Norma de orientação para a saúde visual escolar em países de baixo ou médio rendimento IAPB Grupo de Trabalho para a Saúde Visual Escolar Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira Fevereiro 2018
Objetivo da norma de orientação para a saúde visual escolar Os programas de saúde escolar são uma oportunidade única para fornecer serviços de saúde da visão abrangentes para potencialmente mais de 700 milhões crianças por todo o mundo. Estas normas foram desenvolvidas com base na necessidade de fornecer orientação a indivíduos e organizações que idealizam e implementam iniciativas de saúde da visão nas escolas.
Estas normas focam-se Etapas de planeamento de programas de saúde da visão nas escolas Implementação dos programas Formação de recursos humanos Normas tecnológicas Monitorização e avaliação da eficácia do programa Proteção das crianças e códigos de conduta em trabalhos com crianças
Origem e desenvolvimento da norma de orientação Suportado pelo Banco Mundial e pela Global partnerships for education Inicialmente desenvolvido conjuntamente pela Brien Holden Vision Institute, Sightsavers International, e pela London School of Hygiene and Tropical Medicine Inicialmente o foco estava no desenvolvimento das normas como padrões globais. Subsequentemente revisto para países de baixo ou médio rendimento Feedback do grupo de trabalho da escola de saúde da visão, especialistas líderes e ONGs envolvidas na saúde da visão nas escolas Em 2017 as norma inicial foi revista e atualizada com base no feedback do grupo de trabalho da escola de saúde da visão IAPB Publicado e divulgado pela IAPB em Fevereiro de 2018
Porque é que precisamos de um esforço consolidado para as nossas crianças? 5 Approximately
Alcançar todas as crianças é mais crítico do que nunca Está estimado que em 2050 metade da população mundial será míope; mil milhões de pessoas terá miopia alta e um elevado risco de desenvolver patologias que podem levar à cegueira. As miopias altas podem ser prevenidas com correção e intervenção precoce mas, apenas se for feita durante o desenvolvimento do olho, normalmente até aos 12 ou 13 anos. Disponibilizar cuidados para a saúde da visão para as crianças e intervir nos estilos de vida, é crítico se for feito com o objetivo de prevenir uma crise de saúde pública. Milhões de crianças, nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, são deficientes visuais por não terem acesso a cuidados de visão.
Epidemiologia da o miopia o défice de vitamina A o tracoma o outras condições Visão Geral e implicações para a saúde da visão nas escolas Monitorizando programas de saúde da visão nas escolas
Epidemiologia O estudo da frequência, distribuição, causas e controlo de doenças na população. Abordar as seguintes perguntas para uma determinada (e bem definida) doença o o quanto é comum na população? o prevalência - a % afetados AGORA o incidência a taxa em que NOVOS casos desenvolvem o quem é mais afetado, por idade, sexo, etnia etc? o quais são as causas subjacentes? o o que pode ser feito para prevenir ou tratar o problema?
Epidemiologia da doença da visão em crianças e professores, e acompanhamento de programas de saúde da visão escolares
Prevalência da miopia: por idade e grupo étnico Definição de miopia usada: -0.50D 143 artigos publicados entre 1958-2014 Rudnicka AR et al. Br J Ophthalmol 2016; 100 882-890
Risco de miopia por local de residência (odds ratios)
Risco de miopia por local de residência (odds ratios) Em geral: as crianças que vivem em áreas urbanas são 2.6 vezes mais propensas a serem míopes do que aquelas que não vivem nessas áreas.
Porque é que a vida urbana aumenta o risco de miopia? Ressalva: em populações geneticamente predispostas Mecanismos possíveis Exposição à luz artificial em vez de luz natural Aumentar em quantidade de tempo em tarefas próximas que estimulam o olho a acomodar Muitos fatores considerados Pouco tempo dispendido ao ar livre parece ser a explicação mais provável (a luz azul parece ser a mais importante)
Relevância para a saúde visual nas escolas Será a miopia um problema de saúde pública ou não? Se sim, com que idade os rastreios de visão deveriam começar? Com que frequência deveriam ser feitos os rastreios de visão?
