UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA ROSANE MARIA DIEL BOUFLEUER

UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA ROSANE MARIA DIEL BOUFLEUER LESÕES NÃO CARIOSAS: DA ETIOLOGIA AO TRATAMENTO PASSO FUNDO 2011

1 ROSANE MARIA DIEL BOUFLEUER LESÕES NÃO CARIOSAS: DA ETIOLOGIA AO TRATAMENTO Monografia apresentada à unidade de Pós- Graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientadora: Profª Dra. Simone B. Alberton Silva. PASSO FUNDO 2011

2 ROSANE MARIA DIEL BOUFLEUER LESÕES NÃO CARIOSAS: DA ETIOLOGIA AO TRATAMENTO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª. Dra. Simone B. Alberton Silva - Orientadora Profª. Dra. Lilian Rigo Profª. Ms. Janesca de Lurdes Casalli

3 DEDICATÓRIA Às minhas filhas Natália e Laura, pela presença alegre e carinhosa, alento para os momentos de dificuldade, ânimo para pensar a vida em perspectiva esperançosa de futuro. Ao meu esposo José Pedro, pelo apoio ao meu projeto de formação continuada, mesmo sabendo que isso o privaria de muitos momentos da minha presença.

4 AGRADECIMENTO Ao CEOM e a sua equipe de profissionais competentes e dedicados. À Professora Dra. Simone B. Alberton Silva, pela orientação deste trabalho. Aos colegas de curso, pela convivência amiga e fraterna e pelo apoio nas horas de dificuldades. Ao colega Marcos Dariva pela parceria na clínica. Às companheiras de viagem, Cíntia, Andressa e Ângela, pela alegria do convívio e a partilha de momentos de dificuldade e de alegria.

5 Há um princípio que rege a própria vida humana: cada ganho tem o seu preço; cada vitória tem o seu custo; à coluna dos créditos sempre corresponde uma coluna dos débitos. Assim, todo aprendizado é um ganho que, por sua vez, tem o seu custo. A construção de uma vida humana e de uma competência profissional implica a capacidade de fazer algo que, mesmo cansativo ou não nos dando prazer em si ou de modo imediato, o fazemos pela capacidade de visualizar o benefício futuro que dessa atitude ou esforço teremos (J. P. Boufleuer).

6 RESUMO A perda da estrutura dentária em uma lesão não cariosa foi definida como um processo fisiológico, natural, patológico e irreversível do tecido dental duro. É um processo químico que não tem ação bacteriana. O presente trabalho enfocou a etiologia, a prevalência e o tratamento das lesões não cariosas, considerando a produção de pesquisas realizadas nos últimos 10 anos. Assim, no âmbito desta investigação foram buscadas informações sobre os diversos fatores que provocam as lesões não cariosas, os aspectos estéticos e outras manifestações clínicas como a dor, as faixas etárias de maior prevalência e as opções de tratamento disponíveis ou mais recomendadas. A metodologia usada foi a da revisão bibliográfica, considerando artigos científicos, livros, teses e dissertações que abordam o assunto. Conclui-se que as lesões não cariosas envolvem fatores comportamentais, químicos e biológicos, provocando sensibilidade e comprometendo a estética, para cujas situações indica-se o tratamento restaurador, além da remoção dos fatores etiológicos. Palavras-chave: Erosão do dente. Abrasão dentária. Etiologia. Tratamento.

ABSTRACT The loss of tooth structure in a non-carious lesion was defined as a physiological, natural, pathological and irreversible process of the dental hard tissue. It is a chemical process that has no bacterial action. This study focused on the etiology, prevalence and treatment of non-carious injuries, considering the production of research over the past 10 years. Thus, in this research were sought information on the various factors that cause non-carious lesions, aesthetic aspects and other clinical manifestations such as pain, the groups age with the highest prevalence and treatment options available or preferable. The methodology used was the review, considering scientific articles, books, theses and dissertations related to the subject. It was concluded that non-carious involve behavioral factors, chemical and biological agents causing sensitivity and impairing the aesthetic, whose situations for which it is stated restorative treatment, and removal of etiological factors. Key Words: Tooth Erosion. Tooth Abrasion. Etiology. Therapy.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.......9 2 REVISÃO DE LITERATURA...........11 2.1 ETIOLOGIA DAS LESÕES NÃO CARIOSAS...11 2.2 PREVALÊNCIA DAS LESÕES NÃO CARIOSAS...15 2.3 TRATAMENTO DAS RESTAURAÇÕES DAS LESÕES NÃO CARIOSAS... 21 3 DISCUSSÃO...34 4 CONCLUSÃO...37 REFERÊNCIAS...38

9 1 INTRODUÇÃO A lesão não cariosa consiste na perda da estrutura dentária, através de um processo químico que não envolve ação bacteriana, e que assume características patológicas. Importa, pois, investigar sua etiologia, suas formas de manifestação clínica e possíveis tratamentos. A pesquisa justifica-se pela importância do tema, considerando que o desgaste dentário é um processo fisiológico e natural e um dos principais problemas atuais da odontologia. Segundo Lorenzoni, Bonfante e Bonfante (2010), lesões como abrasão, atrição, abfração e erosão podem ser patológicas, dependendo da severidade da ocorrência e da idade do paciente, o que torna o estudo dessas lesões uma questão importante para a odontologia nos dias de hoje. Pode-se dizer que atualmente a principal queixa do paciente no consultório odontológico é a dor, mas não uma dor contínua, e, sim, esporádica. Daí a busca, junto com a estética, da solução desta dor. E isso tem a ver com a evolução da própria odontologia frente às demandas a ela apresentadas. Nesse sentido podemos considerar que, no início do século XX o dentista era procurado para resolver a dor. Mas como os recursos técnicos eram escassos fazia-se a extração dos dentes e colocavam-se próteses, mesmo não sendo esta a solução ideal. Com o desenvolvimento dos processos de restauração foi possível a manutenção dos dentes na boca do paciente. Evolui-se, depois, para as medidas preventivas, passando-se a incentivar a escovação, o uso de dentifrícios com flúor, com o que rapidamente foram controladas as lesões de cárie e as doenças periodontais. Parecia, então, que a odontologia estava com os seus dias contados (GARONE FILHO; SILVA, 2008). Para Garone Filho e Silva (2008), mais recentemente o paciente começou a procurar o profissional da odontologia para o tratamento estético dos dentes. Sabese que a busca da estética não foi só na boca, mas em relação ao corpo como um todo. Por conta disso as pessoas foram mudando seus hábitos alimentares, passando a consumir maior quantidade de frutas e alimentos mais saudáveis para um corpo mais bonito. Tensões e ansiedades obviamente têm acompanhado esse

