TABELA DE PREÇOS PME

TABELA DE PREÇOS PME

Smart Os planos de saúde Smart são voltados para aqueles que procuram uma ampla rede de atendimento de qualidade, mas com abrangência regional. O plano de saúde pode ser contratado com ou sem coparticipação, inclusive com opção de cobertura local. Uma escolha com o essencial, os planos da linha Smart abrangem a Rede Própria e a Rede Credenciada, oferecendo acesso a todas as especialidades médicas e profissionais referenciados. DIFERENCIAIS DO PRODUTO Os beneficiários do plano de saúde NotreDame Intermédica têm acesso gratuito ao Interclube, um clube que dá direito aos melhores descontos em medicamentos e perfumaria nas maiores redes de drogarias do país, além de inúmeras parcerias com academias, clínicas estéticas, medicamentos, vacinas, cursos, viagens, teatro, compras online, restaurantes e muito mais. MAIS APOIO Os planos de saúde da NotreDame Intermédica dispõem da abrangente Rede Própria da NotreDame Intermédica. Dessa forma, você pode contar com um atendimento de excelência na sua cidade ou região, por meio de unidades sempre próximas de você. PROCEDIMENTOS E TERAPIAS COBERTOS Os beneficiários têm cobertura de procedimentos e terapias para manter sua saúde em dia: acompanhamento em nutrição, terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia. OUTROS PROCEDIMENTOS Você tem direito à cobertura de cirurgias de miopia e hipermetropia, bem como procedimentos mais complexos, como transplantes de rim, córnea e medula. NOSSOS PLANOS A linha possui diferenciais para quem procura uma cobertura nacional e maior abrangência. A ampla rede Rede Própria e Credenciada de hospitais e laboratórios conta com profissionais credenciados em todas as especialidades médicas. O beneficiário também conta com maior suporte e acesso a benefícios exclusivos. DIFERENCIAIS DO PRODUTO Um dos diferenciais é a assistência em viagens nacionais, em casos de urgência ou emergência. Os reembolsos de consultas e exames simples são realizados em até 7 dias úteis e, para os demais procedimentos, em até 30 dias corridos. Para sua conveniência, os planos desta linha incluem o aconselhamento médico telefônico, disponível 24 horas por dia, para esclarecer dúvidas e dar orientações. Beneficiários da Linha podem usar gratuitamente o Interclube, um clube de vantagens e benefícios exclusivos, com promoções e descontos em medicamentos, cursos, viagens, teatro, compras online, restaurantes e muito mais. Tudo para o seu bem-estar, lazer e melhor qualidade de vida. MAIS APOIO Os programas de Medicina Preventiva da NotreDame Intermédica, como oficinas de saúde, grupos terapêuticos e orientações individuais para gestantes, idosos, pacientes com doenças crônicas e casos de alta complexidade, estão à disposição dos beneficiários da Linha. Estes planos também dão direito à Ala de Oncologia. Exclusive, uma moderna e exclusiva área de atendimento oncológico, com salas individuais para melhor conforto do paciente e do acompanhante, apoio de equipe médica multidisciplinar e enfermaria e farmácia exclusivas. PROCEDIMENTOS E TERAPIAS COBERTOS Os beneficiários têm cobertura de procedimentos e terapias que promovem a saúde e o bem-estar, tais como RPG, terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia, entre outras. OUTROS PROCEDIMENTOS Os planos da Linha cobrem cirurgias de miopia e hipermetropia, além de transplantes de rim, córnea e medula. Premium 900 Os planos da Linha Premium possuem atendimento altamente qualificado e uma cobertura ainda mais abrangente, oferecendo liberdade de escolha ao beneficiário. Além do acesso à Rede Credenciada, com profissionais, hospitais e laboratórios em todas as regiões do país, o plano oferece assistência em viagens nacionais e internacionais