Como Prescrever Enzimas Digestivas Pancreatina Reduz Sintomas de Má- Absorção na Insuficiência Pancreática Lipase Reduz Esteatorreia Associada à Insuficiência Pancreática Lactase Promove Redução Maior que 70% dos Sintomas de Intolerância à Lactose
Principais Enzimas Digestivas e seus Usos Terapêuticos Como Prescrever as Principais Enzimas Digestivas Overview A reposição de nutrientes por via oral tem sido comumente acompanhada pelo uso simultâneo de enzimas digestivas, cloridrato de betaína e reconstituintes da microbiota bacteriana intestinal. A indicação clínica das enzimas digestivas segue os preceitos básicos da Nutrologia (Silva e Teixeira, 1997). A terapia através de enzimas se faz por ingestão de pancreatina, bromelina, papaína (proteases vegetais), assim como por pepsina. Em casos mais complexos haverá ainda indicações de lipase, lactase e amilase (Silva e Teixeira, 1997). Tipos de Enzimas Digestivas Há três tipos de enzimas digestivas: a amilase, a protease e a lipase. A amilase e a protease são enzimas eficazes e excretadas em altas concentrações pelo organismo (Silva e Teixeira, 1997). A amilase, encontrada na saliva, decompõe carboidratos, e a protease, encontrada no suco gástrico, ajuda a digerir proteínas. O processo se completa internamente pelas enzimas proteolíticas e as lipases dos sucos pancreático e intestinal (Silva e Teixeira, 1997). Enzimas Pancreáticas Entre as várias enzimas terapeuticamente utilizadas, as pancreáticas destacam-se não só por seu largo emprego, mas também por suas peculiaridades quando administradas por via oral. A pancreatina contém várias enzimas, como a amilase, a tripsina, a lipase e proteases (Silva e Teixeira, 1997). Referência Silva GE, Teixeira IG. Enzimas Digestivas: Uso Terapêutico. J. Biomolec. Med. Free Radic. Vol. 3, Nº2 1997. 2
Principais Enzimas que Atuam na Digestão Na tabela abaixo se encontram resumidas as principais enzimas que atuam na digestão, bem como seu local de origem, ativador e substrato. Enzima Origem Ativador Substrato Amilase salivar Glândulas salivares N/A Amido Pepsinas (tripsinogênio) Estômago HCl Proteínas e polipeptídeos Tripsina (tripsinogênio) Enteroquinase Proteínas e polipeptídeos Quimotripsina (quimotripsinogênio) Lipase pancreática Pâncreas exócrino Tripsina Agentes emulsificantes Proteínas e polipeptídeos Triglicerídeos Amilase pancreática Cl - Amido Lactase N/A Lactose Lipase intestinal N/A Monoglicerídeos Maltase Mucosa intestinal N/A Maltose e maltotriose Sucrose N/A Sucrose Adaptado de: Silva e Teixeira, 1997. Enzimas Pancreáticas O pâncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta, para a luz intestinal, diversas enzimas fundamentais para esta fase. Há grande reserva funcional, sendo que a má-absorção de gordura e proteínas não é aparente até que haja diminuição para menos de 10% na função pancreática exócrina (Milovic e Mason, 2009). Referências Silva GE, Teixeira IG. Enzimas Digestivas: Uso Terapêutico. J. Biomolec. Med. Free Radic. Vol. 3, Nº2 1997. Milovic V, Mason JB. Overview of the treatment of malabsorption. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 5]. 3
Como Prescrever? Pancreatina na Insuficiência Pancreática 1. Cápsulas de Pancreatina na Insuficiência Pancreática Pancreatina 400 mg Cápsula gastrorresistente qsp 1 UN Administrar uma cápsula a cada 6 horas ou conforme orientação médica. Cada 400 mg de pancreatina possuem em média 10.000 UI de lipase. As enzimas pancreáticas exercem seus efeitos no duodeno e jejuno superior, porém, são destruídas pela pepsina gástrica e são inativadas pelo ph ácido do estômago, devendo ser administradas em cápsulas com revestimento entérico (Silva e Teixeira, 1997). 2. Cápsulas de Lipase na Insuficiência Pancreática Lipase 100 mg Cápsula gastrorresistente qsp 1 UN Administrar uma cápsula uma a três vezes ao dia ou conforme orientação médica. Cada 1 g de lipase possuem em média 4.000 UI. Recomenda-se iniciar com uma dose de lipase de 9.000 UI por refeição e titular, de acordo com a resposta terapêutica, até uma dose de 48.000 UI a 50.000 UI por refeição. A insuficiência pancreática causa dificuldades na digestão de proteínas e carboidratos, mas o principal problema é a digestão das gorduras alimentares. Portanto, a reposição de lipase em casos de má-absorção de origem pancreática normalmente é suficiente para a melhora dos sintomas má-absortivos descritos (O Keefe et al., 2001, Milovic e Mason, 2009). 3. Cápsulas de Ácido Fólico Ácido Fólico 400 mcg Administrar uma cápsula ao dia ou conforme orientação médica. A pancreatina inibe significativamente a absorção de folato devido à formação de um complexo insolúvel entre o extrato pancreático e o folato. O tratamento com enzimas pancreáticas requer um acompanhamento dos níveis de ácido fólico do paciente ou então uma suplementação do mesmo (Silva e Teixeira, 1997). Uma quantidade suficiente de ácido fólico parece ser pelo menos 400 mcg ao dia, enquanto outros autores sugerem até 1 mg ao dia. Referências Silva GE, Teixeira IG. Enzimas Digestivas: Uso Terapêutico. J. Biomolec. Med. Free Radic. Vol. 3, Nº2 1997. Milovic V, Mason JB. Overview of the treatment of malabsorption. Waltham (MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 5]. O Keefe SJ, Cariem AK, Levy M. The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2001;32(4):319-23. 4
