Sessão Cardiovascular Dr Carlos Jader Feldman Priscila Schenkel R3 26/10/2012
Sexo feminino, 46 anos Hemiplegia à esquerda
Dissecção arterial 3 camadas: -intima, média, adventícia Dissecção = ruptura na camada média que causa sangramento na parede do vaso O sangue extravasado vai dissecando a parede arterial no sentido longitudinal, determinando dois compartimentos: a luz verdadeira remanescente e a luz falsa
Dissecção carotídea Tipo mais comum de dissecção arterial cervical (incidência anual de 5/100.000). A dissecção da artéria carótida interna nos seus segmentos extra e intracranianos causa cerca de 2% dos acidentes vasculares isquêmicos (AVC), particularmente no jovem, sem fatores de risco cérebro-vasculares conhecidos Causas: Trauma Iatrogênia A dissecção carotídea pode ser traumática ou iatrogênica, embora na maioria dos casos, a causa das dissecções aparentemente espontâneas não chegue a ser conhecida. Estão descritos na literatura casos de dissecção carotídea associados às mais diversas situações, como movimentos súbitos da cabeça, vômito, tosse, pintura de teto, atividade sexual, prática de desporto, entre outros fatores que podem causar estiramento arterial Fatores de risco: displasia fibromuscular síndrome de Ehlers-Danlos síndrome de Marfan Tabagismo (?) Hipertensão (?), embora não incluam a doença aterosclerótica como fator isolado A dissecção da ACI tipicamente ocorre na sua porção extracranial, pois é o segmento mais móvel/distensível. Quando intracraniano segmento supraclinóide é o mais afetado. Manifestações clínicas: - Cefaléia hemicraniana ou dor facial/cervical ipsilateral (mais de 80%) - Sintomas isquêmicos cerebrais (50-95%) ou oculares (cintilações e escotomas) - Em cerca de 30% dos casos, síndrome de Horner geralmente incompleto - Em 12% dos doentes, a dissecção da carótida pode levar ao atingimento de pares cranianos, de todos o mais comum é o XII - Em cerca de 50% dos doentes ocorrem acidentes isquêmicos transitórios (AIT) de repetição. Os sintomas isquémicos causados pela dissecção carotídea são atribuíveis a compromisso hemodinâmico secundário a estenose ou oclusão luminal, ou a embolismo artério-arterial
Prognóstico - bom, mortalidade < 5% Na maioria dos casos, as artérias dissecadas se recanalizam e cicatrizam completamente poucos meses após o evento inicial. Em um subgrupo de pacientes, a recanalização não acontece e os vasos desses pacientes se apresentam com grave estenose, às vezes associada à formação de pseudo-aneurismas. Nesses casos, o tratamento com anticoagulantes impede a ocorrência de novos eventos tromboembólicos, porém não evita eventos hemodinâmicos associados a fluxos sanguíneos cerebrais reduzidos. Tratamento - anticoagulação - angioplastia, stent - oclusão cirúrgica, bypass Diagnóstico Ecodoppler carótidas Angiotomografia computadorizada Angioressonância magnética Arteriografia
Ecodoppler carótidas Permite uma adequada visualização da parede do vaso e a mensuração das velocidades de fluxo. Os resultados comumente detectados pelo Doppler são presença de padrão de fluxo bidirecional de alta resistência ao longo da ACI até a região da mandíbula e redução da velocidade tanto na ACI proximal como na artéria carótida comum (ACC), refletindo obstrução distal da ACI. Com o color doppler, o sinal imediato mais comum é o de lúmen afilado da ACI, observado em cerca de dois terços dos casos, sendo mais raro encontrar lúmen duplo e retalho da túnica íntima. Pontos favoráveis: -não-invasivo, rápido, não necessita de contraste endovenoso -95-96% de sensibilidade e em casos de estenose severa. -Possibilita uma visão dinâmica do vaso Fatores desfavoráveis: - Dificuldade técnica, especialmente para dissecções na ACI distal - Sensibilidade baixa para casos com estenose discreta e moderada (sensibilidade de 71% para dissecções que não causam sintomas isquêmicos)
Angioressonância Magnética As várias sequências possibilitam a analise da dissecção. Nas imagens em T1, o sangramento/hematoma aparece em forma de crescente em hipersinal,devido as propriedades de degradação da hemoglobina. demonstra o contorno do vaso estreitamento luminal flap intimal com duplo lúmen Pontos favoráveis: A hiperintensidade do sangue permite a diferenciação com outras estruturas com densidade de partes moles, como placa ateroesclerótica. Sensibilidade de 95% Especificidade de 99% Fatores desfavoráveis: Não é tão preciso para diagnósticos precoces, pois o sangue aparece isointenso precocemente e então se torna hiperintenso em cerca de 2-3dias). Aquisição mais demorada das imagens. Limitações aos uso do contraste.
Diagnósticos Diferenciais Doença Ateroesclerótica: - Localização das lesões: as placas geralmente são localizadas na bifurcação carotídea, enquanto as dissecções ocorrem mais em níveis superiores. - Tamanho da lesão: dissecção frequentemente envolve longos segmentos parietais, enquanto as placas costumam ser focais - História clínica: considerar risco cardiovascular, evidência de placa em outro segmento arterial.
Diagnósticos Diferenciais Displasia fibromuscular: 1) Clássica aparência de contas de rosário, indicando estreitamentos irregulares do lumen arterial (dissecção normalmente tem transição abrupta de calibre) 2) Sinais de fibrodisplasia normalmente estarão presentes em outros segmentos arteriais ( como na artéria vertebral deste paciente)