TABELA DE PREÇOS ADESÃO

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1 TABELA DE PREÇOS ADESÃO GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA SÃO PAULO Tabela válida para vendas a partir 01/Julho

2 Dependentes Cônjuge - cópias: CPF, RG, certidão de casamento. Companheiro (a) - declaração marital com reconhecimento de firma do titular e do companheiro(a); e assinatura de 02 (duas) testemunhas. Filhos solteiros (natural ou adotivos) até 39 anos, cópias: CPF, RG ou certidão de nascimento. Filhos adotivos - cópias: certidão de nascimento mais documento de adoção. Menor sob guarda ou tutelado - até 18 anos, cópias: RG ou certidão de nascimento mais termo de tutelar ou guarda. Plano odonto - franquia* Radiografia oclusal 2,50 Rest. de amálgama 1 face 10,00 Coroa provisória com pino 21,00 Banco - débito automático Bradesco 237 Itaú 341 Santander 033 Documentação obrigatória adesão / compra de carências A. Documentação que comprova vínculo com a entidade de classe - conforme especificado. B. Carteira de Identidade - titular + todos os dependentes maiores de 18 anos. Menores = Certidão de nascimento; C. Sentença de Adoção - dependentes adotivos; D. CPF - titular e todos os dependentes maiores de 18 anos (basta preencher o número na proposta de adesão); E. Comprovante de endereço atualizado; F. Certidão de casamento ou comprovação de união estável - titular; Declaração de união estável de próprio punho, contendo o Nº de RG e CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convício, Nº de RG e assinatura de 02 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do companheiro(a). Cópia do RG do Companheiro(a). G. Cópia do cartão nacional de saúde; H. Laudo médico obrigatório para proponentes com idade superior a 59 anos (inclusive); I. Para aproveitamento de carências (redução de carências): Proponentes oriundos de planos individuais / familiares contrato de pessoa física ou cartão de identificação com a data de início do plano anterior e padrão de acomodação, mais os comprovantes dos 03 (três) últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Proponentes oriundos de planos empresariais ou por adesão declaração da pessoa jurídica contratante, em papel timbrado com o carimbo de CNPJ, informando: Operadora contratada, tipo de plano e padrão de acomodação, e relação de beneficiários (titular e dependentes) com as respectivas datas de início e fim de cobertura. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Reajuste da mensalidade Independentemente da data de adesão individual de cada beneficiário, a mensalidade poderá sofrer reajuste de forma cumulativa ou isolada, nas seguintes situações: A. Reajuste financeiro - Maio; B. Faixa etária - no mês subsequente, sempre que houver a alteração na faixa etária vide tabela comercial; C. Outras hipóteses - desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor. O mês de reajuste poderá ser alterado mediante negociação com as operadoras, todavia o reajuste nunca será inferior ao prazo de 12 (doze) meses do reajuste anterior informado no quadro acima (último reajuste aplicado). Regras de aceitação da entidade Quem pode aderir Documentos do títular Valor da filiação¹ GRÊMIO - Funcionários públicos municipais, estaduais e federais. FCDL - Todos os empregadores (sócios pessoas-físicas), de empresa do ramo do comércio representada por um sindicato filiado à FCDL. - Cópia da carteirinha da associação ou ficha de filiação; - Cópia do holerite (obrigatório). - Documentos comprobatórios do vinculo entre o beneficiário titular e o FCDL-ESP ou a ficha de inscrição da entidade; - Cópia do contrato social ou última alteração que comprove vínculo societário. Área de comercialização 2,00 mês SP 7,00 a partir do 7º mês de vigência Carência plano de saúde Contrato Padrão Red. 1 Red. 2 Grupo Prazo Prazo Prazo Prazo 1 Urgência ou emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas médicas rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas médicas rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 4 Exames simples rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 5 Exames simples rede credenciada. 180 dias 30 dias 15 dias 24 horas 6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero rede própria. 180 dias 30 dias 15 dias 24 horas 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 8 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 - rede própria. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas 9 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 - rede credenciada. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas 10 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirrose hepática, cirurgias refrativa e obesidade mórbida. SP 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 11 Partos a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 12 Cobertura parcial temporária. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 13 Procedimentos odontológicos. 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias Abrangência Smart 200 Santamália Smart 200 Municipal Smart 300 Santamália Smart 300, 400 e 500 Referêcia 600 e 700 Premium e Infinity Interodonto O beneficiário pode escolher o dentista de sua preferência na rede credenciada Interodonto em ou pelo aplicativo InterodontoApp. Para o atendimento, o beneficiário deverá apresentar a sua carteirinha do plano e um documento de identidade com foto ou via mobile com a carteirinha virtual disponibilizada no aplicativo Interodonto. Sem a carteirinha do plano e o RG, o beneficiário não será atendido. * Confira os demais valores das Franquias no site do corretor. Área de comercialização Smart 200 Santamália: Diadema, Mauá, Santo André, São Bernardo e São Caetano do Sul. Smart 200 São Paulo: São Paulo (capital), ABCD, Grande São Paulo, Cubatão, Guarujá, Santos e São Vicente. Smart 200 Campinas: Campinas. Smart 200 Jundiaí: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo. Smart 200 Sorocaba: Sorocaba, Itú e Votorantim. Smart 300 Santamália: Diadema, Mauá, Santo André, São Bernardo, São Caetano do Sul e Ribeirão Pires. Planos Smart 300, Smart 400, Smart 500, 600, 700, Premium 800, Premium 900, Infinity 1000 e Basic Referência: SP REGIÃO METROPOLITANA + ABC: Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo Andre, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista. SP INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAMPINAS: Cabreúva, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista, Jarinú, Atibaia, Bragança Paulista, Cajamar, Itapetininga, Mogi Guaçú, Mogi Mirim, Americana, Amparo, Itapira, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jaguariúna, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Sumaré, Valinhos, Vinhedo, Araçoiaba da Serra, Boituva, Ibiúna, Iperó, Itu, Piedade, Porto Feliz, Salto, Salto de Pirapora, Sao Roque, Sorocaba, Tatuí, Votorantim, Jacareí, Lorena, Pindamonhangaba, São Jose dos Campos, Taubaté, Mairinque, Bertioga, Cubatão, Guarujá, Itanhaém, Mongaguá, Peruíbe, Praia Grande, Santos e São Vicente. RJ REGIÃO METROPOLITANA: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados, Rio De Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Petrópolis e Teresópolis. IMPORTANTE: Para comercialização observar a abrangência geográfica de cada plano. Vigência Fechamento** Vencimento do boleto Dia 01 Dia 15 Vencimento dia 01 Dia 10 Dia 25 Vencimento dia 10 Dia 20 Dia 05 Vencimento dia 20 **Caso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados. Carências do plano odontológico Urgência e emergência, diagnóstico, curativo, intervenção clínica e extração simples. Radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia. Periodontia e endodontia. Exemplo de reembolso Procedimentos Taxa de cadastramento A Taxa de Cadastramento e Implantação, cujo valor deverá ser idêntico da 1ª mensalidade, deverá ser cobrada no ato da contratação do plano, obedecendo apenas à tabela comercial vigente. Todavia, a mesma não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade através de ficha de compensação (boleto bancário), que dará direito às coberturas decorrentes do plano de saúde contratado. É terminantemente proibido cobrar do proponente qualquer outro valor além desta Taxa de Cadastramento, podendo inclusive acarretar no cancelamento do código comercial, e ainda responder civil e criminalmente pela infração. Na ausência de alguma documentação exigida em nosso material, e consequentemente a não aceitação da Proposta de Adesão, a Taxa de Cadastramento bem como o valor da Primeira Parcela deverá ser devolvida imediato e integralmente ao Proponente Titular pelo próprio corretor que a recebeu. Dicas para evitar a devolução de propostas Preencha o check list presente na proposta de adesão; Preencha corretamente todos os campos sem rasura; Informe o nome da mãe de todos os beneficiários; Informe o CPF do titular e dos dependentes quando maiores de 18 anos; Informe o Número do Cartão de Saúde; Anexo as cópias de todos os documentos obrigatórios; Confira a quantidade de vidas e valores da contratação; Premium Premium 24 horas 60 dias 90 dias Infinity Consulta 140,00 240,00 400,00 Parto via vaginal ,00 US - obstetrícia 101,94 152,70 233,90 Hemograma 9,40 9,53 9,73 Tomografia de coluna lombo sacra 331,08 391,93 493,35 Verifique se os planos foram assinalados corretamente; Preencha sempre os telefones de contato e endereço pessoal dos beneficiários; A declaração de saúde não pode ter rasuras; Informe a existência de doenças e lesões preexistentes; Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários; Anexo todos os documentos necessários para a redução de carências; A assinatura de beneficiário deve ser igual em todos os formulários. ¹ - Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe.

