CENTRAL ESTADUAL DE TRANSPLANTES DO PARANÁ PADRONIZAÇÃO DE RETIRADA DE RINS ISOLADOS NO ESTADO DO PARANÁ Curitiba Agosto/2013 1
MATERIAL Gelo estéril Líquido de preservação (solução de Collins, padronizada) O SUS paga até 4 frascos de 1 litro (Código 07.02.12.005-7). Ponteira para perfusão em banco Equipo para perfusão Recipientes Gelo para transporte Recipiente térmico para transporte IMPORTANTE Sempre checar material Sempre levar material sobressalente Sempre checar se a temperatura está adequada Sempre levar todo material essencial, pois, normalmente, não há disponibilidade no local A retirada isolada de Rim necessita de uma quantidade maior de solução de perfusão 2
CIRURGIA 1 A retirada de rins para transplante é obrigatoriamente uma operação muito cuidadosa para evitar descartes dos preciosos órgãos e para obtenção dos melhores resultados cirúrgicos para o receptor. Realizamos incisão mediana xifo-púbica para retirada exclusiva de rim. No caso de retirada de múltiplos órgãos, complementa-se a incisão com a esternotomia. Complementar a incisão mediana com uma incisão horizontal, a qual deve ser realizada em casos excepcionais de difícil exposição. Após a abertura da cavidade devemos realizar um inventário minucioso, identificando e descrevendo qualquer alteração. Caso necessário, realiza-se biopsia de lesões suspeitas (Figura 1). Figura 1 Realiza-se o descolamento do colo direito (Manobra de Cattel), tendo cuidado especial para evitar lesões do ureter direito. A incisão no peritônio estende-se em direção ao ligamento de Treitz, expondo todo o retroperitônio (Figura 2). Figura 2 1 Conforme Protocolo da Disciplina de Urologia da UNIFESP SP, com intermediação do Dr. Milton Tatsuo Tanaka e Dr. José Barbosa Mendes Jr., ambos de Cascavel-PR, além de modificações da CET-PR com aval da Sociedade Brasileira de Urologia, Secção Paraná. 3
Após completa exposição do retroperitônio, deve-se tomar o cuidado de já identificar alteração no suprimento arterial do rim, principalmente, identificando artérias polares inferiores. Na retirada exclusiva de rins, o cirurgião deve ligar a artéria mesentérica inferior e caso haja necessidade para se obter melhor exposição a artéria mesentérica superior. Logo acima da bifurcação da aorta, passamos dois reparos com fita cardíaca e amarramos o distal. Comprimindo a aorta com manobra digital entre os dois reparos, incisamos a mesma, posicionamos e fixamos a cânula. Devemos tomar cuidado no posicionamento da cânula para que a mesma fique distal em relação aos óstios das artérias renais (Figura 3). Figura 3 Normalmente não é necessário a introdução de cânula na veia cava. Após canulação da aorta, a mesma é ocluída acima dos óstios renais com uma pinça vascular reta ou através de ligadura com uma fita cardíaca. Inicia-se a perfusão gravitacional, secciona-se a veia cava e coloca-se gelo de Solução Fisiológica em toda a cavidade. Nesse momento devemos avaliar o bom fluxo de solução de preservação COLLINS em perfusão de ambos os rins. O sangue drenado pela veia cava é aspirado até o momento que constatamos a drenagem de liquido claro. Muitas vezes, é útil a ligadura da veia cava acima e abaixo do hilo renal para diminuir a quantidade de sangue aspirado e evidenciar melhor a correta perfusão dos rins. Inicia-se então a retirada propriamente dita dos rins. Inicia-se a retirada pelo rim direito, seccionando o ureter logo abaixo dos vasos ilíacos (1). Preservando a gordura periureteral realiza-se a dissecção lateral do rim em direção a glândula suprarrenal até veia cava (2). A dissecção medial deve ser feita até o hilo renal, tomando cuidado especial com possíveis artérias polares inferiores (3). O rim esquerdo é acessado através do descolamento do colo esquerdo (manobra de Mattox) (5). Podemos realizar ou não uma incisão no mesocolo (4) para transpor o rim esquerdo e 4
facilitar a dissecção final, ou prosseguir com a dissecção do retroperitônio à esquerda após completo rebatimento medial do colon esquerdo. Figura 4 Com ambos os rins dissecados, resta somente a separação dos mesmos (Figura 5). Deve-se lembrar que em doadores com peso inferior a 15kg a retirada deve ser em bloco. Figura 5 Caso o cirurgião opte pela retirada em bloco, deve-se seccionar a aorta e a cava logo abaixo da inserção da cânula e prosseguir com a dissecção cranial junto à coluna vertebral para evitar lesões das veias e artérias renais (Figura 6). Optando-se pela separação in situ, seccionamos inicialmente a veia renal esquerda junto a sua inserção na veia cava, mantendo todo o segmento de cava para o rim direito a fim de 5