Controlo da miopia Tratamento altamente rentável correção com óculos Intervenções para prevenir ou reduzir a progressão e a gravidade da miopia o correção ótica total o alguns medicamentos tópicos o aumentar o tempo dispendido ao ar livre
Tempo ao ar livre e risco de evolução da miopia Não há diferença Maior incidência Lower incidence Xiong Acta Oph 2018 95: 551
Tempo ao ar livre e risco de evolução da miopia Maiores taxas de progressão Não há diferença Menores taxas de progressão
Relevância para a saúde da visão nas escolas Promover o tempo ao ar livre em locais onde a prevalência (e, portanto, a incidência) é alta Aumentando o tempo ao ar livre e exemplo de uma sala com luz natural na China
Deficiência de Vitamina A Causa cegueira e aumenta a mortalidade em crianças em idade pré-escolar Continua a afetar 29% das crianças entre os 6 e os 59 meses em países de baixo e médio rendimento Stevens, Lancet 2015 DVA definido como retinol sérico <0.70µmol/L
Mudança na prevalência de deficiência de vitamina A em crianças Esta prevalência é maior na África Subsaariana (48%) e sul da Ásia (44%) Stevens, Lancet 2015
Tracoma ativo em crianças (Atlas do Tracoma, 2017)
Relevância para a saúde da visão das crianças Educar a nova geração de pais na prevenção da DVA e do tracoma Educação nutricional água potável, limpeza das mãos, saneamento também para o controlo do tracoma hortas domésticas com alimentos ricos em vitamina A Importância de suplementos de vitamina A e vacinação contra o sarampo Levar mensagens saudáveis para casa Abordagem Criança-Criança Aprendendo com exemplos Assegurar que os lanches escolares são ricos em vitamina A
Outras doenças oculares Comuns mas não graves Conjuntivites infeciosas Conjuntivites alérgicas (leve) Infeções palpebrais Doenças oculares mais sérias Conjuntivites alérgicas (graves) Estrabismo (1-2%) Catarata não diagnosticada Cicatrizes corneais Outras causas de deficiência visual
Implicações para a saúde escolar da visão Os sistemas devem estar preparados para Detetar e prevenir doenças oculares comuns o equipa de saúde da visão visual nas escolas o treinar enfermeiros para as escolas Detetar e referir doenças oculares mais sérias o critérios claros de referenciação o sistema de referenciação claros o mecanismos para monitorizar a captação
Deteção e gestão de erros refrativos e outras condições oculares em crianças
População-alvo Os grupos etários prioritários são: Para detetar a morbidade ocular precoce Crianças com idades entre os 5 e 6 anos Para detetar erros refrativos e morbidade ocular Crianças com idades entre os 11 e os 18 anos
Rastreios de Visão Os rastreios de visão deverão usar uma linha do optotipo que corresponde a 0,67 na escala de snellen (aproximadamente 0.2 logmar) à distância apropriada para o teste (minímo de 3 metros) O fracasso num determinado rastreio é definido como a incapacidade de identificar corretamente na linha dos 0,67 (0,2 logmar) em 3 ou mais de 5 optotipos apresentados para qualquer olho.