e valores especiais de reembolso no Brasil e no exterior. Com a Linha Premium, o beneficiário possui coberturas adicionais que não são normalmente contempladas no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como programa de imunização e a Ala Exclusive de Oncologia. DIFERENCIAIS DO PRODUTO Os planos dessa linha abrangem assistência em viagens nacionais e internacionais, em casos de acidentes ou doenças agudas. Também dão direito ao Programa de Imunização, com diversos tipos de vacinas, e coberturas extras ao Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tais como transplantes de coração e pulmão. A Linha Premium inclui sessões de hidroterapia, psicomotricidade e escleroterapia. Além disso, para sua conveniência, conta com aconselhamento médico telefônico. Outra vantagem é a rapidez dos reembolsos. Os beneficiários ainda podem usar gratuitamente o Interclube, um clube de vantagens e benefícios exclusivo que oferece diferenciais, descontos e promoções para o beneficiário na compra de bens e serviços em diversas categorias, como beleza e bem-estar, medicamentos, cursos, alimentação, viagens e entretenimento. Tudo para o seu bem-estar e a sua qualidade de vida. MAIS APOIO A Linha Premium inclui todos os programas de Medicina Preventiva da NotreDame Intermédica, como oficinas de saúde, grupos terapêuticos e orientações individuais para gestantes, idosos, pacientes com doenças crônicas e casos de alta complexidade. Para o tratamento de câncer, o beneficiário pode contar com a Ala de Oncologia Exclusive, com equipe médica multidisciplinar para dar todo suporte e segurança ao paciente, com salas individuais para o tratamento, enfermaria e farmácia exclusivas. PROCEDIMENTOS E TERAPIAS COBERTOS Os beneficiários têm cobertura de procedimentos e terapias que promovem a saúde e o bem-estar, tais como RPG, terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia, entre outras. OUTROS PROCEDIMENTOS Os planos da Linha Premium cobrem cirurgias de miopia e hipermetropia, além de transplantes de rim, córnea, medula e os Extra Rol (coração e pulmão). Todos os planos possuem contratação com ou sem coparticipação. Ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia: cobertura, exames, internações hospitalares clínicas e cirúrgicas e partos. Saiba mais pelo site: www.gndi.com.br *Diferenciais do ROL serão cobertos nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. ** Limitado a 4 retiradas/mês. DIA DA VIGÊNCIA Data de Vencimento Contraprestação Pecuniária (mensalidade) Data da Movimentação Cadastral CARÊNCIAS REFERÊNCIA DE VIGÊNCIA A VIGÊNCIA SE DARÁ EM 15 DIAS A PARTIR DA DATA DA ASSINATURA DA PROPOSTA A data de vencimento se dará no mesmo dia da vigência contratual, exemplo contrato = 1º de setembro -> vencimento = dia 1º de cada mês 20 dias antes do vencimento da próxima mensalidade EXEMPLOS DE REEMBOLSO LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 2 3 GRUPO PRAZOS DE CARÊNCIAS PME DESCRIÇÃO DO GRUPO 600 Enf. REGRAS DE ACEITAÇÃO Mínimo de 2 vidas. E para as Linhas: Premium e Infinity: mínimo de 2 vidas no mesmo produto. 600 Apto. 700 Enf. 700 Apto. Premium 900.1 Apto. Premium 900 Care Apto. Infinity 1000.1 Apto. Consulta 75,00 75,00 75,00 75,00 240,00 240,00 400,00 Parto 1.000,00 2.000,00 1.000,00 2.000,00 5.000,00 5.000,00 9.999,99 Sessão de psicoterapia individual 59,38 59,38 59,38 59,38 190,02 190,02 316,70 US - obstétrica 68,95 68,95 68,95 68,95 152,70 152,70 233,90 Hemograma 9,32 9,32 9,32 9,32 9,53 9,53 9,73 Tomografia de coluna lombo-sacra 290,51 290,51 290,51 290,51 391,93 391,93 493,35 Fisioterapia 19,03 19,03 19,03 19,03 60,88 60,88 101,47 ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO CARÊNCIAS São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Sorocaba