Baseado no Caso Clínico Abaixo Responda as Questões 1 e 2.

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1 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR 1 Baseado no Caso Clínico Abaixo Responda as Questões 1 e 2. Paciente 80 anos, insuficiência cardíaca em tratamento e fibrilação atrial em uso de varfarina. Paciente iniciou com quadro de dor abdominal difusa nas últimas 48 horas. Ao Exame físico há diminuição dos ruídos hidroaéreos, dor à palpação difusa com defesa abdominal. Laboratório geral evidencia leucocitose com desvio, gasometria com acidose metabólica e INR 1,2. ECG com ritmo irregular. Ecografia abdominal total inespecífica e Raio X de Abdômen Agudo com distensão de alças Qual o provável diagnóstico etiológico e melhor exame de imagem para confirmar a hipótese? A Oclusão Arterial Embólica Visceral e Tomografia Abdômen com Contraste. B Oclusão Arterial Embólica Visceral e Tomografia Abdômen sem Contraste. C - Oclusão Arterial Trombótica Visceral e Arteriografia Visceral. D - Oclusão Arterial Trombótica Visceral e Tomografia Contrastada de Abdômen. E - Oclusão Arterial Trombótica Visceral e Tomografia Abdômen sem Contraste. 02 Se confirmada a principal hipótese diagnóstica qual o tratamento mais adequado? A Antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para germes anaeróbios por 14 dias. B Laparotomia com resseção de alças intestinais inviáveis e nova laparotomia programada em 48 horas. C - Laparotomia com resseção de alças intestinais inviáveis e revascularização visceral com ponte arterial ou angioplastia visceral retrógada. D Laparotomia com resseção de alças intestinais inviáveis, embolectomia da artéria mesentérica superior e nova laparotomia programada em 48 horas. E - Trombólise direcionada por cateter da artéria mesentérica superior com alteplase e videolaparoscopia para avaliação da viabilidade das alças intestinais se evolução clínica não for favorável. 03 Paciente chega à emergência; e plantonista no processo de diagnóstico diferencial inicia a suspeita clínica de tromboembolia pulmonar. Na avaliação clínica pelo Escore de Wells a pontuação foi 7 e pelo Escore de Genebra revisado foi 11. Qual a conduta inicial para o paciente? A Solicitar D- dímeros e se positivo iniciar anticoagulação. B Iniciar anticoagulação via oral com os novos anticoagulantes e liberar o paciente. C Iniciar anticoagulação se não houver contra- indicação e solicitar exames para confirmar a hipótese diagnóstica. D Solicitar ecodoppler venoso dos membros inferiores e se negativo descartar hipótese, pois 90% das embolias pulmonares tem origem na trombose venosa profunda nos membros inferiores. E Solicitar angiotomografia de tórax e ecodoppler venoso dos membros inferiores. Se um ou ambos exames forem positivos iniciar anticoagulação.

2 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR 2 04 Paciente 60 anos, tabagista, IAM prévio, fibrilação atrial sem anticoagulação, iniciou com dor em membro inferior direito com 12 horas de evolução. Apresenta déficit sensitivo e motor com palidez acentuada do membro, pulso femoral 2/2 bilateral, sem poplíteo e distal bilateralmente. Ecodoppler arterial do membro inferior direito realizado na emergência mostra femoral comum e femoral profunda com placas e sem estenoses significativas, femoral superficial com oclusão a partir da origem e recanalização do fluxo na poplítea supra- condiliana com somente a artéria tibial anterior pérvia na perna. O fluxo na artéria poplítea e tibial anterior é de muito baixa velocidade. A hipótese diagnóstica mais provável e tratamento mais adequado são? A Oclusão arterial crônica agudizada aterosclerótica e o tratamento é com bypass fêmoro- poplíteo. B Oclusão arterial aguda trombótica e o tratamento é com bypass fêmoro- popliteo. C - Oclusão arterial aguda trombótica e o tratamento é com trombólise com alteplase em infusão contínua pelo período mínimo de 24 horas e após lise dos trombos angioplastia da lesão alvo. D Oclusão arterial aguda embólica e o tratamento é com embolectomia. E Oclusão arterial aguda embólica e o tratamento é com trombólise com alteplase em infusão contínua pelo período mínimo de 24 horas. 