10 processo evolutivo, resultando na expectativa de mais tempo de vida. E frente a isso se abre um novo e longo ciclo de atuação da odontologia, que são os tratamentos das lesões não cariosas, relacionadas ao atrito entre os dentes superiores e inferiores, à dissolução provocada por ácidos, à abrasão resultante da escovação com dentifrícios e a uma sobrecarga oclusal. Constitui objetivo geral deste trabalho a identificação das principais etiologias das lesões dentais não cariosas, a verificação de sua prevalência, bem como as opções de tratamento disponíveis. Quanto à metodologia, trata-se de uma pesquisa bibliográfica na qual se busca alcançar os objetivos propostos mediante a recorrência a artigos científicos, livros, dissertações e teses que abordam o assunto. A partir da circunscrição do tema foi buscada a bibliografia a ele relacionada, com os diversos tópicos a ele vinculados, e selecionadas as referências mais relevantes disponíveis em bibliotecas e online. Após a leitura dos mesmos, foi feita sua interpretação e análise, e, em seguida, a redação referente aos tópicos relacionados aos objetivos da pesquisa. A busca bibliográfica foi feita a partir da literatura disponível nos últimos 10 anos, visando possíveis contribuições para o debate dos aspectos de interesse deste estudo. Por fim, foi feita a redação final do texto, todo ele embasada nos estudos existentes, com referências e citações que indicam a fundamentação científica das análises e proposições deste trabalho.

11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ETIOLOGIA DAS LESÕES NÃO CARIOSAS Neste tópico é feita uma revisão de literatura no que se refere à etiologia das lesões dentais não cariosas. Sabe-se que o correto diagnóstico dos fatores causadores dessas lesões é fundamental para a indicação de ações que possam prevenir o seu surgimento, interromper a sua progressão e, ainda, orientar formas de tratamento. As lesões não cariosas consistem na perda da estrutura dentária, sob a forma de desgaste, causado por fatores múltiplos e de diagnóstico complexo, dada a dificuldade de se identificar a causa primária (DAVIS; GRAY; QUALTROUTH, 2002; HOBKIRK, 2007). Segundo Kaidonis (2008), pesquisas antropológicas têm demonstrado que o desgaste da estrutura dentária é um processo fisiológico e natural, apresentando-se de diferentes formas em populações de distintas épocas. Observa, no entanto, que as lesões cervicais não cariosas, resultantes de processos de erosão, constituem um tipo de desgaste não observado nas populações antepassadas de caçadores e coletores, por exemplo, o que sugere se tratar de uma doença moderna. De um modo geral, no entanto, pode-se dizer que o padrão de desgaste observado em ancestrais é semelhante às perdas no homem de hoje. Naquelas populações o desgaste excessivo era, inclusive, a causa mais comum da perda do dente, uma vez que não havia um tratamento para esse tipo de lesão (JOHANSSON et al., 2008). Varrela (1990), por sua vez, observou que o maior desgaste visto em molares em ancestrais estava relacionado ao hábito alimentar, ou seja, ao uso de alimentos mais duros na dieta. O desgaste dentário em dentes anteriores tem ocorrido devido ao uso do dente como ferramenta. Perda da estrutura dentária é uma expressão genérica e é utilizada para designar a perda dos tecidos duros do dente por outras causas que não as cáries, as fraturas ou as falhas no desenvolvimento e na formação. Tradicionalmente essa perda de estrutura dentária tem sido classificada em abrasão, atrito e erosão,

12 categorias essas determinadas geralmente a partir de fatores etiológicos e manifestações clínicas (HATTAB; YASSIN, 2000). A abrasão dentária é um desgaste patológico do tecido duro do dente causado por processos mecânicos anormais e de forma repetitiva. Eccles (1979) define abrasão como um desgaste provocado pela ação de objetos contra a superfície do dente. Assim, a constante fricção de um objeto no dente resulta clinicamente em uma estrutura semelhante a uma cunha e a superfície fica com um aspecto polido. A atrição é definida como um desgaste patológico do tecido duro quando existe o contato entre os dentes naturais e/ou artificiais envolvendo as superfícies oclusal e incisal durante a mastigação ou a parafunção. No avanço da idade da pessoa a superfície do dente fica mais lisa e polida. A erosão dentária consiste na perda da estrutura dentária por processos químicos através do contato crônico dos dentes com substâncias ácidas, que podem ser de origem extrínseca ou intrínseca, sem envolvimento bacteriano. Nesses casos fica uma lesão côncava, delimitada, com exposição de dentina e esmalte ao redor da cavidade (LORENZONI; BONFANTE; BONFANTE, 2010). Para além dessas formas de perda da estrutura dentária esses autores mencionam o mecanismo da abfração, que consiste num tipo de lesão em que o defeito aparece na junção cemento-esmalte, podendo aparecer num único dente, mas geralmente proveniente de uma oclusão/desoclusão traumática. Nesse caso ocorre o deslocamento dos prismas de esmalte e a perda de esmalte/dentina por flexão e degradação química. Litonjua et al. (2003) indicam que os termos abrasão, atrição e erosão são aceitos amplamente como descritores dessas formas de perda da estrutura dentária, constituindo-se nos principais mecanismos pelos quais a perda da estrutura dentária acontece. A perda de estrutura dentária por erosão já foi descrita por Royston em 1808. Sabe-se, também, há centenas de anos, que as substâncias ácidas são as responsáveis por esses desgastes. O termo inicialmente usado para a perda de estrutura dental era a perimólise (CARDOSO, 2007). Grippo, Simring e Schreiner (2004) afirmam que, embora os mecanismos de atrição, abrasão e erosão possam atuar de forma independente, a ação combinada entre esses mecanismos é frequente, sendo que cada um atua com intensidade e duração diferente, provocando desgastes distintos em tempos diferentes. Esses mesmos autores sugerem, por sua vez, que o termo erosão dental fosse

