Telemedicina em Unidades de Tratamento Intensivo Suzan Patricia Osis 1, Marcelo de Paiva Guimarães 2 1. Graduada em Enfermagem pela UNIFESP, Especialista em Administração Hospitalar pela UNAERP, São Paulo (SP), Brasil. 2. Professor Doutor. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Objetivo: Identificar quais mudanças e benefícios a telemedicina pode trazer à instituições e pacientes em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Método: O estudo consiste em revisão sistemática da literatura, com artigos publicados no período de 2014 a 2016, coletados na base de dados Pubmed. Resultados: Cinco artigos foram selecionados, os quais discorrem sobre as mudanças que a telemedicina proporciona, sendo quase unanime a melhora na adesão a protocolos de prevenção e complicações. O investimento, apesar de alto, em sua maioria tem retorno, e hospitais de regiões mais distantes conseguem manter pacientes mais críticos em suas estruturas. Conclusão: Entre os benefícios que a telemedicina em UTIs pode agregar, são citados: a segurança do paciente, menor mortalidade e menor tempo de internação. Descritores: telemedicina, Unidades de Terapia Intensiva, melhoria de qualidade. Introdução Em 1960 pesquisadores da NASA começaram a desenvolver sistemas de monitoramento de funções fisiológicas (1), demonstrando que a telemetria permitia que esses dados fossem transmitidos por longas distâncias com sucesso. Devido ao contínuo avanço da tecnologia de comunicação e do apoio do governo americano, a partir da década de 80 ocorre uma expansão da telemedicina (1). Segundo Coustasse (2) : Telemedicina é a utilização de informações médicas trocadas de um local para outro, através de comunicações eletrônicas, para melhorar o estado clínico de um paciente, e definida por Lilly (1) como "a prática da medicina quando o médico e paciente são amplamente separados e utilizam vias de comunicação por voz e visual".
A prática da telemedicina em unidade de terapia intensiva (UTI) ou Tele-UTI está disponível há cerca de 20 anos (4) e tem despontado em algumas localidades no Brasil, como, por exemplo, Hospital Clinicas de Rio Branco (5), Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch em São Paulo (6) e Hospital Dr. José Silva Dantas Filho em Itapetininga (7). Este artigo tem como objetivo apresentar as vantagens e/ou desvantagens que a implantação da telemedicina pode trazer às instituições de saúde e aos pacientes em UTIs. Método Este estudo consiste em revisão sistemática da literatura sobre a utilização da telemedicina em UTI, com artigos publicados no período de 2014 a 2016, coletados na base de dados Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Os seguintes descritores foram utilizados: Telemedicine e Intensive Care Units. Após executadas as buscas com a combinação dos descritores, os resumos dos artigos retornados foram lidos e analisados, seguindo os seguintes critérios de inclusão: ter sido publicado entre o período de 2014 e 2016 e relatar o uso da telemedicina especificamente em UTIs. Os critérios de exclusão considerados foram: excluir artigos que não apresentassem a versão completa para a leitura e/ou relatassem o uso da telemedicina em outras unidades diferentes de UTIs. Resultados A busca realizada na base de dados retornou um total de vinte e um artigos, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados cinco, nenhum artigo na língua portuguesa. Os artigos selecionados estão agrupados na Tabela 1.
Tabela 1 Artigos localizados nas bases de dados PUBMED (2014-2016) sobre o impacto da telemedicina em UTIs. Título artigo/referência Objetivo Resultados Outcomes related to telemedicine in the intensive care unit: what we know and would like to know (3) ICU Solutions (8) Telemedicine A business case for teleintensive care units (2) Clinical and financial considerations for implementing an ICU telemedicine program (9) Critical care telemedicine: evolution and state of the art (1) Avaliar os resultados da telemedicina em Unidade de Cuidados Intensivos Telemedicina (tele-uti). Descreve a evolução da tecnologia e os instrumentos da telemedicina que podem apoiar as práticas dos profissionais de cuidados intensivos. Examinar a aplicação, a adoção e a utilização de sistemas de tele-uti em hospitais para determinar a sua eficiência e eficácia, identificadas pela redução de custos e pelos resultados dos pacientes. Discutir os benefícios da tele-uti, revisar as considerações financeiras, incluindo o reembolso e os custos de desenvolvimento e manutenção. Avaliar o crescimento e adesão atual à programas de telemedicina em UTI associados com os resultados, estudos sobre seu impacto na educação médica, com riscos médicolegais, identificando fontes de receita do programa, custos e aspectos regulatórios. A tele-uti é aceita pelos enfermeiros e residentes. Ela