Plano com Coparticipação É uma tendência no mercado de planos de saúde a adoção do Plano Participativo, com o objetivo de garantir o uso racional do plano, minimizar eventuais desequilíbrios financeiros e manter o padrão de atendimento de excelência a todos os beneficiários. Veja algumas vantagens do Plano Coparticipativo: Menor preço da mensalidade; Gerenciamento dos custos pelo beneficiário; O valor da coparticipação limitado; A coparticipação é cobrada na fatura do plano nos meses seguintes à realização do procedimento; Estimula o uso consciente do plano; Tendência a manter o contrato equilibrado.
Plano com Coparticipação O que é coparticipação? Coparticipação é o percentual atribuído ao beneficiário pela utilização (sua e/ou de seus dependentes) dos serviços da Operadora, como exames, consultas, procedimentos médicos ambulatoriais, internações clínicas e cirúrgicas, de acordo com o contrato. Qual a cobertura do Plano Participativo? A cobertura é a mesma para todos os tipos de planos, ou seja, cobertura mínima estabelecida pela ANS Agência Nacional de Saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previstos na Lei 9.656/98 e demais dispositivos. O Rol da ANS pode ser acessado em www.ans-.gov.br > Planos de Saúde e Operadoras > Espaço do Consumidor > O que o seu plano deve cobrir.
Plano com Coparticipação Faixa Etária Qual é o valor da mensalidade e a coparticipação para consultas, exames, terapias e demais procedimentos ambulatoriais? R$ Mensalidade PLANO NACIONAL PARTICIPATIVO Coparticipação dos serviços Limite por Guia R$ Coparticipação do valor da Tabela de Referência CBHPM e demais acordos com os prestadores 0 a 18 19 a 23 189,00 200,00 24 a 28 245,00 29 a 33 273,70 34 a 38 297,50 30% R$ 200,00 39 a 43 333,20 44 a 48 357,00 49 a 53 392,70 54 a 58 450,00 execução dos procedimentos. 59 ou + 599,00 Internação Clínica ou Cirúrgica R$ 300,00 Consultas em consultório e pronto socorro, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à
Plano com Coparticipação PLANO PARTICIPATIVO GRUPO DE ESTADOS RO/AC Faixa Etária R$ Mensalidade 0 a 18 144,30 19 a 23 155,40 24 a 28 172,05 29 a 33 177,60 34 a 38 194,25 39 a 43 199,80 44 a 48 218,50 49 a 53 230,10 54 a 58 240,00 59 ou + 300,00 Coparticipação dos serviços Limite por Guia R$ 20% R$ 100,00 Coparticipação do valor da Tabela de Referência CBHPM e demais acordos com os prestadores Consultas em consultório e pronto socorro, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à execução dos procedimentos. Internação Clínica ou Cirúrgica R$ 200,00
Plano com Coparticipação Em caso de cirurgia e internação, como será cobrada a coparticipação? Quando houver internação por um período, sem interrupção, o beneficiário pagará uma única coparticipação de internação clínica ou cirúrgica, independentemente do tempo de internação, dos procedimentos realizados (exames e honorários médicos) e dos serviços utilizados (medicamentos, materiais, taxas e diárias) no período em que estiver internado. Qual o prazo de retorno para consultas? As consultas em consultório possuem um período de 20 dias para o retorno do paciente apresentar os resultados dos exames solicitados pelo médico, sem que haja cobrança de nova consulta. Por isso, assim que receber a solicitação para exames, faça-os de modo a possibilitar o recebimento do resultado dentro do período de retorno. Consultas em Pronto Socorro não possuem retorno, pois é um atendimento de urgência, logo destinado a eventualidades e, para cada atendimento será registrada e cobrada uma nova consulta. Assim, excetuando-se os casos de urgência, dê preferência para agendamento antecipado no consultório do médico especialista. Já a consulta de puericultura é realizada pelos pediatras, em seu consultório, com as crianças de até 2 anos, quando é feito o acompanhamento mensal do desenvolvimento da criança e orientação aos pais. Possui valor diferenciado de uma consulta normal e, em regra, é realizada uma vez por mês.
Plano com Coparticipação Quais são os preços dos serviços que pagarei a coparticipação? Os valores dos serviços são variáveis, tem como referência as tabelas de pagamento utilizadas pela Operadora junto aos seus prestadores. Logo, varia de acordo com o serviço e com o local do atendimento. Para honorários médicos, é utilizado como parâmetro os valores definidos na Tabela CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. Sendo que a versão praticada junto aos Prestadores credenciados de Porto Velho (RO), é a tabela CBHPM 5ª edição, enquanto que os prestadores das demais localidades utilizam os valores definidos na Tabela CBHPM 2012. A título de exemplo, os valores de consultas em consultório, para atendimentos realizados na rede credenciada de Porto Velho é de R$60,00, sendo a coparticipação a ser cobrada do beneficiário calculada sobre esse valor. Já o mesmo procedimento (consulta em consultório) realizada em qualquer outra cidade (atendimento fora) tem o valor de R$75,00, logo, o valor da coparticipação será maior. A tabela CBHPM e suas diferentes versões utilizadas estão disponibilizadas para consultas de todo e qualquer procedimento. Cabe destacar que os valores das tabelas de pagamento da rede credenciada pode sofrer variação a qualquer momento, dependendo da negociação individualizada com cada prestador de serviço, na sua respectiva área de atuação.
Plano com Coparticipação Como verifico os valores que irei pagar de coparticipação? É p o ssível consultar o código d o procedimento na Tabela CBHPM, devendo conferir o valor do porte na versão da tabela correspondente ao local do atendimento (5ª edição se em Porto Velho e edição 2012 se fora). Após, realizado o procedimento, o detalhamento da coparticipação constará no extrato de utilização do Plano encaminhado junto à fatura do mês com as mensalidades, constando a discriminação de todos os procedimentos realizados pelo Titular e por seus dependentes, bem como o respectivo valor de coparticipação.
www.unimedrondonia.com.br
Fale conosco www.unimedrondonia.com.br Sede Administrativa Av. Carlos Gomes, 1259 Centro, Porto Velho/RO CEP 76801-109 T. 69 3217-2002 / 3217-2009 Centro Integrado de Assistência à Saúde Av. Carlos Gomes, 1500 Centro, Porto Velho/RO CEP 76801-109 T. 69 3229-7878 Ouvidoria ouvidoria@unimedrondonia.com.br T. 69 3217-2000 / 3217-2001 Membro da Aliança Cooperativa Internacional