13 substituído por corrosão dental, já que a erosão seria uma ação mecânica de desgaste, enquanto que a corrosão seria um desgaste por ação química. Rios et al. (2007) dizem que muitas vezes é difícil ou até impossível saber qual o fator causador envolvido na lesão do dente. Vários outros estudos sugerem que o efeito da erosão é dominante sobre os outros mecanismos. Johansson et al. (2008) dizem que fatores específicos podem atuar na origem da perda da estrutura dentária, dentre eles as atividades funcionais e parafuncionais, a dieta, as doenças sistêmicas ou alimentares, os salivares, os hábitos de higiene e também a atividade ocupacional. Sabe-se que a perda da estrutura dentária torna-se um problema quando ocorre sensibilidade (dor), função alterada e estética comprometida. Conforme Verrett (2001), o desgaste torna-se patológico quando agentes exógenos ou endógenos aceleram a perda da estrutura dentária. Nas sociedades ancestrais o desgaste da estrutura dentária e a perda do dente tinham como causa maior a atrição e abrasão, superando a cárie e a doença periodontal. Na sociedade moderna e industrializada os alimentos são cada vez mais macios e, com isso, observa-se uma diminuição da prevalência tanto da abrasão quanto da atrição. A erosão dentária, por sua vez, passou a ser considerada uma doença moderna (KAIDONIS, 2008), sendo também o principal mecanismo relacionado à perda da estrutura dentária (BARTLETT, 2005). Muito disso ocorre em função do excessivo consumo de bebidas e alimentos ácidos. Acredita-se que a erosão dentária provoca implicações epidemiológicas importantes na população. É preciso ficar atento já que um número maior de pessoas apresentará sinais de perda da estrutura dentária, em maior ou menor extensão, em função de desgastes que provocam perda da dimensão vertical quando esta erosão é oclusal/incisal, trazendo, como consequência, alterações na articulação crânio-mandibular. Para isso é preciso fazer o tratamento adequado (LORENZONI; BONFANTE; BONFANTE, 2010). Carneiro et al. (2008), num estudo de revisão de literatura, concluíram que a erosão tem origem multifatorial; que resulta de doenças psicossomáticas e sistêmicas (bulimia e anorexia), alcoolismo, consumo excessivo de alimentos e bebidas ácidas; que o diagnóstico da erosão dental deve ser feito por meio de avaliação clínica e anamnese completas, abrangendo hábitos alimentares, doenças do trato gastrointestinal, hábitos de escovação e parafuncionais; que o potencial de

14 desgaste de alimentos e bebidas ácidas deve ser conhecido pelo profissional para que ele possa orientar o paciente a ter uma dieta controlada. Segundo Lorenzoni, Bonfante e Bonfante (2010), a perda de estrutura dentária por erosão tem etiologia multifatorial, relacionada com o tempo de ocorrência da ação do ácido, com a suscetibilidade do dente, com o grau de resistência do esmalte e da dentina; relacionada, também, com o hospedeiro, considerando aí a quantidade e o tipo de saliva, a anatomia oclusal e dos tecidos moles, a capacidade de neutralizar os ácidos e a presença de doenças alimentares e gástricas; relacionada, por fim, a fatores extrínsecos, como a dieta, o estilo de vida, o uso de medicação e o meio ambiente. Lussi (apud LORENZONI; BONFANTE; BONFANTE, 2010) observa que pessoas expostas às mesmas quantidades de concentração de ácidos apresentam características clínicas diferentes, com o que conclui que a etiologia da erosão está associada a fatores químicos, biológicos e comportamentais. Entre os fatores químicos que influenciam o potencial erosivo de alimentos e bebidas constam: ph e capacidade tampão do produto; tipo do ácido (valores de pka); adesão do produto à superfície dentária; propriedades de quelação do produto; concentração de cálcio, flúor e de fósforo. Nos fatores comportamentais se tem: tipo de hábito alimentar; tipo de bebida; estilo de vida: dietas baseadas em frutas e vegetais; excessivo consumo de bebidas e alimentos ácidos; oferecimento de bebidas ácidas às crianças à noite; hábitos de higiene oral. E os fatores biológicos são: saliva: composição, qualidade, capacidade de tamponamento, capacidade de resposta ao estímulo; película adquirida, espessura e propriedades de difusão; composição e estrutura dentária; anatomia dental; anatomia dos tecidos moles em relação aos dentes; movimentos fisiológicos dos tecidos moles. Segundo Branco et al. (2008), os primeiros sinais de erosão dental são: diminuição do brilho do esmalte, ausência de placa bacteriana visível macroscopicamente e polimento das superfícies dentais atingidas pelos ácidos devido à perda da micro anatomia. Na ingestão de alimentos ácidos ocorre perda da camada de esmalte do dente, com o que este fica de cor amarelada, comprometendo a estética. Em pacientes com refluxo gástrico os dentes na face palatina apresentam um desgaste como se fosse preparado com finalidade protética e término em chanfrado, guias incisais prontas para preparo protético e colocação de coroa de porcelana. O desgaste já é maior porque a perda é também em dentina.

15 Nestes pacientes as restaurações de amálgama estão bem polidas e parecem estar soltando da superfície do dente, com aspecto de ilhas de amálgama. Quando a causa são os ácidos extrínsecos a erosão dental se dá nas superfícies vestibulares e oclusais dos dentes anteriores maxilares. Quando há exposição dos dentes a ácidos intrínsecos o dano maior é na superfície palatina, porque a língua força o ácido regurgitado na face palatina dos dentes. Em casos severos observa-se desgaste nas faces vestibulares nos dentes posteriores mandibulares. As sequelas da erosão dental em casos avançados incluem erupção compensatória dos dentes, formação de diastemas, alteração da dimensão vertical de oclusão, dor muscular devido à instabilidade oclusal e disfunção da articulação temporomandibular. Segundo os autores supracitados, o resultado desses fatores é um quadro clínico antiestético e antifuncional. 2.2 PREVALÊNCIA DAS LESÕES NÃO CARIOSAS Neste tópico são apresentados resultados de estudos relativos ao grau de incidência das lesões não cariosas em diferentes grupos populacionais com o objetivo de obter informações quanto à prevalência desse tipo de lesões. Junto a isso se buscam informações que remetem a causas e também a possíveis tratamentos das lesões não cariosas. Piotrowski, Gilette e Hancock (2002) pesquisaram sobre a prevalência e características de lesões cervicais do tipo abfração em uma população de veteranos norte-americanos, considerando que as lesões cervicais não cariosas são encontradas em idosos devido a uma maior incidência de recessão gengival e exposição de raiz. Foram avaliados 103 dentes com lesões cervicais não cariosas em 32 pacientes. A classificação foi feita de acordo com a localização, a história de abrasão por escovação dental, o tamanho da lesão, a presença de placa, a textura de superfície e na presença e tamanho de facetas oclusais de desgaste. Os exames clínicos revelaram que os dentes controle tiveram uma porcentagem mais baixa de superfície com placa, menos recessão gengival quando comparados aos dentes com lesões cervicais. Além disso, 75% dos pacientes informaram que usavam escova dura e 78,1% informaram usar uma técnica de escovação que causa abrasão por