reforça a adoção das melhores práticas e protocolos de cuidados. O impacto na permanência hospitalar e mortalidade é variável. Sua implementação incorre em custos substanciais, mas pode ser rentável quando a aplicação é ampla e em pacientes críticos. A telemedicina na UTI pode ter um impacto significativo sobre o desfecho do paciente; padronizar os processos, melhorando a segurança do paciente; oferecer avaliação imediata do especialista; estar associada com redução de custos; e melhorar a satisfação do paciente e da família. A tele-uti foi associada com redução de custos, tempo mais curtos de internação e diminuição da mortalidade. Dois estudos sugeriram aumento do custo hospitalar. Mas, eventualmente, a tele-uti resulta em economia de custos e melhores resultados clínicos. Intensivistas são capazes de tratar de forma mais eficaz os pacientes, proporcionando melhores resultados clínicos a custos mais baixos. A tele-uti melhora a aderência às boas práticas, melhorando os resultados da UTI. Mesmo considerando a falta de reembolso, o uso dela pode beneficiar a margem de lucro do hospital. É necessário um conjunto mínimo de normas para sua operação. Uma implementação bem-sucedida permite um maior acesso de pacientes críticos à intensivistas experientes. A telemedicina em UTI atende 11% dos doentes críticos adultos norte-americanos e tem sido uma solução para o problema do acesso aos serviços de cuidados intensivos. É uma forma prática de aumentar o acesso e reduzir a mortalidade e o tempo de internação. Aumenta a adesão às melhores práticas e reduz o tempo da intervenção de especialistas. Os custos devem diminuir à medida que aumenta o número de fornecedores no mercado. Venkataraman (3) cita que o emprego da telemedicina pode reduzir a carga de trabalho do intensivista, melhorando sua qualidade de vida. Cria uma sensação de segurança para a equipe de enfermagem e melhora significativamente a satisfação pessoal. O autor também relata uma melhora na concentração do residente no momento de atendimento ao paciente urgente e um aumento na aderência às melhores práticas, cuidados e protocolos, reduzindo a possibilidade de erros médicos. No artigo são referenciados outros estudos que demostraram melhora na adesão a protocolos de prevenção de úlceras, prevenção de trombose venosa profunda (TVP), menores taxas de complicações relacionadas a pneumonia
associada a ventilação mecânica, menor taxa de infecção corrente sanguínea associada a cateter, redução da mortalidade e redução dos dias de internação. Os autores citam que os estudos divergem em relação a custo-eficácia e que atualmente a relação custo-benefício parece ser rentável, mas que depende de características estruturais e organizacionais da instituição. Fuhrman (8) discute três fatores comuns entre UTIs com telemedicina: reforço na segurança do paciente; uma solução para a equipe de trabalho; e melhora de resultados através de gestão, padronização do processo de cuidados e relatórios. Segundo o autor, nas UTIs com telemedicina os tempos de resposta aos alarmes são mais curtos e o feedback imediato do intensivista aumenta a adesão às medidas de desempenho, fatores estes associados ao aumento da sobrevivência dos pacientes. Ele descreve que a telemedicina auxilia no plano de assistência, na admissão e no decorrer do cuidado, e que tem impacto na eficiência da equipe local e na satisfação no trabalho, permitindo então que pacientes críticos sejam atendidos em hospitais mais próximos de sua residência. Além disso, a telemedicina tem sido associada a maior taxa de adesão aos protocolos de prevenção e no atendimento a exigências regulatórias, monitoramento da dor, avaliação da agitação e delírio, risco de queda, entre outros. O artigo aponta que os modelos de apoio ao intensivista podem ser contínuos ou intermitentes (por episódios). Sua implementação exige um alto investimento, sendo mais bem-sucedida quando aumentam envolvimento do intensivista e desenvolvem relatórios de desempenho. Coustasse (2) refere que nos Estados Unidos mais de 4 milhões de pacientes são internados em UTIs a cada ano e que eles representam 30% do custo dos pacientes internados, e que a tele-uti pode reduzir taxas de mortalidade, de erros de medicação, de complicações, de tempo de internação e de custos. O autor relata que uma das barreiras para a implantação da telemedicina é o custo, e mostra exemplos com resultados de receita extra, retorno de custo de implementação e redução no tempo de internação, mas não de forma unânime. Ele apresenta alguns resultados de aumento na conformidade e adesão ao protocolo de sepse, pneumonia associada a ventilação mecânica e transfusão sanguínea. Na discussão refere benefícios na segurança do paciente e no aumento da efetividade da força de trabalho, assim como o atendimento a um maior número de pacientes pela redução da barreira geográfica. Além disso, aponta que um dos motivos para a redução do