e região + Rio de Janeiro + Grande Rio PLANOS CIDADES DE COMERCIALIZAÇÃO SMART 150 ABC Santo André, Diadema e São Bernardo do Campo SMART 200 SP São Paulo SMART 200 SP OESTE Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra SMART 200 GUARULHOS Arujá e Guarulhos SMART 200 ABC + BAIXADA Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires SMART 200 Campinas SMART 200 Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo SMART 200 SOROCABA Itu, Sorocaba e Votorantim SMART 200 Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de SMART 200 UP Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, São Paulo, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim SMART 200 RJ Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti Todas as cidades do SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçu, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, SMART 300 Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaíba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaém, Mongaguá e Praia Grande SÃO PAULO INTERIOR: Cabreúva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá e Queimados Todas as cidades do, Smart 300 e mais SMART 400 BAIXADA: Peruíbe SÃO PAULO INTERIOR: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto e São Roque Todas as cidades do, Smart 300, Smart 400 e mais: BAIXADA: Caraguatatuba SMART 500 SÃO PAULO INTERIOR: Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-Mirim RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguaí e Petrópolis ADVANCE 600 / 700 Todas as cidades do, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e Mairinque PREMIUM 900 / PREMIUM 900 CARE Todas as cidades da linha Smart e INFINITY Todas as cidades da linha Smart e REFERÊNCIA BASIC Todas as cidades da linha Smart e CON- TRATO PADRÃO 2 A 10 VIDAS PADRÃO 11 A 29 VIDAS RED 1 RED 2 1 Urgência ou Emergência 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 15 dias 24 horas 4 e 5 Exames Simples - Rede Própria e Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 15 dias 24 horas 6 e 7 Terapias Simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria e Credenciada 180 dias 60 dias 45 dias 30 dias 24 horas 8 e 9 10 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações clínicas e cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede Própria e Credenciada Transplantes, Implantes, Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, terapia imunobiológica, cirurgias, refrativa e obesidade mórbida 180 dias 180 dias 90 dias 90 dias 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 11 Parto a termo 300 dias 12 Cobertura Parcial Temporária 720 dias 13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica e Extração Simples 24 horas 14 Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia 60 dias

INTERODONTO PLANO SEM FRANQUIA Plano: NPREMIUM 469.984/13-0 PME ODONTO + saúde NOTREDAME Intermédica R$ 10, 90 por pessoa/mês * Carência (2 a 29 vidas) *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. Válido apenas para quem aderir ao Plano de Saúde NotreDame PLANO SEM FRANQUIA TOP PREMIUM L.E Reembolso R$ 17, 90 por pessoa/mês * Carência (2 a 29 vidas) *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. A Interodonto tem seu SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade certificado pela NBR ISO 9001: versão 2008 através da Fundação Carlos Alberto Vanzolini e IQNET - The International Certification Network. Diferenciais Presente no mercado desde 1993, com: Atendimento nacional. Mais de 1,5 milhão de beneficiários. Profissionais e clínicas credenciados. Mais de 30.000 opções de atendimento. Aproximadamente 13.000 cirurgiões-dentistas credenciados. PLANO COM FRANQUIA Plano: PREMIUM F 464.075/11-6 PME ODONTO + saúde NOTREDAME Intermédica *Carência (2 a 29 vidas) * 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Cirurgia, Perodontia e Endodontia. PLANO SEM FRANQUIA Plano: TOP PREMIUM L.E 472.791/14-6 Plano: PREMIUM PLUS DO L.E 454.546/05-0 PREMIUM PLUS DO LE Reembolso Documentação ortodôntica básica R$ 26, 90 * Carência (2 a 29 vidas) *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. SEM SEM ABC + BAIXADA 2 A 29 VIDAS GUA- RULHOS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/02/2019. SP OESTE SOROCABA SP UP 0-18 56,01 65,89 56,01 65,89 65,89 65,89 65,89 63,91 65,89 86,71 19-23 75,60 88,94 75,60 88,94 88,94 88,94 88,94 86,27 88,94 117,04 24-28 89,35 105,12 89,35 105,12 105,12 105,12 105,12 101,97 105,12 138,33 29-33 89,35 105,12 89,35 105,12 105,12 105,12 105,12 101,97 105,12 138,33 34-38 89,35 105,12 89,35 105,12 105,12 105,12 105,12 101,97 105,12 138,33 39-43 106,11 124,84 106,11 124,84 124,84 124,84 124,84 121,09 124,84 164,29 44-48 137,94 162,29 137,94 162,29 162,29 162,29 162,29 157,42 162,29 213,57 49-53 179,33 210,97 179,33 210,97 210,97 210,97 210,97 204,64 210,97 277,64 54-58 233,12 274,26 233,12 274,26 274,26 274,26 274,26 266,03 274,26 360,91 59 ou mais 335,99 395,28 335,99 395,28 395,28 395,28 395,28 383,42 395,28 520,18 Limite máximo de pgto* 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 Consulta eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 Exames simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 Exames especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 Terapias simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 ABC + BAIXADA 2 A 29 VIDAS GUARULHOS SP OESTE SORO- CABA SP UP 0-18 71,13 83,68 71,13 83,68 83,68 83,68 83,68 81,17 83,68 110,15 19-23 96,01 112,95 96,01 112,95 112,95 112,95 112,95 109,56 112,95 148,68 24-28 113,45 133,48 113,45 133,48 133,48 133,48 133,48 129,48 133,48 175,71 29-33 113,45 133,48 113,45 133,48 133,48 133,48 133,48 129,48 133,48 175,71 34-38 113,45 133,48 113,45 133,48 133,48 133,48 133,48 129,48 133,48 175,71 39-43 134,74 158,52 134,74 158,52 158,52 158,52 158,52 153,76 158,52 208,67 44-48 175,17 206,08 175,17 206,08 206,08 206,08 206,08 199,90 206,08 271,27 49-53 227,71 267,89 227,71 267,89 267,89 267,89 267,89 259,85 267,89 352,65 54-58 296,03 348,26 296,03 348,26 348,26 348,26 348,26 337,81 348,26 458,44 59 ou mais 426,66 501,96 426,66 501,96 501,96 501,96 501,96 486,90 501,96 660,75 ABC + BAIXADA ABC + BAIXADA SP SORO- GUARULHOS OESTE CABA GUARULHOS SP OESTE SORO- CABA SP SP UP 0-18 50,41 59,30 50,41 59,30 59,30 59,30 59,30 57,52 59,30 78,04 19-23 68,04 80,05 68,04 80,05 80,05 80,05 80,05 77,65 80,05 105,34 24-28 80,42 94,61 80,42 94,61 94,61 94,61 94,61 91,77 94,61 124,50 29-33 80,42 94,61 80,42 94,61 94,61 94,61 94,61 91,77 94,61 124,50 34-38 80,42 94,61 80,42 94,61 94,61 94,61 94,61 91,77 94,61 124,50 39-43 95,50 112,36 95,50 112,36 112,36 112,36 112,36 108,99 112,36 147,86 44-48 124,16 146,06 124,16 146,06 146,06 146,06 146,06 141,68 146,06 192,20 49-53 161,39 189,86 161,39 189,86 189,86 189,86 189,86 184,16 189,86 249,88 54-58 209,80 246,83 209,80 246,83 246,83 246,83 246,83 239,43 246,83 324,82 59 ou mais 302,38 355,74 302,38 355,74 355,74 355,74 355,74 345,07 355,74 468,16 UP 0-18 65,44 76,99 65,44 76,99 76,99 76,99 76,99 74,68 76,99 101,34 19-23 88,33 103,91 88,33 103,91 103,91 103,91 103,91 100,79 103,91 136,78 24-28 104,38 122,81 104,38 122,81 122,81 122,81 122,81 119,13 122,81 161,65 29-33 104,38 122,81 104,38 122,81 122,81 122,81 122,81 119,13 122,81 161,65 34-38 104,38 122,81 104,38 122,81 122,81 122,81 122,81 119,13 122,81 161,65 39-43 123,96 145,84 123,96 145,84 145,84 145,84 145,84 141,46 145,84 191,97 44-48 161,15 189,59 161,15 189,59 189,59 189,59 189,59 183,90 189,59 249,57 49-53 209,49 246,47 209,49 246,47 246,47 246,47 246,47 239,08 246,47 324,43 54-58 272,34 320,40 272,34 320,40 320,40 320,40 320,40 310,79 320,40 421,77 59 ou mais 392,53 461,80 392,53 461,80 461,80 461,80 461,80 447,95 461,80 607,90 4 **Isento na rede própria. 5

SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA E ABC TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/02/2019. SEM SEM 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 600 600 700 700 Care 0-18 102,20 119,68 152,57 137,95 175,36 151,35 182,62 171,78 198,41 293,25 328,44 728,12 19-23 137,95 161,55 205,94 186,20 236,70 204,31 246,50 231,87 267,83 395,83 443,33 982,80 24-28 163,03 190,92 243,38 220,05 279,74 241,45 291,30 274,03 316,51 467,79 523,92 1.161,46 29-33 170,33 199,47 254,29 229,91 292,27 252,27 304,35 286,30 330,69 488,74 547,39 1.213,51 34-38 176,03 206,13 262,77 237,59 302,03 260,69 314,52 295,86 341,75 505,07 565,68 1.254,04 39-43 193,63 226,75 289,05 261,35 332,23 286,76 345,98 325,44 375,92 555,58 622,25 1.379,43 44-48 251,72 294,77 375,77 339,75 431,91 372,79 449,77 423,08 488,69 722,25 808,92 1.793,27 49-53 327,24 383,18 488,50 441,67 561,47 484,61 584,70 550,01 635,29 938,92 1.051,59 2.331,24 54-58 425,40 498,14 635,07 574,17 729,91 630,00 760,11 715,00 825,88 1.220,60 1.367,07 3.030,63 59 ou mais 613,13 717,98 915,31 827,55 1.052,03 908,02 1.095,55 1.030,53 1.190,34 1.759,25 1.970,36 4.368,06 LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 0-18 91,98 107,71 137,31 124,16 157,82 136,22 164,36 154,59 178,57 267,31 299,39 655,32 19-23 124,16 145,40 185,35 167,58 213,03 183,88 221,85 208,69 241,05 360,81 404,11 884,53 24-28 146,73 171,83 219,04 198,05 251,77 217,31 262,16 246,62 284,87 426,40 477,57 1.045,33 29-33 153,31 179,51 228,86 206,92 263,03 227,04 273,91 257,68 297,63 445,50 498,96 1.092,17 34-38 158,43 185,52 236,50 213,83 271,83 234,62 283,06 266,28 307,58 460,39 515,64 1.128,65 39-43 174,27 204,08 260,15 235,22 299,01 258,08 311,38 292,91 338,32 506,41 567,18 1.241,50 44-48 226,55 265,28 338,18 305,78 388,72 335,51 404,80 380,76 439,81 658,34 737,34 1.613,96 49-53 294,52 344,87 439,66 397,49 505,32 436,15 526,23 495,01 571,76 855,84 958,54 2.098,14 54-58 382,87 448,34 571,55 516,75 656,92 567,00 684,10 643,51 743,30 1.112,60 1.246,11 2.727,60 59 ou mais 551,83 646,17 823,78 744,80 946,83 817,22 986,00 927,48 1.071,31 1.603,58 1.796,01 3.931,29 Limite máximo de 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 150,00 150,00 pgto* Consulta eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 45,00 Exames simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 12,00 12,00 Exames especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 35,00 35,00 Terapias simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 8,00 8,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 400,00 400,00 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA 600 0-18 127,77 143,09 177,44 163,31 202,50 164,57 195,88 185,82 211,86 310,73 348,02 754,59 408,65 19-23 172,48 193,16 239,49 220,45 273,33 222,15 264,40 250,83 285,96 419,42 469,75 1.018,52 551,58 24-28 203,82 228,27 283,03 260,52 323,02 262,55 312,46 296,42 337,95 495,67 555,15 1.203,68 651,86 29-33 212,96 238,50 295,71 272,20 337,49 274,31 326,46 309,71 353,09 517,87 580,02 1.257,62 681,07 34-38 220,08 246,47 305,59 281,29 348,76 283,47 337,37 320,05 364,88 535,18 599,40 1.299,62 703,81 39-43 242,07 271,12 336,15 309,42 383,63 311,81 371,11 352,06 401,37 588,68 659,32 1.429,57 774,19 44-48 314,69 352,45 437,00 402,26 498,73 405,37 482,44 457,68 521,78 765,29 857,13 1.858,45 1.006,45 49-53 409,11 458,18 568,11 522,93 648,35 526,98 627,17 594,98 678,32 994,88 1.114,26 2.415,98 1.308,38 54-58 531,85 595,64 738,53 679,80 842,85 685,07 815,32 773,47 881,81 1.293,34 1.448,54 3.140,79 1.700,89 59 ou mais 766,56 858,49 1.064,45 979,79 1.214,80 987,40 1.175,13 1.114,79 1.270,95 1.864,10 2.087,79 4.526,83 2.451,50 6 **Isento na rede própria. 