May, D. A.; Disler, D. G. - The Requisites Musculoskeletal Imaging. Mosby, Philadelphia, 2007. Correspondência Joana Serra Pinto Rua Campos Esquinheiro, 27B - 4º Dto 4450-346 Matosinhos E-mail: joanap83@gmail.com Bibliografia 1. Stull, M. A. et al. - From the Archives of the AFIP Langerhans Cell Histiocytosis of Bone. Radiographics, 1992, 12: 801-23. 2. Fletcher, C.; Unni, K; Mertens, F. Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone. Who Iarc Press, Lyon, 2002. 3. Willman C. L; McClain K. L. - An Update on Clonality, Cytokines, and Viral Etiology in Langerhans Cell Histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am, 1998, 12(2):407-16. 4. Schairer, F. - Ueber eine eugenortige Erkrankung des Klindlichen Schödels. Zentrall Allg Patho Pathol Anat, 1938, 71:113-7. 5. Otain, S; Ehrlich, J. C. - Solitary granuloma of bone simulating primary neoplasm. Am J Pathol, 1940, 16:479-90. 6. Jaffe, H. L; Lichtenstein, L. - Eosinophilic granulomas of bones. Arch Pathol, 1944, 37:99-118. 7. Sartoris, D. J.; Parker, B. R. - Histiocytosis X: Rate and Pattern of Resolution of Osseous Lesions. Radiology, 1984, 152:679-84. ARP 25