Lactase na Intolerância à Lactose Lactase Promove Redução Maior que 70% dos Sintomas de Intolerância à Lactose Uma dieta livre de lactose é comumente prescrita para indivíduos com hipolactasia. Neste estudo, testou-se a eficácia da ingestão diária de lactase em adultos com hipolactasia. Um total de 134 voluntários que foram positivos para hipolactasia receberam: Grupo 1 Baixas doses de lactase 6750 U Grupo 2 Dose padrão de lactase 11.250 U O aparecimento de sintomas gastrointestinais durante os ensaios foi monitorado. Os voluntários foram submetidos ao teste H 2 no ar expirado. O teste do hidrogênio no ar espirado é uma técnica que vem sendo utilizada cada vez mais em clínica e pesquisa, por ser um método preciso na medição da absorção de carboidratos. Após a administração da lactase ocorre uma redução da concentração do hidrogênio expirado. Resultados: Após a ingestão de lactase, os níveis de excreção de H 2 foram reduzidos em 75% (baixa dose) e em 87% (dose padrão) nos indivíduos que apresentavam um grau reduzido de absorção da lactose, e em 74% (baixa dose) e em 88% (dose padrão) nos intolerantes; Neste último grupo, a pontuação total dos sintomas foi reduzida em 76% (baixa dose) e em 88% (dose padrão) (P <0,0001). Parâmetro Redução dos níveis de excreção de H 2 Redução da pontuação total dos sintomas Indivíduos mal absorvedores da lactose Indivíduos intolerantes à lactose Baixa dose Dose padrão Baixa dose Dose padrão 75% 87% 74% 88% --- --- 76% 88% Conclusão: A administração oral de lactase é eficaz na redução dos sintomas e na excreção de hidrogênio na hipolactasia avaliada pelo teste H 2 no ar expirado (Portincasa et al., 2008). Referência Portincasa P, Di Ciaula A, Vacca M, Montelli R, Wang DQ, Palasciano G. Beneficial effects of oral tilactase on patients with hypolactasia. Eur J Clin Invest. 2008 Nov;38(11):835-44. 5
Como Prescrever? Lactase na Intolerância à Lactose 1. Cápsulas de Lactase Lactase 200mg a 2g Administrar uma dose antes de cada refeição rica em lactose ou conforme orientação médica. Cada 1g de lactase equivale a aproximadamente 14.000 UI. Recomenda-se iniciar com uma dose de 200 mg de lactase antes de cada refeição e titular, de acordo com a resposta terapêutica, até 2 g por refeição. 2. Gotas de Lactase a 2% Lactase 2% Gotas qsp 100 ml Para digestão da lactose do leite, adicione 15 gotas para cada litro de leite, deixando sob refrigeração por 24 horas ou conforme orientação médica. A intolerância à lactose consiste na ausência ou deficiência da produção de lactase, que é a enzima responsável por degradar a lactose proveniente do leite e seus derivados durante a alimentação. A lactose não absorvida é fermentada pela microbiota intestinal, resultando em ácidos orgânicos, gases e o aumento do peristaltismo dos músculos intestinais, com manifestações de flatulência, fluxo intestinal anormal, cólicas abdominais e diarreia com fezes aquosas (Jellema et al., 2010). 3. Cápsulas de Probióticos Adjuvantes à Lactase Lactobacillus reuteri 4x10 8 UFC Administrar uma cápsula duas vezes ao dia após as refeições ricas em lactose ou conforme orientação médica. Um estudo conduzido por pesquisadores italianos avaliou a ação dos lactobacilos e da lactase em 60 pacientes intolerantes a lactose. De acordo com os resultados do estudo, o uso de Lactobacillus reuteri também foi efetivo na redução dos sintomas gastrointestinais porém com uma intesidade menor do que com a lactase (Ojetti et al., 2010). Referências Portincasa P, Di Ciaula A, Vacca M, Montelli R, Wang DQ, Palasciano G. Beneficial effects of oral tilactase on patients with hypolactasia. Eur J Clin Invest. 2008 Nov;38(11):835-44. Jellema P, Schellevis FG, van der Windt DA, Kneepkens CM, van der Horst HE. Lactose malabsorption and intolerance: a systematic review on the diagnostic value of gastrointestinal symptoms and self-reported milk intolerance. QJM. 2010 Aug;103(8):555-72. Epub 2010 Jun 3. Ojetti V, Gigante G, Gabrielli M, Ainora ME, Mannocci A, Lauritano EC, Gasbarrini G, Gasbarrini A. The effect of oral supplementation with Lactobacillus reuteri or tilactase in lactose intolerant patients: randomized trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Mar;14(3):163-70. 6