05 Em relação aos aneurismas periféricos é CORRETO afirmar? A Os aneurismas periféricos apresentam taxas de ruptura maiores que os aneurismas da aorta, por isso está indicado o tratamento a partir dos 2 cm de diâmetro. B Os aneurismas da artéria poplítea apresentam como manifestação clínica principal a isquemia aguda ou crônica devido à embolização e trombose. C O aneurisma verdadeiro periférico mais comum é o da artéria femoral comum. D A correção cirúrgica do aneurisma da artéria poplítea apresenta perviedade duas vezes maior quando comparado ao tratamento endovascular. E O pseudoaneurisma da artéria femoral comum pode ser tratado com injeção de trombina guiada por ecografia e apresenta uma taxa de sucesso em torno de 50%. 06 Em relação à Síndrome do Desfiladeiro Torácico é CORRETO afirmar: A Refere- se à compressão do feixe vásculo- nervoso pelos escalenos anterior e médio. B A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica é a mais comum e tem como etiologia principal uma costela cervical acessória. C A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Arterial é a menos comum (< 5%) e tem como etiologia principal uma costela cervical acessória. D Na trombose venosa axilo- subclávia relacionado à Síndrome do Desfiladeiro Torácico Venosa, após a trombólise do segmento acometido com alteplase deve ser utilizado stent se houver estenose residual. E A Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênica tem como tratamento principal a descompressão cirúrgica, sendo a técnica mais indicada a supra- clavicular.

3 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR Assinale a alternativa que melhor representa os resultados obtidos em um eco- Doppler de carótida interna para um paciente com uma estenose de 50% a 69%, segundo critérios de velocidades e relações de velocidades. A - Pico de velocidade sistólica na carótida interna >230 cm/s; razão de velocidades carótida interna/carótida comum > 4,0; velocidade diastólica final na carótida interna >100 cm/s. B - Pico de velocidade sistólica na carótida interna <125cm/s; razão de velocidades carótida interna/carótida comum < 2,0; velocidade diastólica final na carótida interna <40 cm/s. C - Pico de velocidade sistólica na carótida interna cm/s; razão de velocidades carótida interna/carótida comum 2,0 a 4,0; velocidade diastólica final na carótida interna 40 a 100 cm/s. D - Pico de velocidade sistólica na carótida interna >230 cm/s; razão de velocidades carótida interna/carótida comum 2,0 a 4,0; velocidade diastólica final na carótida interna <40 cm/s. E - A acurácia dos critérios de velocidades no exame de eco- Doppler da carótida é muito reduzida, não sendo aplicável. 08 Paciente masculino, 60 anos, obeso, em investigação por colelitíase sintomática com episódio prévio de pancreatite. Realizada previamente CPER com papilotomia após o evento da pancreatite. Na ecografia abdominal total há o seguinte achado adicional: Dilatação fusiforme da aorta infra- renal com 3,8 cm no maior diâmetro e saculação focal ( bleb ) de 1 cm. Achado foi confirmado por angiotomografia. Qual a conduta mais adequada frente ao caso? A Colecistectomia videolaparoscópica e acompanhamento do aneurisma com ecografia. B Colecistectomia aberta e acompanhamento do aneurisma com tomografia. C Após colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada eletivamente a correção do aneurisma por técnica endovascular se houver anatomia favorável. D Previamente a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada a correção do aneurisma por técnica endovascular ou cirurgia aberta, pois a presença de bleb e uma cirurgia abdominal prévia (no caso a colecistectomia) aumentaria muito o risco de ruptura do aneurisma. E Após a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada eletivamente a correção do aneurisma por cirurgia aberta se o paciente apresentar baixo risco cirúrgico. 09 Em relação ao uso de hemoderivados e hemocomponentes em cirurgia vascular é INCORRETO afirmar: A O limite inferior de tolerância à anemia aguda normovolêmica ainda não foi estabelecido, portanto no processo transfusional do concentrado de hemácias (CHAD) a concentração de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda. B Em sangramentos graves, o plasma pode ser utilizado para reposição de volume e para reposição de fatores da coagulação isolados. C O concentrado de hemácias (CHAD) constitui- se nos eritrócitos remanescentes na bolsa coletada, após a centrifugação do sangue total e extração do plasma para uma bolsa satélite. D Na transfusão peri- operatória deve se seguir os mesmos preceitos do sangramento agudo, não havendo indicação de atingir níveis prévios ou considerados normais antes ou depois da cirurgia. E Em cirurgias vasculares está indicada a transfusão de 1 Unidade de Plaquetas para cada 10 kg (média 4-8 Unidades) em pacientes com sangramento e contagem inferior 50 mil.