16 escova dental. Os dentes afetados não tinham facetas oclusais de desgaste ou contatos oclusais significativamente diferentes dos dentes controle. Concluíram que a abrasão da escova dental é fortemente suspeita de contribuir para a maioria das lesões cervicais do tipo abfração. Contudo, deve-se levar em conta também a presença de tensões oclusais estimulando assim a presença de lesões de abfração. Peres, Oliveira Filho e Costa (2004) realizaram estudo para identificar e avaliar lesões cervicais não cariosas presentes em pacientes assintomáticos em relação aos seguintes aspectos: quantidade de lesões existentes na dentição dos pacientes; presença das lesões relacionadas com a idade, gênero, hábitos bucais, mastigação unilateral, tratamento ortodôntico, tensão emocional, facetas de desgaste e contatos oclusais. A amostra foi composta por 100 pacientes, aos quais foi aplicado um questionário e foram submetidos ao exame clínico para diagnosticar a presença ou ausência de lesões cervicais não cariosas: dos 100 pacientes avaliados, 90 apresentaram lesões cervicais não cariosas. O número de lesões por pacientes com lesão variou de 1 a 8. Das 420 lesões existentes, todas foram localizadas na face vestibular dos dentes. Houve prevalência de ocorrência em 270 lesões na maxila e 150 na mandíbula, sendo os primeiros pré-molares superiores os mais atingidos (23,5%), seguidos dos segundos pré-molares inferiores (21,5%) e dos segundos pré-molares superiores (16,5%); fatores como gênero, hábitos bucais, mastigação unilateral, tratamento ortodôntico e tensão não foram diferenciais na presença ou não das lesões; a idade foi diferencial na presença das lesões cervicais, pois os pacientes com maior número de lesões apresentaram faixa etária mais elevada do que os pacientes que não apresentaram a lesão. Lima, Humerez Filho e Lopes (2005) examinaram 108 pacientes do sexo masculino e feminino com idades variando entre 21 e 64 anos. Destes foram selecionados somente os que apresentavam lesão de abfração severa, num total de 66%. Observaram que as lesões foram mais comuns em mulheres e existiu uma relação direta entre idade e dentes mais acometidos por lesões de abfração (69%), estando diretamente associada à má oclusão (58%), com hábitos nocivos e parafuncionais apertamento (49%) e bruxismo (61%). A ocorrência de sensibilidade esteve presente em 76% dos pacientes, os quais se encontravam na faixa etária de 21 a 52 anos, apresentando amplas lesões. Com base nos resultados deste trabalho e apoiados nos dados estatísticos em que a maioria dos participantes utiliza a escova dura para escovação identificou-se que a frequencia e o método de

17 escovação pode estar relacionado com o aparecimento destas lesões. Confirmou-se assim que existe uma associação dos diversos fatores etiológicos e causais que desenvolvem a lesão de abfração e a sensibilidade das lesões é um fator presente na maioria dos casos pesquisados. Mediante abordagem indireta, através das fichas clínicas de pacientes da disciplina de dentística da Universidade Federal da Paraíba, Santos et al. (2005) analisaram clinicamente portadores de lesões cervicais não cariosas. O objetivo foi traçar a prevalência destas lesões dentárias e a terapia utilizada. Um total de 125 pacientes constituiu a amostra, observando-se uma maior prevalência de lesões não cariosas em pacientes do sexo feminino (68%) comparativamente a pacientes do sexo masculino (32%), o que corresponde a uma relação de dois por um. Observaram, também, que a incidência maior dessas lesões ocorreu na faixa etária de 40 a 49 anos, ao passo que a incidência menor ocorreu em pacientes jovens, com idade inferior a 29 anos. Ao todo foram diagnosticadas 226 lesões classe V, das quais 83% tinham como etiologia principal a cárie dentária, sendo que 17% foram classificadas como lesões não cariosas. Apenas 15% apresentavam relatos de sensibilidade dentinária. O grupo dental mais acometido foi o dos pré-molares (31,4%) e o menos acometido foi o dos caninos superiores (7,15%). Na conduta terapêutica prevaleceram os procedimentos restauradores com compômero (40,3%). Para melhor compreender os aspectos oclusais na prevalência das lesões cervicais em adultos, Pegoraro et al. (2005) examinaram 70 indivíduos (35 homens e 35 mulheres) de idade entre 25 a 45 anos. Mediante a aplicação de um questionário puderam diagnosticar o tipo de lesão presente nos dentes e, depois, fazer uma avaliação clínica dos diversos casos apresentados. A avaliação buscou determinar a presença e o tipo de lesões cervicais não cariosas, as facetas de desgaste, os contatos de dentes em máxima intercuspidação, movimentos de lateralidade e protrusão. Os resultados indicaram que 62 dos 70 indivíduos analisados apresentaram lesões cervicais não cariosas. Desse montante de lesões, 80,28% apresentavam facetas de desgaste. Os autores concluíram que as lesões cervicais estão associadas de forma significativa com as facetas de desgaste, reforçando as evidências das forças oclusais enquanto fator etiológico importante nessas lesões, o que sugere a sua consideração no tratamento das mesmas. De outra parte, os autores não encontraram associação entre a presença de lesões cervicais não