7 600 700 700 Care 0-18 138,89 155,54 192,86 177,52 220,10 178,89 212,91 201,98 230,27 337,75 378,28 820,24 444,18 19-23 187,47 209,95 260,32 239,62 297,10 241,47 287,39 272,65 310,82 455,89 510,60 1.107,13 599,54 24-28 221,54 248,12 307,65 283,18 351,11 285,37 339,63 322,20 367,34 538,77 603,42 1.308,40 708,54 29-33 231,48 259,24 321,43 295,87 366,84 298,16 354,84 336,65 383,80 562,90 630,45 1.367,03 740,29 34-38 239,21 267,89 332,16 305,75 379,09 308,12 366,71 347,88 396,61 581,71 651,52 1.412,69 765,01 39-43 263,12 294,69 365,38 336,33 417,00 338,94 403,38 382,67 436,28 639,87 716,65 1.553,94 841,51 44-48 342,06 383,09 475,00 437,23 542,10 440,61 524,39 497,47 567,15 831,84 931,66 2.020,14 1.093,97 49-53 444,69 498,02 617,51 568,40 704,73 572,80 681,71 646,71 737,31 1.081,39 1.211,16 2.626,17 1.422,15 54-58 578,10 647,43 802,76 738,91 916,14 744,64 886,22 840,73 958,49 1.405,81 1.574,51 3.414,04 1.848,80 59 ou mais 833,21 933,15 1.157,00 1.065,00 1.320,44 1.073,26 1.277,32 1.211,73 1.381,47 2.026,19 2.269,33 4.920,66 2.664,68 600 600 700 700 Care LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA 600 600 700 700 Care

SEM SEM, SOROCABA, E BAIXADA TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/02/2019. 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 0-18 80,78 87,39 111,41 100,73 128,06 136,22 164,36 154,59 178,57 267,31 299,39 655,32 19-23 109,03 117,95 150,38 135,96 172,85 183,88 221,85 208,69 241,05 360,81 404,11 884,53 24-28 128,85 139,40 177,71 160,68 204,26 217,31 262,16 246,62 284,87 426,40 477,57 1.045,33 29-33 134,62 145,64 185,67 167,88 213,43 227,04 273,91 257,68 297,63 445,50 498,96 1.092,17 34-38 139,11 150,51 191,87 173,48 220,55 234,62 283,06 266,28 307,58 460,39 515,64 1.128,65 39-43 153,03 165,56 211,06 190,84 242,60 258,08 311,38 292,91 338,32 506,41 567,18 1.241,50 44-48 198,94 215,22 274,37 248,09 315,41 335,51 404,80 380,76 439,81 658,34 737,34 1.613,96 49-53 258,62 279,78 356,69 322,52 410,01 436,15 526,23 495,01 571,76 855,84 958,54 2.098,14 54-58 336,20 363,73 463,69 419,27 533,03 567,00 684,10 643,51 743,30 1.112,60 1.246,11 2.727,60 59 ou mais 484,54 524,22 668,31 604,29 768,25 817,22 986,00 927,48 1.071,31 1.603,58 1.796,01 3.931,29 Limite máximo de 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 150,00 150,00 pgto* Consulta eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 45,00 Exames simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 12,00 12,00 Exames especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 35,00 35,00 Terapias simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 8,00 8,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 400,00 400,00 600 8 **Isento na rede própria. 9 600 700 700 Care 0-18 89,75 97,10 123,79 111,92 142,29 151,35 182,62 171,78 198,41 293,25 328,44 728,12 19-23 121,14 131,06 167,09 151,07 192,06 204,31 246,50 231,87 267,83 395,83 443,33 982,80 24-28 143,17 154,89 197,46 178,52 226,97 241,45 291,30 274,03 316,51 467,79 523,92 1.161,46 29-33 149,58 161,82 206,30 186,53 237,14 252,27 304,35 286,30 330,69 488,74 547,39 1.213,51 34-38 154,57 167,23 213,19 192,76 245,06 260,69 314,52 295,86 341,75 505,07 565,68 1.254,04 39-43 170,03 183,95 234,50 212,04 269,57 286,76 345,98 325,44 375,92 555,58 622,25 1.379,43 44-48 221,04 239,13 304,86 275,64 350,44 372,79 449,77 423,08 488,69 722,25 808,92 1.793,27 49-53 287,34 310,88 396,32 358,34 455,57 484,61 584,70 550,01 635,29 938,92 1.051,59 2.331,24 54-58 373,55 404,14 515,21 465,85 592,25 630,00 760,11 715,00 825,88 