tempo de internação em UTIs é a possibilidade do intensivista ficar mais tempo com o paciente. Kruklitis (9) descreve que a presença de intensivistas treinados resulta em redução da mortalidade e do tempo de internação, com maior adesão à profilaxia para trombose venosa profunda, úlcera por pressão, prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica e infecção de corrente sanguínea associada a cateter. Ele cita que o reembolso dos custos da telemedicina em UTI ainda é limitado, mas que existe a possibilidade de retorno financeiro por conseguirem manter o paciente localmente. O autor também relata exemplos com resultados insatisfatórios, demonstrando que são necessárias mudanças na própria UTI e na cultura institucional. Cita que deve ser estabelecido um mínimo de padrões para funcionamento de uma tele-uti. Lilly (1) refere que nas UTIs o intensivista é reconhecido por trazer benefícios como a melhora na segurança do paciente e a qualidade da assistência. Descreve a existência de vários aspectos que podem distorcer os resultados dos estudos sobre a telemedicina, que incluem iniciativas de melhoria da qualidade, introdução de novos tratamentos ou estratégias preventivas, retenção de pacientes mais críticos, entre outros. O autor cita que maiores taxas de reduções na mortalidade e tempo de internação podem ser resultados de fatores que incluem a maior frequência de intensivista na revisão do caso, a revisão mais frequente dos dados de desempenho, níveis mais elevados de adesão às melhores práticas, respostas mais rápidas aos alertas e alarmes, discussões mais frequentes das equipes interdisciplinares e comissão de UTI mais eficaz. Quanto a judicialização, cita que as tecnologias atuais preservam a privacidade das informações e que a maioria das instituições tem utilizado o consentimento informado, e demonstra uma redução no número de processos por negligência em UTIs com telemedicina. Ele apresenta os seguintes fatores a serem considerados na implantação da telemedicina em UTI: objetivos da organização, lacunas na disponibilidade do médico de UTI e melhoria no acesso de áreas distantes ao intensivista. Além disso, sugere que é necessária uma avaliação crítica da cultura e das barreiras organizacionais, da aceitação da equipe interdisciplinar e avaliação de um sistema de informação adequado. Discussão
Três estudos (9,1,8) citam a questão da falta de profissionais intensivistas para uma população que envelhece rapidamente, em uma sociedade que cobra cada vez mais eficiência e redução de custos. Eles consideram que a presença de intensivistas treinados nas UTIs resulta em redução de mortalidade e tempo de internação (9), aumenta a segurança do paciente e a qualidade da assistência (1). Segundo Fuhrman (8), o apoio deste profissional via telemedicina reforça o plano de assistência, a admissão e o cuidado em si. Essa tecnologia impacta a eficiência da equipe, gerando satisfação quanto ao trabalho, e, ainda, reduz o tempo de resposta aos sinais de alerta e gera uma melhora na adesão às orientações, condições estas que aumentam a sobrevivência dos pacientes. Em seu artigo Coustasse (2) cita que se a telemedicina fosse implantada em todos hospitais americanos, seriam evitadas de 5400 a 13400 mortes por ano. Quanto aos tipos de telemedicina em UTI, são citados basicamente os modelos episódicos (intermitentes) e os modelos de contínuos (1). Os artigos analisados indicam que existem evidências de que o tempo entre a avaliação de um especialista e sua intervenção é menor quando a telemedicina está disponível, mesmo no modelo intermitente. Quanto a custos, Fuhrman (8) cita que o retorno financeiro é mais bem-sucedido quando existe um maior envolvimento do intensivista e uma maior regulação nos relatórios de desempenho. O impacto no retorno financeiro agrega o fato que os hospitais conseguem reter mais casos de Sepse, ICC com choque, insuficiência respiratória e intoxicação exógena, que anteriormente seriam transferidos a grandes centros. Segundo Venkataraman (3), a redução de diárias de UTI acarreta economia no custo por paciente. Dos artigos referenciados, quatro (2,3,8,9) citam que UTIs que tem apoio da telemedicina tem maior adesão à protocolos de prevenção, como prevenção de tromboembolismo venoso, pneumonia associada a ventilação mecânica, úlceras, monitoramento da dor, avaliação de agitação e delírio, risco de queda, infecção de corrente sanguínea associada a cateter e complicações com transfusão sangue. Segundo Venkataraman (3), a telemedicina incorpora a entrada de dados em sistemas de informação com check-lists, alarmes para interações medicamentosas, entre outros, reduzindo a possibilidade de erros médicos. Segundo Ovretveit (10), 10% dos pacientes internados sofrem um evento adverso e um grande número destes necessitarão de tratamento adicional ou