18 cariosas e fatores como idade, sexo, hábitos parafuncionais, tratamento ortodôntico, mastigação unilateral, stress e problemas de saúde. Faye et al. (2006) fizeram um estudo para verificar a presença ou ausência de lesões cervicais não cariosas e sua provável etiologia no que se refere à dieta dos indivíduos, oclusão e uso de medicação, bem como eventual associação com hábitos de higiene, no caso, a escovação de dentes. Para isso foram submetidos à análise 102 pacientes com hanseníase, entre 20 e 77 anos, e que não tinham a prática da higiene bucal através da escovação. No grupo analisado foram encontradas lesões cervicais em 48 pacientes (47%). De forma preliminar os autores concluíram que a escovação de dentes e/ou potencial abrasivo dos dentifrícios não constitui fator etiológico na presença de lesões cervicais não cariosas, sendo que fatores como alimentação, bebidas ácidas, parafunção e uso de medicamentos podem estar associados ao surgimento dessas lesões. A cárie tem diminuído com o passar dos anos, mas a incidência da erosão dental vem crescendo a partir de 1970, particularmente em crianças e adolescentes. Conforme Jaeggi e Lussi (2006), crianças na faixa etária de 2 e 5 anos mostraram erosão nos elementos decíduos entre 6 a 50% delas. Entre 5 e 9 anos as lesões apareceram em 14% dos casos. Dos 9 aos 17 anos, de 11 a 100% mostraram sinais de erosão. Em adultos, de 18 a 88 anos, os dados de prevalência mostraram uma variação de 4 a 82%. Silva et al. (2008) fizeram um estudo a fim de avaliar o potencial de um dos fatores extrínsecos da erosão dentária, no caso o consumo de bebidas ácidas. Para isso observaram a mudança do ph salivar em crianças após a ingestão de suco de frutas industrializado. Participaram deste estudo 31 crianças com idade entre 6 e 12 anos, de ambos os sexos. Com a utilização de uma fita colorimétrica aferiram o ph antes e imediatamente após a ingestão do suco, 5, 10 e 15 minutos após a ingestão. Observaram uma redução imediatamente 5 e 10 minutos após a ingestão do suco em relação ao ph normal, com o que concluíram que o suco de fruta apresenta ph baixo, mas que após 10 minutos da ingestão do suco o ph salivar de todos os participantes tinha valor acima de 5,5, elevando-se próximo aos valores normais com o tempo de 15 minutos. Em estudo conduzido por Corrêa, Lerco e Henry (2008) foram analisadas as alterações na cavidade oral em pacientes com doenças do refluxo gastroesofágico. Foram estudados 100 pacientes, sendo 50 acometidos por doença do refluxo

19 gastroesofágico (grupo um) e 50 controles (grupo dois). Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico oral e questionário específico. No que se refere às lesões dentárias o estudo trouxe as seguintes conclusões: a presença de erosões dentárias em 273 faces dentárias do grupo 1 e apenas em 5 faces no grupo 2; a presença de dentes cariados em 23 pacientes do grupo 1 e em 115 pacientes no grupo 2; a presença de lesões de abrasão em 58 faces dentárias no grupo 1 e em 95 faces no grupo 2; desgaste por atrito em 408 faces no grupo 1 e em 224 faces no grupo 2; a face dental mais acometida foi a palatina; no grupo 1 foram 35 pacientes que apresentaram queixa de sensibilidade dentária, ao passo que no grupo 2 estas queixas foram observadas em menor número de pacientes. Pelos dados apresentados os autores concluiram que pacientes com a doença do refluxo gastroesofágico apresentam maior incidência de erosões dentárias e sensibilidade dentária do que pacientes sem essa doença. Por sua vez, os pacientes com a doença apresentaram menor incidência de lesões cariosas do que os do grupo controle. Num estudo com idosos, Molena et al. (2008a) avaliaram a prevalência de lesões cervicais não cariosas buscando relações com hábitos de higiene, dieta ácida e hábitos parafuncionais. Mediante o exame de 100 indivíduos entre 60 e 93 anos verificaram que destes um total de 77% apresentaram, pelo menos, uma lesão cervical não cariosa. O estudo não observou correlações entre a quantidade de fatores intrínsecos e a presença de erosão; entre a quantidade de fatores extrínsecos e o número de dentes comprometidos pela erosão; entre hábitos parafuncionais e o número de dentes com abfração ou por ela comprometidos. Por fim, não observou correlação significativa entre o número de dentes comprometidos pela abrasão e quaisquer hábitos de higiene. Isso levou à conclusão de que a maior propensão para o desenvolvimento de lesões cervicais não cariosas em idosos se deve à permanência por mais tempo dos dentes no arco dentário e do contato com fatores etiológicos. Segundo Mangueira et al. (2009a), estudos de prevalência de erosão dentária vêm sendo realizados no Brasil e no mundo, sendo a população jovem a mais atingida, com incidência superior a 50% dos dentes afetados, o que é preocupante. As pesquisas revelam que a dentição decídua é a mais afetada pela erosão dentária. A prevalência de lesão nos incisivos superiores é maior por esses dentes se localizarem em área de grande contato com dieta ácida e por erupcionarem antes

20 dos posteriores. Os incisivos inferiores são menos afetados devido a proteção da língua e o potencial de neutralização da saliva excretada pelas glândulas salivares submandibular e sublingual. A face dentária mais atingida é a oclusal dos molares decíduos, comprometendo o esmalte e a dentina. Na dentição permanente a lesão atinge principalmente a superfície palatina de incisivos e caninos superiores, seguida das oclusais de pré-molares e molares superiores. Mangueira et al. (2009b) verificaram num estudo a prevalência e fatores etiológicos associados ao surgimento e desenvolvimento da erosão dentária em escolares de 6 a 12 anos na cidade de João Pessoa, na Paraíba. A amostra foi composta de 250 escolares da rede pública e privada. O exame clínico utilizou um índice específico para erosão dental. Da amostra examinada 51,6% eram do sexo masculino e 48,4% eram do sexo feminino, 39,2% pertenciam às escolas da rede pública e 60,8% às escolas privadas. A prevalência de escolares com pelo menos um dente afetado pela erosão foi de 21,6%. Não houve diferença significativa entre os sexos e nem entre o tipo de escola. Idade e consumo de suco industrializado foram as únicas variáveis significativas. Nos dentes com erosão dentária, a superfície mais afetada foi a palatina, com 32%. Dos quatro níveis de severidade observados 66,7% foram classificados no grau mais leve. 77% dos dentes afetados apresentaram menos da metade de área superficial afetada. Concluiu-se que a prevalência de erosão dentária nesta população é elevada e com baixa severidade, e que o consumo de suco industrializado foi o fator mais relevante para o desenvolvimento das lesões de erosão. Ferreira et al. (2009) fizeram um estudo para avaliar os aspectos clínicos e epidemiológicos da erosão dental na dentição permanente. Para detectar e quantificar as lesões erosivas são usados índices e existem dezenas de índices que empregam critérios distintos e isso colabora para o desconhecimento real do número de indivíduos com erosão dentária. No Brasil estudos epidemiológicos sobre erosão dentária são recentes, sobretudo os de base populacional, e demonstram prevalências distintas, variando entre 13% a 34,1%. As prováveis explicações para o quadro atual são as diferenças quanto ao tamanho da amostra, localização geográfica, índices usados para o diagnóstico e a faixa etária empregada. Por meio da literatura consultada observaram que a faixa etária mais avaliada variou entre 12 e 14 anos de idade. E a de 14 anos é o padrão diagnóstico em virtude da presença dos dentes ântero-superiores e primeiros molares permanentes presente há mais