1.220,60 1.367,07 3.030,63 59 ou mais 538,39 582,47 742,57 671,43 853,61 908,02 1.095,55 1.030,53 1.190,34 1.759,25 1.970,36 4.368,06 LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA 600 600 700 700 Care 0-18 118,96 126,19 156,47 144,04 178,60 178,89 212,91 201,98 230,27 337,75 378,28 820,24 444,18 19-23 160,57 170,33 211,19 194,43 241,07 241,47 287,39 272,65 310,82 455,89 510,60 1.107,13 599,54 24-28 189,76 201,29 249,60 229,78 284,90 285,37 339,63 322,20 367,34 538,77 603,42 1.308,40 708,54 29-33 198,26 210,32 260,78 240,07 297,66 298,16 354,84 336,65 383,80 562,90 630,45 1.367,03 740,29 34-38 204,88 217,34 269,49 248,09 307,59 308,12 366,71 347,88 396,61 581,71 651,52 1.412,69 765,01 39-43 225,37 239,07 296,43 272,90 338,36 338,94 403,38 382,67 436,28 639,87 716,65 1.553,94 841,51 44-48 292,98 310,79 385,36 354,76 439,87 440,61 524,39 497,47 567,15 831,84 931,66 2.020,14 1.093,97 49-53 380,86 404,03 500,98 461,20 571,82 572,80 681,71 646,71 737,31 1.081,39 1.211,16 2.626,17 1.422,15 54-58 495,13 525,23 651,27 599,55 743,37 744,64 886,22 840,73 958,49 1.405,81 1.574,51 3.414,04 1.848,80 59 ou mais 713,62 757,03 938,67 864,14 1.071,42 1.073,26 1.277,32 1.211,73 1.381,47 2.026,19 2.269,33 4.920,66 2.664,68 LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA 600 600 600 700 700 Care 0-18 109,45 116,09 143,95 132,52 164,30 164,57 195,88 185,82 211,86 310,73 348,02 754,59 408,65 19-23 147,73 156,70 194,30 178,88 221,78 222,15 264,40 250,83 285,96 419,42 469,75 1.018,52 551,58 24-28 174,57 185,19 229,63 211,40 262,11 262,55 312,46 296,42 337,95 495,67 555,15 1.203,68 651,86 29-33 182,40 193,49 239,91 220,86 273,84 274,31 326,46 309,71 353,09 517,87 580,02 1.257,62 681,07 34-38 188,49 199,95 247,93 228,24 282,99 283,47 337,37 320,05 364,88 535,18 599,40 1.299,62 703,81 39-43 207,34 219,94 272,72 251,06 311,28 311,81 371,11 352,06 401,37 588,68 659,32 1.429,57 774,19 44-48 269,54 285,92 354,54 326,39 404,68 405,37 482,44 457,68 521,78 765,29 857,13 1.858,45 1.006,45 49-53 350,40 371,71 460,90 424,30 526,08 526,98 627,17 594,98 678,32 994,88 1.114,26 2.415,98 1.308,38 54-58 455,52 483,21 599,17 551,59 683,90 685,07 815,32 773,47 881,81 1.293,34 1.448,54 3.140,79 1.700,89 59 ou mais 656,53 696,47 863,58 795,02 985,71 987,40 1.175,13 1.114,79 1.270,95 1.864,10 2.087,79 4.526,83 2.451,50 600 700 700 Care

SEM SEM RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/02/2019. - RJ*** 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 0-18 64,93 69,76 83,39 106,31 96,12 122,20 136,22 164,36 154,59 178,57 267,31 299,39 655,32 19-23 87,65 94,16 112,56 143,50 129,74 164,95 183,88 221,85 208,69 241,05 360,81 404,11 884,53 24-28 103,60 111,28 133,02 169,58 153,32 194,94 217,31 262,16 246,62 284,87 426,40 477,57 1.045,33 29-33 103,60 116,26 138,98 177,17 160,19 203,67 227,04 273,91 257,68 297,63 445,50 498,96 1.092,17 34-38 103,60 120,14 143,62 183,10 165,55 210,47 234,62 283,06 266,28 307,58 460,39 515,64 1.128,65 39-43 123,03 132,16 157,99 201,41 182,10 231,53 258,08 311,38 292,91 338,32 506,41 567,18 1.241,50 44-48 159,94 171,80 205,38 261,84 236,73 300,99 335,51 404,80 380,76 439,81 658,34 737,34 1.613,96 49-53 207,90 223,34 266,99 340,38 307,74 391,28 436,15 526,23 495,01 571,76 855,84 958,54 2.098,14 54-58 270,28 290,35 347,09 442,49 400,06 508,65 567,00 684,10 643,51 743,30 1.112,60 1.246,11 2.727,60 59 ou mais 389,54 418,47 500,27 637,77 576,60 733,13 817,22 986,00 927,48 1.071,31 1.603,58 1.796,01 3.931,29 Limite máximo de 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 150,00 pgto* 150,00 Consulta eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 45,00 Exames simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 12,00 12,00 Exames especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 35,00 35,00 Terapias simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 8,00 8,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 400,00 400,00 600 **Isento na rede própria. *** Plano RJ, atendimento somente na região do Rio de Janeiro. 