prolongamento de sua internação. Ele cita a que os danos mais comuns incluem: infecções, eventos adversos relacionados aos medicamentos, eventos adversos relacionados à cirurgias, quedas e úlceras por pressão. Dessa forma, fica claro o ganho em qualidade que traz a telemedicina nestas UTIs. A questão financeira não fica tão clara nos estudos, mas eles tendem a relatar que existe um retorno financeiro positivo (2,9). Coustasse (2) estima que se a telemedicina fosse implantada em todos os hospitais americanos, haveria uma economia de 5,4 bilhões dólares anualmente. Ainda segundo Kruklitis (9), houve um aumento na margem de contribuição de um dos estudos, isto é, na sobra de receita após pagamento dos custos fixos, estimada em 66%. Alguns fatores devem ser considerados na implantação da telemedicina em UTI, como: objetivos da organização, disponibilidade do médico da UTI e melhora do acesso ao intensivista de regiões mais remotas, a cultura e as barreiras organizacionais, a aceitação da equipe, a avaliação de tecnologia e o reembolso (1). Conclusões Segundo Bauman (11), a UTI terá um papel cada vez mais importante e crescente na saúde, pois a população americana está a cada dia mais idosa, mais doente, com estados mais críticos e com necessidade de um atendimento de qualidade, além da escassez prevista de intensivistas. O mesmo ocorre no Brasil, que enfrenta um processo de envelhecimento com suas consequentes doenças crônicas, com marcas do subdesenvolvimento presentes, com doenças infecciosas e parasitárias (12), além da falta de profissionais e de suas formações questionáveis (13). Com base nos dados apresentados, fica claro que a telemedicina em UTI acrescenta qualidade ao cuidado com o paciente, melhorando o acesso a intensivistas experientes (9), reduzindo o tempo de intervenção de especialistas (1), o tempo de internação (2), a taxa de mortalidade (1,2), bem como, melhora os resultados clínicos (2) e aumenta a satisfação do paciente (8). Também fica claro que a telemedicina nas UTIs acaba melhorando a padronização dos processos (8), a aderência às boas práticas (1,3,9) e aos protocolos (3). Referências 1. Lilly C, Zubrow M, Kempner K, Reynolds H, Subramanian S, Eriksson E, et al. Critical care telemedicine: evolution and state of the art. Society of Critical Care Medicine Tele-ICU Committee. Crit Care Med. 2014 Nov;42(11):2429-36.
2. Coustasse A, Deslich S, Bailey D, Hairston A, Paul D. A business case for tele-intensive care units. Perm J. 2014 Fall;18(4):76-84. 3. Venkataraman R, Ramakrishnan N. Outcomes related to telemedicine in the intensive care unit: what we know and would like to know. Crit Care Clin. 2015 Apr;31(2):225-37. 4. Rogove H, Stetina K. Practice challenges of intensive care unit telemedicine. Crit Care Clin. 2015 Apr;31(2):319-34. 5. UTI do HC recebe serviço de Telemedicina do Hospital Albert Einstein (acesso em 15.09.2016). Disponível em: http://www.agencia.ac.gov.br/uti-do-hc-recebe-servico-de-telemedicina-dohospital-albert-einstein/ 6. Steinman M, Morbeck R, Pires P, Abreu Filho C, Andrade A, Terra J, et al. Impacto da telemedicina na cultura hospitalar e suas consequências na qualidade e segurança do cuidado (acesso em 15.09.2016). Disponível em www.scielo.br/pdf/eins/2015nahead/pt_1679-4508- eins-s1679-45082015gs2893.pdf 7. Unimed Itapetininga adere a Telemedicina do Hospital Israelita Albert Einstein (acesso em 20.09.2016) Disponível em: http://www.unimeditapetininga.coop.br/cooperativa/index.php/artigos/244-unimed-itapetiningasera-pioneira-no-projeto-de-telemedicina-do-hospital-albert-einstein-na-uti 8. Fuhrman S, Lilly C. ICU Telemedicine Solutions. Clin Chest Med. 2015 Sep;36(3):401-7. 9. Kruklitis R, Tracy J, McCambridge M. Clinical and financial considerations for implementing an ICU telemedicine program. Chest. 2014 Jun;145(6):1392-6. 10. Øvretveit J. Melhoria de Qualidade que agrega valor o cuidado de saúde. Rio de Janeiro, 2015 (acesso em 20.09.2016). Disponível em http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/melhorias%20que%20agregam%20valor.pdf 11. Bauman K, Hyzy R. ICU 2020: five interventions to revolutionize quality of care in the ICU.J Intensive Care Med. 2014 Jan-Feb;29(1):13-21. 12. Kalache A. Envelhecimento populacional no Brasil: uma realidade nova. Cad. Saúde Pública vol.3 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 1987 (acesso em 05.10.2016). Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0102-311x1987000300001 13. Saúde Pública no Brasil ainda sofre com recursos insuficientes (acesso em 05.10.2016). Disponível em http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/saude/480185-saude- PUBLICA-NO-BRASIL-AINDA-SOFRE-COM-RECURSOS-INSUFICIENTES.html