facilitar alongamentos da veia renal direita (Figura 7). Após a secção da veia, incisamos a face anterior da aorta no sentido caudo-cranial, mantendo um segmento ( patch ) de aorta para cada artéria renal. Nesse momento pode-se evidenciar de maneira mais segura alterações na anatomia arterial. Figura 6 Figura 7 6
PREPARO DOS RINS 2 Após a retirada, os rins devem ser colocados imediatamente num recipiente preparado com Ringer Lactato gelado ou solução fisiológica e gelo. Deve ser realizada a reperfusão gravitacional com a mesma solução de Collins por 07 a 10 minutos, além de palpação e inspeção de ambos os rins. Rins provenientes de doadores de critério expandido devem ser biopsiados, assim como eventuais lesões suspeitas. BIÓPSIAS: QUANDO E COMO 3 Utilizamos alguns critérios para a realização da biopsia renal que será realizada logo após a retirada do órgão e sua reperfusão: A biópsia deve ser realizada com agulha, no pólo superior, na face convexa do rim, evitando a perfuração da via excretora. Sutura-se o orifício com fio de catgut cromado 3-0 ou PDS 5-0. Verifica-se se o fragmento retirado é adequado, caso necessário, repete-se o procedimento. Caso não haja disponibilidade de agulha própria, pode-se realizar uma biópsia em cunha com sutura do parênquima com catgut cromado 3-0, sempre no pólo superior do rim. 2 Idem. 3 Idem. 7
ACONDICIONAMENTO DOS RINS 4 O acondicionamento dos órgãos captados deve obedecer a Resolução-RDC (ANVISA) n 66 de 21 de dezembro de 2009, Seção IV. 1- Os rins devem ser acondicionados em caixas térmicas individualizadas e em embalagens plásticas estéreis, impermeáveis, transparentes, flexíveis e que não ofereçam risco de citotoxicidade ou liberação de pirogênio para o órgão. 2- As embalagens para o acondicionamento do órgão deve obedecer a seguinte ordem, conforme as figuras que se seguem: PRIMEIRA EMBALAGEM Acondiciona o órgão devidamente perfundido e a solução de preservação (+ou-500ml) que deverá banhá-lo. Deve ser lacrada com cordonê estéril ou lacre plástico estéril. SEGUNDA EMBALAGEM Acondiciona o soro fisiológico ou Ringer lactato (+ou- 500mL) gelado e a PRIMEIRA EMBALAGEM com o órgão, sendo lacrado com cordonê estéril ou lacre plástico estéril. TERCEIRA EMBALAGEM Acondiciona as duas embalagens anteriores, devendo ser lacrada com cordonê estéril ou lacre plástico estéril. Nessa embalagem, deve ser fixada a etiqueta de identificação do rim, lateralidade (D ou E) e o RGCT do doador. 4 Elaborado pela a equipe da Comissão de Procura de Órgãos e Tecidos para Transplantes de Londrina (COPOTT Londrina). 8
TERCEIRA EMBALAGEM SEGUNDA EMBALAGEM PRIMEIRA EMBALAGEM QUARTA EMBALAGEM Consiste em uma cuba plástica rígida, lisa, lavável e estéril. Com tampa. Tem por finalidade a proteção final e ACONDICIONAMENTO SEGURO do órgão já embalado nos sacos plásticos. Tem também a função de proteção dos dados contidos na etiqueta, para que a mesma não se perca em virtude da umidade. Na tampa, deve ser fixada a etiqueta com identificação da lateralidade dos órgãos, conforme a figura abaixo. 9
QUARTA EMBALAGEM QUINTA EMBALAGEM 10
QUINTA EMBALAGEM Consiste em Caixa Isotérmica, confeccionada em material rígido, de superfície lisa e lavável. 3- O acondicionamento do órgão na QUINTA EMBALAGEM deve obedecer a seguinte ordem: - Distribuição uniforme do gelo picado não estéril no fundo da caixa; - Colocação da QUARTA EMBALAGEM no centro da caixa térmica; - Preenchimento das laterais da cuba com gelo picado; - Recobrimento da QUARTA EMBALAGEM com gelo picado; - Lacre com fita colante plástica. A temperatura ideal a ser mantida dentro da caixa térmica é de 4º C. As temperaturas abaixo de 0º C e acima de 10º C podem comprometer a viabilidade dos tecidos. A identificação da QUINTA EMBALAGEM deve obrigatoriamente conter as seguintes informações: Etiqueta Modelo RIM (lateralidade) PARA TRANSPLANTE Destino: CENTRAL ESTADUAL DE TRANSPLANTES/CTBA Endereço: R. Barão Rio Branco - 465-1ºA. Centro Curitiba (41) 3304-1900 Responsável: Plantonista Remetente: COMISSÃO DE PROCURA DE ÓRGÃOS E TECIDOS COPOT - LONDRINA Endereço: Rua: Piauí - 75-3º Andar - Centro Londrina-Pr (43) 3379-6078 Responsável: Enf OGLE BEATRIZ - Plantonista: Hospital Origem RGCT do Doador: Data da retirada Hora do Clamp.: Conservação Acondicionado em cuba plástica com tampa, em caixa isotérmica, contendo gelo picado não estéril. 11