4 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR 4 10 Paciente dá entrada na emergência de um hospital de trauma com ferimento único por arma branca na fossa cubital direita. Paciente está lúcido, corado e com TA 120/80, apresenta hematoma em expansão na região e ausência de pulsos radial e ulnar no membro superior direito. Qual a melhor conduta frente ao caso: A Realizar arteriografia para confirmar a lesão arterial e proceder a correção. B Realizar arteriografia para confirmar a lesão arterial e ecodoppler para a lesão venosa e proceder a correção. C Realizar a correção da lesão via técnica endovascular com stent recoberto devido ao menor risco de lesão nervosa que é maior na cirurgia aberta. D Realizar correção cirúrgica imediata da artéria através de rafia primária, reconstrução direta ou interposição de segmento venoso dependendo do tipo de lesão. E Se houver lesão venosa associada está deve necessariamente ser reconstruída mesmo que seja necessário uma ponte venosa Assinale a alternativa que melhor descreve uma trombose venosa profunda aguda detectada por eco- Doppler. A - Veia de diâmetro reduzido, trombo ecolucente, lúmen incompreensível, parede fina e lisa, fluxo presente e reduzido e colaterais venosas abundantes. B - Veia de diâmetro aumentado (distendida), trombo ecolucente, lúmen incompressível, parede fina e lisa, ausência de fluxo detectável e veias colaterais ausentes. C - Veia de diâmetro aumentado (distendida), trombo ecogênico, recanalização parcial, parede venosa espessada, refluxo, abundantes colaterais venosas. D - Veia de diâmetro reduzido, trombo ecolucente, lúmen parcialmente compreensível, parede espessada, ausência de fluxo detectável e ausência de veias colaterais. E - O eco- Doppler não deve ser utilizado para o diagnóstico de trombose venosa profunda aguda devido às limitações do método, principalmente na avaliação da junção safeno- femoral Assinale a alternativa INCORRETA: A - A fístula aortoentérica é definida como uma comunicação entre a aorta e o sistema gastrointestinal, sendo classificada como primária, quando a comunicação se dá com a aorta nativa e o sistema gastrointestinal, ou secundária, quando a comunicação se dá com um segmento reconstruído da aorta e o sistema gastrointestinal. B - As fístulas aortoentéricas secundárias são subdivididas em: fístula, quando a comunicação entre a prótese e o intestino se dá ao nível da linha de sutura da prótese; ou erosão, quando esta comunicação se dá ao nível da prótese, mas não contém a linha de sutura. C - Os mecanismos propostos para a patogênese da fístula aortoentérica secundária são infecção, pressão pulsátil e defeito técnico. D - A fístula aortoentérica primária é mais comum que a secundária. E - O duodeno, em suas terceira e quarta porções, é o local mais frequente de ocorrência das fístulas aortoentéricas primárias.