Rastreios para a morbidade ocular Questionar acerca de sintomas visuais ou oculares antes do rastreio visual Saúde visual e rastreios de visão para todas as crianças feitos por um professor treinado/chw/ehw ou Escola de Enfermagem Avaliação ocular por um optometrista a todos cuja a acuidade visual não melhore para o normal com refração num ou nos dois olhos. Referenciar todos os pacientes cuja acuidade visual não melhore para o normal com refração num ou nos dois olhos ou tenham outras condições que necessitem de cuidados terciários Free Vectors via <a rel="nofollow" href="https://www.vecteezy.com">vecteezy.com</a>
Normas de Prescrição A prescrição deve basear-se na melhoria da AV à distância com refração e não no valor do erro refrativo. Miopia lentes negativas melhoram a visão em 2 ou mais linhas de AV logmar Hipermetropia lentes positivas melhoram a visão em 2 ou mais linhas de AV log Mar e, notoriamente, melhoram o conforto Astigmatismo lentes cilindrícas melhoram a visão em 2 ou mais linhas de AV logmar e, notoriamente, melhoram o conforto Anisometropia quando a anisometropia é significativa, as lentes POSITIVAS, corretamente equilibradas, melhoram a visão do olho mais afetado em 2 ou mais linhas de AV logmar e, notoriamente, melhoram o conforto. O grau de melhoria da AV deverá ser avaliado sem e com correção com ambos os olhos abertos (binocularmente)
Elegibilidade para os Óculos pré montados As crianças têm de cumprir TODOS os seguintes critérios para estarem eligíveis para os óculos convencionais já prontos. De acordo com a prescrição: Equivalente esférico (EE) melhora a AV igual a, ou não mais do que, uma linha com menos do que a correção total no melhor olho; A diferença do EE em cada olho não pode ser maior do que 1.00D O EE deve ser entre -3.50D e +3.50D De acordo com o tamanho das armações disponíveis: A distância inter-pupilar (DIP) deve corresponder com a DIP dos óculos disponíveis (menos de 0,5 dioptrias prismáticas induzidas) As armações dos óculos devem ser aceitáveis para crianças. As armações dos óculos devem ter um ajuste confortável.
Fatores demográficos na Saúde Visual das Crianças População % <16 anos Matrícula no ensino primário por género Matrícula no ensino secundário por género Taxas de abandono escolar
Frequência dos rastreios visuais A miopia normalmente começa numa idade escolar primária tardia, e em algumas crianças, progride ao longo do tempo. As escolas devem ser visitadas cada 1-2 anos.
Iniciando um programa de saúde da visão nas escolas. O programa de saúde da visão deve ser uma parte integrante do programa de saúde nas escolas, sempre que possível. Deve ser precursor de um programa mais alargado nas escolas Compromisso com o Governo, (Ministérios da Saúde e da Educação) É necessário assegurar que o programa é ativamente detido pelo governo para se tornar sustentável. Organizações doadoras, empresas, profissionais privados devem apoiar o programa apropriadamente.
Componentes de um programa abrangente de saúde escolar da visão O programa ideal de saúde escolar da visão para crianças deve ser integrado no programa de saúde escolar e deve incluir o seguinte: Identificação de crianças com erros refrativos significtivos, com fornecimento de óculos de alta qualidade com boa aparência, que sejam confortáveis, duráveis e acessíveis. Educação para a saúde ou outras atividades para prevenir ou tratar doenças endémicas locais, ex: lavar o rosto e a importância do um ambiente limpo em casa para prevenir o tracoma Fornecimento de correção para a presbiopia (diminuição da visão de perto relacionada com a idade) para os professors, caso seja requerido. Promover um ambiente escolar saudável ex: plantar alimentos ricos em vitamina A na horta da escola, coleta de água para lavar o rosto. Identificação e referenciação das queixas visuais mais comuns (terçolho, conjuntivites) Uso da abordagem criança-para-criança para levar as mensagens de saúde visual para casa e usar as crianças como detetores de casos de indivíduos nas suas famílias e comunidades que precisam de serviços dos cuidados da saúde da visão
Papel e responsabilidade do pessoal Contactar o professor (um por cada escola) Ajuda nos rastreios Registo dos rastreios e das referenciações Enviar a lista das crianças referenciadas para o centro de referenciação Acompanhar aqueles que não foram para o tratamento Rastreios (Professores, Enfermeiros, Trabalhadores da comunidade, Profissionais da área da saúde da visão) Rastrear todas as crianças listadas e registar todas as evidências clínicas como na POP Garantir que as crianças que falharem nos rastreios são encaminhadas para refração Preparar a listagem das crianças que falharam no rastreio para contactar o professor ou o optometrista Recolher e entregar óculos nas escolas