21 tempo na cavidade bucal, mais expostos a fatores supostamente erosivos como bebidas e alimentos ácidos. Quanto à superfície dentária mais afetada, a maioria dos estudos avaliados demonstrou que a face palatina dos dentes ântero-superiores apresentou-se mais erosiva, contrariando outros estudos que encontraram que as superfícies vestibulares foram mais afetadas. A erosão atinge mais o esmalte. Também é avaliada a influência de fatores sócio-econômicos no processo erosivo. Inúmeros estudos demonstraram a associação positiva entre melhores condições sociais e prevalência de erosão, já outros com piores condições. Esses resultados contraditórios precisam ser mais bem esclarecidos, sobretudo, no Brasil, devido às grandes diferenças sociais, econômicas e culturais encontradas em nosso país. Observaram a necessidade de uma metodologia padronizada para poder implementar um programa de prevenção, tratamento e controle da doença. Nesse estudo os autores concluíram que a distribuição da erosão dentária é variável com fatores associados como: índices usados para o diagnóstico, faixa etária avaliada, dentes examinados e amostras estudadas. 2.3 TRATAMENTO DAS RESTAURAÇÕES DAS LESÕES NÃO CARIOSAS A perda de estrutura dentária por erosão, abrasão e atrição dificilmente aparece isolada. O paciente busca tratamento quando apresenta dor (sensibilidade dentária), função alterada e quando interfere na estética. Para os profissionais de odontologia existe uma grande dificuldade em identificar os agentes causadores da perda de estrutura dental. Quando identificados, exige mudanças de hábitos do paciente, que geralmente é de difícil aceitação pelos mesmos. Para o correto e precoce diagnóstico, o Cirurgião-Dentista deve ater-se ao fato de que os desgastes dentários comumente apresentam etiologia multifatorial, sendo necessária uma minuciosa anamnese e exame clínico apurado para iniciar a terapêutica. Durante a anamnese e exame clínico, o profissional deverá identificar possíveis fatores de interferência oclusal e presença de hábitos parafuncionais, para então, traçar um plano de tratamento que poderá englobar orientação dietética, controle psicoemocional em conjunto com outros profissionais para reabilitar a saúde do paciente (...), além de etapas restauradora/oclusal/ endodôntica (DOTTO et al., 2008, p. 33). Segundo Lorenzoni, Bonfante e Bonfante (2010), a possível confusão entre o fator etiológico principal, como a erosão ou atrição, pode ser um fator agressor

22 adicional. Se o profissional não identifica uma erosão dental por ácidos e diagnostica-a como facetas parafuncionais de bruxismo, vai indicar uma placa estabilizadora que vai reter mais ácidos, aumentando a erosão. A placa estabilizadora impede a ação protetora da saliva, expondo o dente a uma maior erosão. Até hoje não existe um dispositivo ou método para o diagnóstico precoce e quantitativo da perda da estrutura dentária em clínica. Quanto mais precoce for a detecção da perda de estrutura dentária maiores serão as chances de se utilizar um tratamento preventivo e controlar sua progressão. De acordo com Branco et al. (2008), num primeiro contato com o paciente é importante promover o alívio dos sintomas, controlar a evolução do processo de erosão e identificar os fatores etiológicos. A identificação dos fatores etiológicos inicia-se com uma anamnese minuciosa do paciente, fazendo uma avaliação de risco de erosão através de perguntas sobre hábitos alimentares, ingestão de bebidas, problemas gástricos, escovação dentária, sensibilidades diversas, fatores e sinais alterados nos dentes que o paciente tenha observado. A partir da identificação da suspeita das causas do processo de erosão é importante que o cirurgião-dentista encaminhe o paciente para outros profissionais da área da saúde (médico, psicólogo, nutricionista) para diagnóstico e tratamento de patologias sistêmicas envolvidas no quadro patológico. Somente após esses procedimentos iniciais é possível traçar um planejamento restaurador para restabelecer a estética, a função e o equilíbrio oclusal e muscular do paciente. O diagnóstico de anorexia ou bulimia é feito pelo médico. O tratamento, além de medicação, precisa muitas vezes de terapias, incluindo o psicólogo e a readequação alimentar feita por nutricionista. Outro fator sistêmico bastante comum é a xerostomia, podendo ser causada pelo excesso de ácido na cavidade bucal que acaba inflamando as glândulas salivares, diminuindo a quantidade de saliva na boca. Também é observada em pacientes fumantes, diabéticos, portadores da síndrome de Sjögren 1, inadequada ingestão de líquidos, respiradores bucais, doenças de Mikulicz 2, síndrome de Heerfordt 3, distúrbios emocionais, uso excessivo de alimentos condimentados, uso de 1 Síndrome de Sjörgen é uma doença resultante de uma desordem autimune que ataca e destrói as glândulas exócrinas que produzem as lágrimas e a saliva. 2 A doença de Mikulicz consiste num inchaço inflamatório crônico, benigno e normalmente indolor das glândulas lacrimal e salivar. 3 A síndrome de Heerfordt consiste numa forma de sialadenite (inflamação de uma glândula salivar) imune e crônica de células epitelióides.