3 Incluso odonto - plano Premium plus fica com franquia pela Interodonto, exceto o plano Infinity Linha Smart Linha Linha Premium Linha Infinity COM COPARTICIPAÇÃO Faixa etária 200 Santamalia QC / *** QC 300 Santamalia QC / QC / QC / QP / QC / QP / / / a 18 anos 82,00 93,15 95,26 103,50 121,24 154,52 139,72 177,60 179,31 216,29 19 a 23 anos 100,62 114,30 116,89 127,00 148,77 189,61 171,45 217,93 220,03 265,41 24 a 28 anos 130,81 148,59 151,96 165,10 193,40 246,49 222,89 283,31 286,04 345,03 29 a 33 anos 136,67 155,25 158,77 172,50 202,06 257,53 232,88 296,00 298,85 360,49 34 a 38 anos 141,23 160,44 164,07 178,26 208,81 266,13 240,66 305,89 308,83 372,53 39 a 43 anos 155,35 176,48 180,48 196,09 229,69 292,74 264,73 336,48 339,71 409,78 44 a 48 anos 201,96 229,42 234,62 254,92 298,60 380,56 344,14 437,42 441,62 532,71 49 a 53 anos 262,55 298,25 305,01 331,40 388,18 494,73 447,37 568,65 574,11 692,52 54 a 58 anos 341,32 387,72 396,51 430,81 504,63 643,15 581,57 739,24 746,34 900, / / / / / ,41 262,67 299,17 356,41 785,68 279,05 322,32 367,11 437,35 964,11 362,77 419,02 477,24 568, ,34 379,02 437,79 498,62 594, ,49 391,68 452,41 515,27 613, ,23 430,85 497,65 566,80 675, ,54 560,11 646,95 736,84 877, ,09 728,14 841,03 957, , ,61 946, , , , ,27 59 anos ou + 492,00 558,90 571,56 621,00 727,42 927,10 838, , , , , , , , ,08 Linha Smart Linha Linha Premium Linha Infinity Referência SEM COPARTICIPAÇÃO Faixa etária 200 Santamalia QC / **** QC 300 Santamalia QC / QC / QC / QP / QC / QP / / / a 18 anos 102,48 116,43 119,08 129,39 144,88 179,63 165,35 205,01 204,00 242,75 19 a 23 anos 125,75 142,87 146,12 158,77 177,78 220,42 202,90 251,57 250,33 297,88 24 a 28 anos 163,48 185,73 189,96 206,40 231,11 286,55 263,77 327,04 325,43 387,24 29 a 33 anos 170,80 194,05 198,47 215,65 241,46 299,39 275,59 341,69 340,01 404,59 34 a 38 anos 176,50 200,53 205,10 222,85 249,52 309,39 284,79 353,10 351,37 418,10 39 a 43 anos 194,15 220,58 225,61 245,14 274,47 340,33 313,27 388,41 386,51 459,91 44 a 48 anos 252,40 286,75 293,29 318,68 356,81 442,42 407,25 504,93 502,45 597,88 49 a 53 anos 328,12 372,78 381,28 414,28 463,85 575,15 529,43 656,41 653,18 777,24 54 a 58 anos 426,56 484,61 495,66 538,56 603,01 747,69 688,25 853,32 849, , / / / / /15-5 Basic / ,42 293,46 325,71 383,23 844,83 378,36 315,88 360,10 399,68 470, ,69 478,10 410,64 468,13 519,58 611, ,70 555,03 429,04 489,10 542,86 638, ,08 751,95 443,37 505,44 560,99 660, ,11 772,03 487,71 555,98 617,09 726, ,61 817,58 634,02 722,77 802,22 943, ,77 927,05 824,22 939, , , , , , , , , , ,08 59 anos ou + 614,88 698,57 714,48 776,33 869, ,78 992, , , , , , , , , ,61 Linha Smart Linha Premium Linha de planos de saúde para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. Possui ampla rede própria (hospitais e centros clínicos) certificada e credenciada em todas as especialidades médicas, garantindo excelência na prestação dos serviços com a melhor relação custo/benefício. Linha de planos de saúde com atendimento diferenciado, conforto e qualidade. Disponibiliza uma rede credenciada altamente qualificada, com abrangência nacional, e os melhores médicos, hospitais e laboratórios. Ala exclusiva diferenciada no atendimento oncológico. Direito à assistência em viagens nacionais e internacionais, direito a um programa de imunização de vacinas, além de outras coberturas extras ao rol de procedimentos da ANS. Valores de reembolso diferenciados no Brasil e no exterior. Linha Linha de planos de saúde que garante cobertura em todo o território nacional, em ampla e qualificada rede credenciada de hospitais e laboratórios. Conta ainda, com a disponibilidade de reembolso em caso de opção pela livre escolha de prestadores não integrantes da rede credenciada. Disponibiliza, também, o benefício adcional de assistência em viagens nacionais e uma ala exclusiva de atendimento oncológico. Linha Infinity Linha de planos de saúde com acesso aos melhores serviços, coberturas e cuidados em saúde, com atendimento diferenciado em todo o país. Ampla e qualificada rede de hospitais, centros de diagnósticos e laboratórios, equipe médica de referência e, ainda, uma ala exclusiva de atendimento oncológico. Check-up anual preventivo, coleta domiciliar, direito ao programa completo de imunização de vacinas, courier, assistência em viagens nacionais e internacionais. Excelentes opções de reembolso no Brasil e no exterior. *** Preços válidos para todos os planos da família Smart 200: Smart 200 São Paulo: ANS /15-4 / Smart 200 Jundiaí: ANS /15-9 / SMART 200 Campinas: ANS /15-0 / Smart 200 Sorocaba: ANS /15-6. **** Preços válidos para todos os planos da família Smart 200: Smart 200 São Paulo: ANS /15-1 / Smart 200 Jundiaí: ANS /15-8 / SMART 200 Campinas: ANS /15-0 / Smart 200 Sorocaba: ANS /15-8.

4 Anotações

5 ANS nº ANS - nº ANS - nº