Papel e responsabilidade do pessoal Optometrista Fazer refração e prescrever de acordo com a POP Registar a prescrição Se a visão não melhorar com a refração, registar o diagnóstico preliminar e referir de acordo com a POP Entregar a lista de crianças aos seus professors de contacto a) quem falhou no rastreio e precisa de óculos b) referenciar Entregar uma lista das crianças que precisam de óculos para um ótico. Optometrista/óptico Ajusta os óculos corretamente, usando a armação correta Marca cada par de óculos com o nome da crianças, turma e escola
Monitorização e avaliação dos programas de saúde da visão nas escolas
Planeamento e implementação Specific objectives with activities to achieve aim / goals Monitoring Aim or Goal: positive change envisaged Evaluation
Planeamento e implementação 5 4 3 2 1 Specific objectives with activities to achieve aim / goals Monitoring Objetivo ou meta: mudança positiva prevista Evaluation
Planeamento e implementação 5 4 3 2 1 Objetivos específicos com atividades de forma a atingir o objetivo / meta Objetivo ou Meta: menor deficiência visual em crianças e professores
Planeamento e implementação Objetivos específicos com atividades de forma a atingir o objetivo / meta Monitorização Objetivo ou meta: mudança positiva prevista Avaliação
Definição - monitorização A recolha sistemática e rotineira de informação para: 1.aprender com as experiências para melhorar práticas e atividades no futuro; 2.tomar decisões informadas sobre o futuro da iniciativa; 3.responsabilizar-se pelos recursos utilizados e pelos resultados obtidos; 4.promover o fortalecimento dos beneficiários da iniciativa O objetivo da monitorização é verificar o progresso em relação aos objetivos e planos e atuar com medidas de correção, desta forma a monitorização é recorrente e contínua. Informações sobre a monitorização podem orientar as avaliações.
Definição - avaliação A medida em que o programa alcançou o objetivo estabelecido e os processos necessários para alcançar essa meta, usando avaliação sistemática e objetiva; As avaliações geralmente relatam a relevância; eficácia; eficiência; impacto e sustentabilidade; As avaliações são geralmente realizadas por pessoas independentes com experiência relevante no final do projeto, ou num determinado ponto crítico do programa ( midterm review )
. Atividade completada mas
Cobertura Qualidade dos rastreios Realização da refração Necessidade de óculos Acesso aos óculos Uso de óculos Benefício dos óculos
Coverage Quality of screening Uptake of refraction Captação de referência Benefício dos cuidados Need spectacles Access spectacles Wear spectacles Benefit from specs
A monitorização dos dados deve levar Por exemplo. a ações de correção Em 20% das escolas, <50% das crianças são rastreadas 50% das crianças que falham no rastreio feito pelos professors, têm boa AV quando reavaliados por optometristas 40% das crianças referenciadas para refração, não comparecem. 70% das crianças que recebem os óculos, não os usam.
A monitorização dos dados deve levar a ações de correção. um exemplo
A monitorização dos dados deve levar a ações de correção. um exemplo
Monitorização dos programas de saúde da visão nas escolas: indicadores mínimos básicos para medir % da população-alvo rastreada % dos que falham nos rastreios Erros Refrativos % dos que falham e precisam de óculos % dos que precisam de óculos e os recebem % dos que recebem óculos e os usam Outras condições oculares % dos que falham no rastreio e necessitam ser referenciados % dos que precisam ser referenciados e efetivamente o são % dos que são referenciados, aqueles que têm acesso aos serviços
Monitorizando outros aspetos da saúde visual abrangente da escola Professores % dos professores avaliados que Que têm correção para presbiopia Referenciados para a refração de longe Diabéticos e são referenciados para avaliação da retina Que têm sinais de glaucoma e são referenciados para avaliação
Avaliação de programas abrangentes de saúde visual escolar Questões que podem ser colocadas: 1.Qual a diferença que o programa produziu para crianças e professores, em termos de qualidade de vida, função visual e desempenho? 2.Houve alguma consequência negativa? Importante, mas muito mais difícil de avaliar e raramente feito.