PADRONIZAÇÃO PARA COLETA DE LINFONODOS, BAÇO E SANGUE PARA EXAMES DE COMPATIBILIDADE IMUNOLÓGICA PRÉ-TRANSPLANTE 5 - A retirada de linfonodos é prioritária, pois, estes sofrem menor influência de medicamentos do que o baço, Pela facilidade e pela possibilidade de antecipação da coleta, procuram-se primeiramente os linfonodos inguinais. As regiões cervical e axilar são outros acessos possíveis; - Muitas vezes, não é possível a obtenção de linfonodos antes da cirurgia de retirada dos órgãos doados. Nesse caso, o material é obtido durante o ato cirúrgico, de maneira prioritária, logo após a incisão abdominal, geralmente, da cadeia ganglionar pára-vertebral; - A retirada de linfonodos é realizada o mais breve possível após a autorização para doação; - A exerese ganglionar pode ser realizada na própria unidade de emergência onde se encontra o paciente, com cuidados cirúrgicos de assepsia; - São retirados, preferencialmente, 18 linfonodos, sendo 10 para o laboratório da PUC, Curitiba, 04 para o laboratório do HU, de Londrina,e 04 para o laboratório Histogene, de Maringá; não sendo possível obter as quantidades de linfonodos indicadas, deve-se guardar as mesmas proporções para o envio a cada laboratório; - Caso linfonodos não sejam viáveis, coleta-se o baço, que, no entanto poderá acarretar resultados inconclusivos; - Os linfonodos são armazenados em potes plásticos ou frascos de biópsia, sendo imersos apenas em soro fisiológico, em temperatura ambiente; - O baço é fracionado em três partes, uma para cada laboratório; as partes, imersas em soro fisiológico, são envoltas em saco plástico estéril, à temperatura ambiente; - Os frascos, contendo linfonodo e o 1/3 do baço, são acomodados em caixa isotérmica, (confeccionada em material rígido de superfície lisa e lavável) e refrigerados com gelox ao fundo, cobertos com papelão ou papel toalha, de modo a evitar o contacto direto com o material biológico; - Os frascos contendo os terços de baço e os linfonodos são identificados com etiqueta do hospital notificante, contendo o nome do hospital de origem, o nome completo do doador, o Registro Geral da Central de Transplantes (RGCT) e a data e hora da retirada; - A caixa isotérmica é identificada com etiqueta contendo a identificação de material biológico, o endereço do laboratório de destino, o nome completo do responsável pelo recebimento do material no laboratório de destino, o remetente (CET-PR) ou COPOTT, o nome do (a) plantonista responsável pelo envio; a data e hora da retirada e o Registro Geral da Central de Transplantes (RGCT); 5 Conforme deliberado na reunião realizada em 07/07/11, na CET-PR, com a presença de representantes dos laboratórios de imunogenética e histocompatibilidade de Curitiba (PUC). Londrina (HU) e Maringá (Histogene) e da CET-PR. 12
- Os exames do HLA devem ser processados entre 4 a 6 horas a partir do recebimento do material biológico, quando realizados pela técnica da biologia molecular ou em até 10 horas quando realizados pela técnica sorológica; - A requisição para realização do HLA é feita por formulário padronizado pela CET-PR; - O sangue para realização do HLA é anticoagulado preferencialmente pelo ACD (Ácido cítrico, Citrato e Dextrose), coletado em 2 tubos contendo 8,5 ml cada; caso tubos com ACD não sejam disponíveis, colhe-se 2 tubos com EDTA, contendo 4 ml de sangue, cada; - Exame do HLA é realizado simultaneamente com a sorologia; o laboratório deve ser informado sobre os medicamentos em uso pelo doador, uso de heparina EV ou SC; não é considerada a heparinização dos acessos venosos periféricos; - Resultados de sorologia reagente são informados aos respectivos laboratórios; - Os resultados de HLA e crossmatch são enviados ao plantão da CET-PR imediatamente, via e-mail, e, posteriormente, assinados de forma oficial, via Correios; - O laudo do exame do HLA apresentará apenas o campo split. O campo broad foi suprimido; - O laudo do crossmatch apresentará apenas as informações positivo ou negativo, para cada potencial receptor, com as devidas observações; - Em caso de potenciais receptores de rim-pâncreas, ou rim-fígado, a realização do crossmatch é priorizada, para que o resultado seja obtido em até 6 horas; - Para potenciais receptores de rim isolado, o resultado do crossmatch deve ser obtido com a maior brevidade possível, porém, em até 10 horas. 13