23 antidepressivos, higiene bucal deficiente, o que exigem encaminhamento médico para tratamento adequado. Barata, Fernandes e Fernandes (2000) sublinham a importância de o Cirurgião-Dentista reconhecer a origem multifatorial das lesões cervicais não cariosas para, assim, planejar com maior precisão quais condutas preventivas e reabilitadoras adotar, visando um tratamento eficaz e duradouro. As medidas terapêuticas e restauradoras poderão incluir ações diversas, como: mudanças de hábitos dietéticos, correção de hábitos nocivos, orientação de higiene oral, uso de terapias dessensibilizantes, ajuste oclusal, aplicação de adesivos dentinários, recobrimento radicular por meio de cirurgia periodontal e procedimentos restauradores que incluem inúmeros materiais e diversas técnicas restauradoras. Um estudo sobre a etiologia e tratamento da hipersensibilidade dentinária em dentes com lesões cervicais não cariosas foi feito por Faria e Villela (2000). Na hipersensibilidade dentinária a teoria mais aceita para explicar o mecanismo que provoca a dor é a Teoria Hidrodinâmica (deslocamento do fluido dentro dos túbulos dentinários). A perda de esmalte e do cemento na região cervical expõe os túbulos dentinários, levando à dor. A origem das lesões cervicais ocorre por processos de abrasão, erosão, abfração ou pela associação de dois ou mais fatores. Destacando a importância do conhecimento da etiologia para a obtenção de um tratamento eficaz e seguro, observam que os fatores mais frequentemente encontrados são escovação exagerada, uso de dentifrícios abrasivos, ingestão de alimentos e bebidas ácidas, regurgitação de conteúdos gástricos e estresse oclusal. Com a perda de esmalte e do cemento na região cervical os túbulos dentinários ficam expostos, provocando dor e desconforto aos pacientes. No mesmo estudo os autores indicam o tratamento restaurador (resina composta, ionômero de vidro) como o procedimento mais conveniente, eficiente e duradouro na redução da hipersensibilidade dentinária, principalmente quando a integridade da polpa e a condição estética estiverem comprometidas, e também em casos de abfração, após realizados os ajustes oclusais. Materiais adesivos, oxalato férrico, oxalato de potássio, nitrato de potássio, soluções de fosfato de cálcio, fluoretos, vernizes fluorados, foram os agentes dessensibilizantes bastante eficazes encontrados neste estudo. Também as terapias a Laser e Iontoforese 4 mostraram-se efetivas na 4 A iontoforese é a introdução de radicais químicos nos tecidos, através de um campo elétrico, produzido por uma corrente unidirecional.

24 redução da hipersensibilidade dentinária. O tratamento da hipersensibilidade dentinária só será eficiente após identificação, remoção e redução dos fatores etiológicos. Leite e Sampaio (2004) lembram que a hiperestesia ou hipersensibilidade dentinária costuma estar relacionada ao estímulo térmico frio. A dor sentida é resultante da perda de estrutura mineral na região cervical do dente e pela migração gengival marginal apicalmente, causando desnudação da superfície radicular. Como o cemento que recobre a porção radicular é mais fino na área cervical da coroa dental, e por isso mais fácil de ser removido, acaba expondo os prolongamentos odontoblásticos. Para o correto diagnóstico da hipersensibilidade os autores indicam a análise do histórico da dor, testes de percussão vertical e palpação, inspeção das superfícies dentais e dos tecidos adjacentes, testes de sensibilidade pulpar e, ainda, exame radiológico. No tratamento da hipersensibilidade dentinária busca-se obliterar a luz dos túbulos dentinários para diminuir a movimentação fluídica, ou diminuir o limiar de excitação das fibras nervosas, sendo que esses dois mecanismos podem ser usados de forma associada. Dentre os vários tipos de produtos existentes no mercado odontológico destacam os seguintes: fluoreto de sódio, fluoreto estanhoso, fluorfosfato acidulado, pasta de fluoreto de sódio a 33%, fosfato de cálcio, solução de glutaraldeído a 2%, oxalato de potássio, oxalato de ferro, lasers, dentifrícios, vernizes, brunidura (fricção com palito de madeira), água de hidróxido de cálcio e selante, hidróxido de cálcio, cirurgia periodontal, sistemas adesivos e procedimentos restauradores. Concluem os autores pela importância de o cirurgião-dentista chegar a um diagnóstico diferencial através do conhecimento dos fatores etiológicos, verificando, aí, a possibilidade de estarem interrelacionados. Somente o adequado reconhecimento da lesão permitirá um plano de tratamento adequado, incluindo a eliminação do agente causador. Aranha e Marchi (2004) entendem que há basicamente dois tipos de tratamento para a hipersensibilidade dentinária: a obliteração total ou parcial dos túbulos dentinários e a alteração da atividade sensorial pulpar. O tratamento baseado na oclusão do túbulo dentinário decorre da teoria hidrodinâmica, a mais aceita no meio científico, como explicação do mecanismo da dor gerado pela dentina exposta. Segundo esta teoria, o estímulo produtor da dor é transmitido à polpa pela