5 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR Sobre a obstrução crônica venosa cavo- ilíaca, é CORRETO afirmar: A - Pacientes com trombose venosa profunda prévia (TVP), dor no membro inferior (desproporcional aos achados de exame físico), pacientes que não melhoram com o tratamento conservador e pacientes que não apresentam alterações patológicas detectáveis para explicar seus sintomas, devem ser especialmente avaliados para detectar obstrução venosa cavo- ilíaca. B - Ultrassonografia intravascular (IVUS) deve ser utilizado para o diagnóstico desta patologia. C - Obstrução maior que 50%, detectada pelo IVUS, tem sido utilizado como ponto de corte para o implante de stent neste setor. D - Todas as acima (A, B e C) estão corretas. E - Nenhuma das alteranativas está correta Assinale a alternativa CORRETA: A - A reestenose pós endarterectomia carotídea ocorre em aproximadamente 30% dos casos. B - A reestenose precoce pós endarterectomia carotídea é geralmente lesão proliferativa (hiperplasia intimal) e é normalmente assintomática por muitos anos. C - A reestenose tardia pós endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea é normalmente o resultado da progressão da doença aterosclerótica e é mais associada a sintomas neurológicos. D - A, B e C estão corretas. E - B e C estão corretas Sobre a angioplastia carotídea, assinale a alternativa CORRETA: A - Os filtros distais são o único sistema de proteção embólica que provaram benefício - proteção embólica - na angioplastia carotídea. B - Os filtros distais sempre progridem sobre guias rígidas com alto perfil (0,035 ), para melhor posicionamento e segurança do procedimento. C - A vantagem do sistema de proteção com inversão de fluxo é o perfil mais baixo do sistema, normalmente inferior a 5F. D - A embolização durante o procedimento de angioplastia ocorre somente durante a dilatação da placa de ateroma. E - O acesso transfemoral retrógrado é o mais utilizado para a realização da angioplastia carotídea Sobre a síndrome compartimental é CORRETO afirmar: A - Pode ter etiologia vascular ou não- vascular. B - A síndrome compartimental pode ocorrer em até 21% dos casos de isquemia aguda. C - Hemorragia pode causar aumento rápido e severo da pressão compartimental. D - A fratura tibial está entre as causas mais comuns de síndrome compartimental aguda de origem ortopédica. E - Todas as alternativas acima estão corretas.

6 PROVA RESIDÊNCIA MÉDICA 2015/2016 ÁREA DE ATUAÇÃO: ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR Sobre os filtros de veia cava, é CORRETO afirmar: A - São indicações de implante de filtro de veia cava: trombose venosa profunda documentada com contra- indicação para anticoagulação; trombose venosa profunda documentada com complicações da anticoagulação; embolia pulmonar recorrente mesmo em níveis adequados de anticoagulação; trombose venosa profunda documentada com impossibilidade de atingir níveis terapêuticos de anticoagulação. B - São contra- indicações para implante de filtro de veia cava: veia cava cronicamente ocluída; anomalias da veia cava; impossibilidade de acessar a veia cava; compressão da veia cava; ausência de segmento adequado para implante na veia cava. C - É indicação relativa: trombo flutuante no segmento ilio- caval. D - A e B são corretas. E - A, B e C são corretas Assinale a alternativa INCORRETA. A - Os stents balão- expansíveis são ideais em situações em que a precisão e a alta força radial são necessárias. B - Os stents balão- expansíveis são utilizados com frequência para tratamento de lesões ostiais dos ramos aórticos, como as artérias renais, subclávia e ilíacas comuns. C - O stent VIABAHN é um exemplo de stent recoberto por politetrafluoretileno (PTFE), balão- expansível. D - Os stents auto- expansíveis são mais indicados no tratamento de vasos tortuosos ou com variação de diâmetro. E - Os materiais mais comumente utilizados para produzir os stents são o aço inoxidável, o nitinol (liga de níquel e titânio), liga de cromo e cobalto, e o tântalo Sobre segurança radiológica, é CORRETO afirmar que: A - Os efeitos determinísticos são dose- dependente e resultam em morte celular. B - Os efeitos estocásticos (ou probabilísticos) causam danos ao DNA, resultando em mutação celular. C - Raio X e ressonância magnética são exemplos de radiação ionizante. D - A e B estão corretas. E - A, B e C estão corretas. 20 Em relação aos Linfedemas podemos afirmar: A O pico de incidência se situa entre os 12 e 16 anos de idade. B A causa mais comum de linfedemas secundários é o pós- filariótico. C O linfedema tardio é aquele que ocorre principalmente na 5 a e 6 a décadas de vida. D A doença de Milroy é uma das formas de linfedemas precoce. E O padrão- ouro para o diagnóstico de todas as formas de linfedema é a linfografia.