Lembrete A informação de M&A só é útil se for usada!
Promoção para a saúde escolar da Visão Algumas das principais perguntas para a promoção de programas de saúde visual escolar podem ser: O Governo deve deter o programa ativamente, garantindo que: Recursos humanos qualificados estão disponíveis para fornecer serviços Equipamentos e infraestrutura necessários estão disponíveis Linhas orçamentais adequadas são alocadas para a implementação de programas de saúde escolar da visão Fornecimento gratuito de óculos para crianças Mecanismo de referenciação foram estabelecidos para cuidados visuais avançados e reabilitação Exame de saúde da visão deve fazer parte dos procedimentos de admissão no ensino primário O currículo escolar deve incluir atividades ao ar livre para crianças durante 2 horas todos os dias CEH contribui diretamente para a obtenção das ODS relacionados à saúde, educação de qualidade, pobreza, bem-estar e crescimento econômico.
Código de conduta para trabalhar com crianças Tratar todas as crianças e jovens com respeito, independentemente de raça, cor, sexo, idioma, religião, opinião política ou outra, origem nacional, étnica ou social, propriedade, deficiência, nascimento ou outro status Incentivar a comunicação aberta Comunique imediatamente quaisquer preocupações ou alegações de abuso infantil ou exploração infantil Registe somente a imagem de uma criança com o consentimento da criança e dos seus cuidadores, e somente depois de explicar-lhes a finalidade Não se envolva em comportamentos que visam assediar, envergonhar, humilhar, menosprezar ou degradar crianças Não use linguagem imprópria, ofensiva, abusiva ou discriminatória Não bata ou agrida fisicamente nenhuma criança.
Sumário Erros refrativos não corrigidos são a causa mais comum de deficiência visual em crianças Outras condições oculares também devem ser abordadas, incluindo aquelas que podem afetar os professores, e várias estratégias são necessárias Para ser sustentável, esses elementos precisam de ser incluídos nos currículos para professores e crianças, e políticas de saúde escolar, Inicialmente, a monitorização e avaliação precisam ser pensados, planeados e orçamentados.
Referências De Fendi, L. et al., 2008. Assessment of visual acuity evaluation performed by teachers of the Eye in eye program in Marilia-SP, Brazil. Arquivos brasileiros de oftalmologia, 71(4), pp.509 513. Khandekar, R., Parast, N. & Arabi, A., 2009. Evaluation of vision screening program for three to six-year-old children in the Republic of Iran. Indian journal of ophthalmology2, 57(6), pp.437 442. Ostadi Moghaddam, H. et al., 2012. Validity of vision screening tests by teachers among school children in Mashhad, Iran. Ophthalmic epidemiology, 19(3), pp.166 171. Paudel, P. et al., 2016. Validity of Teacher-Based Vision Screening and Factors Associated with the Accuracy of Vision Screening in Vietnamese Children. Ophthalmic epidemiology, 23(1), pp.63 68. Sharma, A. et al., 2008. Strategies to improve the accuracy of vision measurement by teachers in rural Chinese secondary schoolchildren: Xichang Pediatric Refractive Error Study (X-PRES) report no. 6. Archives of ophthalmology2, 126(10), pp.1434 1440 Wedner, S. et al., 2000. Prevalence of eye diseases in primary school children in a rural area of Tanzania. The British journal of ophthalmology, 84(11), pp.1291 1297.
O Grupo de Trabalho em Saúde Escolar da Visão da IAPB agradece o apoio da Associação Portuguesa de Optometristas, APLO, na tradução para português da Norma de Orientação para a Saúde Escolar da Visão e a apresentação em power point que a acompanha.