25 movimentação rápida de fluidos presentes dentro dos túbulos dentinários. Quando esses túbulos se apresentam abertos e expostos à cavidade oral, o movimento de saída dos fluidos é observado, o que causa uma dor aguda, rápida e localizada. Assim, a obliteração dos túbulos por algum tipo de agente é capaz de reduzir a dor. Para a alteração da atividade sensorial pulpar as autoras indicam cinco diferentes tipos de agentes: 1) agentes antiinflamatórios; 2) precipitantes de proteínas; 3) agentes de oclusão tubular; 4) selantes de túbulos dentinários (adesivos e resinas); 5) variados (laser, associados ou não a outros tratamentos) ou por sua ação oclusiva ou neural. Barbosa, Prado Jr. e Mendes (2009) também realizaram estudo enfatizando o saber da etiologia das lesões não cariosas para a realização de um tratamento adequado. Começa o tratamento eliminando-se o fator causador a partir do exame da lesão, da sintomatologia e profundidade. Para restaurar as lesões não cariosas podem ser usadas as resinas compostas, preferencialmente as microhíbridas, por apresentarem módulo de elasticidade menor, pois tendem a flexionar com o dente sob pressão ao invés de desprender dele. O ionômero de vidro modificado por resina e compômero também podem ser empregado, porém não são usados com tanta frequência porque possuem menor resistência ao desgaste, à compressão e tensão mais baixas e propriedades ópticas inferiores quando comparadas com a resina composta. Por outro lado, possuem adesão química e mecânica à estrutura dental e liberação de flúor. A colagem homógena também é uma opção de tratamento, desde que se tenha disponível um banco de dentes extraídos e se consiga uma boa adaptação do fragmento. Esta técnica permite a devolução da textura superficial, sendo que o esmalte do fragmento apresentará, em longo prazo, lisura e brilho semelhantes aos do esmalte do remanescente coronal, bem como a devolução de valores de resistência semelhantes a do dente natural. A restauração sempre deve ser realizada utilizando-se técnicas e materiais restauradores vários, os quais são selecionados de acordo com requisitos mecânicos e/ou estéticos de cada caso. Hoeppner, Massarolo e Bremm (2007), num estudo de revisão bibliográfica acerca das lesões cervicais não cariosas, descrevem a etiologia e o tratamento para os casos específicos de erosão, abrasão e abfração. De um modo geral afirmam que o tratamento dessas lesões depende dos fatores desencadeantes, que podem ser múltiplos, da quantidade de estrutura dental perdida, da presença ou não de sensibilidade e do grau de comprometimento estético. Assim, o tratamento pode

26 variar desde a orientação quanto à técnica de escovação, uso de dentifrícios sem abrasivos, controle da ansiedade, reeducação alimentar, aplicação de agentes dessensibilizantes, laserterapia, ajuste oclusal, uso de placa interposicionadora e/ou a realização de restaurações diretas ou indiretas. Em sendo necessário o procedimento restaurador, que não implique em remoção de estrutura dentária, a opção por materiais estéticos e adesivos é recomendada, como a resina composta, o cimento de ionômero de vidro, ou mesmo a associação desses materiais. Em todo caso, indicam os autores, que tão ou mais importante quanto o tratamento do efeito, o sucesso das restaurações depende do controle do fator desencadeante. Reino et al. (2011) fizeram um relato sobre o tratamento de retrações gengivais múltiplas associadas a lesões cervicais não cariosas. A retração gengival é um problema bastante comum que causa sensibilidade dentinária e prejuízo à estética do sorriso. Muitas vezes elas estão associadas a lesões cervicais não cariosas, que comprometem a estrutura mineral cervical dos dentes. Desta forma é necessário um tratamento integrado interdisciplinar para devolver função, saúde e estética. Neste caso foi feito a técnica do retalho avançado coronalmente, associado ao uso do cimento de ionômero de vidro modificado por resina para o recobrimento de retrações gengivais múltiplas relacionadas às lesões cervicais. O uso do ionômero de vidro é o material de eleição devido à biocompatibilidade com os tecidos periodontais. No caso da erosão dental, Cardoso (2007) sugere um diagnóstico através de um questionário detalhado capaz de indicar a origem da substância ácida causadora do desgaste, já que muitas vezes os pacientes relutam em dizer a verdade. Caso houver indícios de corrosão causada por ácidos de origem gástrica é recomendável a consulta a um médico gastroenterologista. De uma forma geral deve ser indicada a redução do consumo de substâncias ácidas, o bochecho com fluoreto de sódio a 0,05%, bem como a não escovação dos dentes logo após a ingestão de bebida ácida. Dentre os tratamentos pode ser indicada a restauração com resina composta ou com porcelana, o uso de placa de proteção noturna em caso de associação com bruxismo, dentre outros. Branco et al. (2008), ao discutirem os diversos fatores que contribuem para a erosão dental destacam a importância de se fazer um diagnóstico precoce da doença, bem como visualizar as formas de tratamento para minimizar suas sequelas. Esse quadro pode ser resolvido com a orientação ao paciente quanto à

27 alimentação e hábitos de vida que favoreçam o desgaste dos dentes, além de procedimentos restauradores convencionais diretos ou indiretos, dependendo do nível de perda da estrutura dentária. No que se refere a esses procedimentos de reabilitação, os autores indicam o emprego de resinas compostas como a opção de menor custo ao paciente, destacando, porém, que o êxito do tratamento estará vinculado a fatores relacionados ao paciente, como hábitos de higiene oral e alimentação e a fatores ligados ao plano de tratamento, incluindo ajuste oclusal e uso correto de técnicas e materiais. Destacam que as resinas compostas possuem boa resistência mecânica dependendo de sua composição e métodos de polimerização. O seu uso na restauração de dentes afetados por desgaste tem tido resultados de boa durabilidade. Assim, através de uma correta anamnese, de um bom planejamento e uso adequado dos materiais, e com o devido acompanhamento, pacientes acometidos pela erosão dental tem conseguido melhorar significativamente sua qualidade de vida. Segundo Rente et al. (2007), o tratamento das lesões cervicais classe V pode restringir-se a terapêuticas paliativas, desde que os fatores etiológicos sejam eliminados e o paciente se submeta a controles regulares junto ao seu dentista. As medidas paliativas podem consistir em alteração de hábitos, utilização de produtos dessensibilizantes, terapia com flúor, aplicação de sistemas adesivos e a realização de ajustes oclusais. Mas há situações em que o tratamento por restauração deve ser realizado. É o que ocorre nos casos de lesão por cárie associada, comprometimento da integridade estrutural do dente, exposição pulpar iminente, hipersensibilidade, defeito estético ou interferência com prótese removível. No tratamento restaurador o objetivo principal é a obtenção de uma ótima adaptação do material à cavidade, de modo a impedir a microinfiltração e o contato com agentes irritantes que podem ocasionar sensibilidade. Os ganhos nesses casos consistem na melhora da estética e no aumento da resistência estrutural do dente, além de uma melhoria na higiene bucal do paciente, diminuição da impactação alimentar, redução da sensibilidade térmica e prevenção do envolvimento pulpar. Considerando a localização das lesões cervicais e a sua proximidade com o tecido pulpar, torna-se fundamental a obtenção de uma boa retenção mecânica, bem como a manutenção da integridade marginal, sem retenção adicional. No tratamento das lesões classe V são indicados materiais resistentes ao desgaste, com estabilidade da cor e que permitam bom acabamento. Recomendam-se, nesse sentido, os cimentos de ionômero de vidro, em relação aos