10 11 600 700 700 Care 0-18 72,15 77,51 92,65 118,12 106,80 135,78 151,35 182,62 171,78 198,41 293,25 328,44 728,12 19-23 97,39 104,62 125,07 159,44 144,15 183,28 204,31 246,50 231,87 267,83 395,83 443,33 982,80 24-28 115,11 123,64 147,80 188,42 170,36 216,59 241,45 291,30 274,03 316,51 467,79 523,92 1.161,46 29-33 115,11 129,18 154,42 196,87 177,98 226,30 252,27 304,35 286,30 330,69 488,74 547,39 1.213,51 34-38 115,11 133,49 159,58 203,44 183,94 233,86 260,69 314,52 295,86 341,75 505,07 565,68 1.254,04 39-43 136,70 146,84 175,54 223,79 202,33 257,25 286,76 345,98 325,44 375,92 555,58 622,25 1.379,43 44-48 177,71 190,89 228,20 290,93 263,03 334,43 372,79 449,77 423,08 488,69 722,25 808,92 1.793,27 49-53 231,01 248,16 296,66 378,20 341,93 434,75 484,61 584,70 550,01 635,29 938,92 1.051,59 2.331,24 54-58 300,31 322,61 385,65 491,65 444,51 565,17 630,00 760,11 715,00 825,88 1.220,60 1.367,07 3.030,63 59 ou mais 432,83 464,98 555,84 708,62 640,67 814,59 908,02 1.095,55 1.030,53 1.190,34 1.759,25 1.970,36 4.368,06 LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA - RJ*** 600 600 700 700 Care 0-18 87,51 106,21 115,17 142,81 131,46 163,01 178,89 212,91 201,98 230,27 337,75 378,28 820,24 444,18 19-23 118,12 143,36 155,46 192,76 177,44 220,03 241,47 287,39 272,65 310,82 455,89 510,60 1.107,13 599,54 24-28 139,59 169,42 183,72 227,80 209,70 260,03 285,37 339,63 322,20 367,34 538,77 603,42 1.308,40 708,54 29-33 139,59 177,01 191,95 238,01 219,09 271,67 298,16 354,84 336,65 383,80 562,90 630,45 1.367,03 740,29 34-38 139,59 182,92 198,36 245,96 226,40 280,75 308,12 366,71 347,88 396,61 581,71 651,52 1.412,69 765,01 39-43 165,77 201,20 218,20 270,56 249,05 308,83 338,94 403,38 382,67 436,28 639,87 716,65 1.553,94 841,51 44-48 215,51 261,57 283,65 351,73 323,77 401,47 440,61 524,39 497,47 567,15 831,84 931,66 2.020,14 1.093,97 49-53 280,16 340,04 368,76 457,25 420,89 521,92 572,80 681,71 646,71 737,31 1.081,39 1.211,16 2.626,17 1.422,15 54-58 364,20 442,04 479,39 594,42 547,16 678,49 744,64 886,22 840,73 958,49 1.405,81 1.574,51 3.414,04 1.848,80 59 ou mais 524,93 637,13 690,93 856,74 788,63 977,91 1.073,26 1.277,32 1.211,73 1.381,47 2.026,19 2.269,33 4.920,66 2.664,68 - RJ*** - RJ*** LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY REFERÊNCIA 600 600 600 700 700 Care 0-18 80,51 97,71 105,96 131,39 120,94 149,97 164,57 195,88 185,82 211,86 310,73 348,02 754,59 408,65 19-23 108,68 131,90 143,02 177,35 163,24 202,43 222,15 264,40 250,83 285,96 419,42 469,75 1.018,52 551,58 24-28 128,43 155,86 169,02 209,57 192,92 239,23 262,55 312,46 296,42 337,95 495,67 555,15 1.203,68 651,86 29-33 128,43 162,86 176,60 218,96 201,56 249,94 274,31 326,46 309,71 353,09 517,87 580,02 1.257,62 681,07 34-38 128,43 168,28 182,49 226,29 208,30 258,28 283,47 337,37 320,05 364,88 535,18 599,40 1.299,62 703,81 39-43 152,51 185,11 200,74 248,91 229,12 284,12 311,81 371,11 352,06 401,37 588,68 659,32 1.429,57 774,19 44-48 198,28 240,64 260,96 323,60 297,86 369,35 405,37 482,44 457,68 521,78 765,29 857,13 1.858,45 1.006,45 49-53 257,75 312,83 339,26 420,67 387,23 480,17 526,98 627,17 594,98 678,32 994,88 1.114,26 2.415,98 1.308,38 54-58 335,07 406,68 441,04 546,87 503,39 624,21 685,07 815,32 773,47 881,81 1.293,34 1.448,54 3.140,79 1.700,89 59 ou mais 482,94 586,16 635,65 788,20 725,54 899,68 987,40 1.175,13 1.114,79 1.270,95 1.864,10 2.087,79 4.526,83 2.451,50 600 700 700 Care

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