Guia de Planos de Saúde

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1 Tabela de Preços Taxa de Adesão: R$ 15,00 por contrato. Plano Individual Faixa Etaria Dix 100 Acomodação Enf. Enf. Apto. 00 a 18 99,22 127,05 139,15 19 a ,99 165,17 180,90 24 a ,89 181,69 198,99 29 a ,66 198,04 216,90 34 a ,13 217,84 238,59 39 a ,14 239,62 262,45 44 a ,09 311,27 340,92 49 a ,55 357,96 392,06 54 a ,44 447,45 490,08 59 ou + 595,32 762,30 834,90 Plano Familiar I (Casal com ou sem filhos) Faixa Etaria Dix 100 Acomodação Enf. Enf. Apto. 00 a 18 74,91 95,92 105,05 19 a 23 97,38 124,70 136,57 24 a ,12 137,17 150,23 29 a ,76 149,52 163,75 34 a ,44 164,47 180,13 39 a ,28 180,92 198,14 44 a ,52 235,02 257,38 49 a ,05 270,27 295,99 54 a ,81 337,84 369,99 59 ou + 449,46 575,52 630,30 Plano Familiar II (Pai ou mãe com filhos) Faixa Etaria Dix 100 Acomodação Enf. Enf. Apto. 00 a 18 80,07 102,53 112,30 19 a ,09 133,29 145,99 24 a ,50 146,62 160,59 29 a ,81 159,82 175,04 34 a ,29 175,80 192,54 39 a ,02 193,38 211,79 44 a ,17 251,20 275,12 49 a ,60 288,88 316,39 54 a ,00 361,10 395,49 59 ou + 480,42 615,18 673,80 Plano Familiar III (Titular com um ou mais irmãos) Faixa Etaria Dix 100 Acomodação Enf. Enf. Apto. 00 a 18 85,24 109,15 119,54 19 a ,81 141,90 155,40 24 a ,89 156,09 170,94 29 a ,86 170,14 186,32 34 a ,15 187,15 204,95 39 a ,77 205,87 225,45 44 a ,84 267,43 292,86 49 a ,17 307,54 336,79 54 a ,21 384,43 420,99 59 ou + 511,44 654,90 717,24

2 Planos Dix 100 Acomodação Enfermaria Enfermaria/Apartamento Características dos Planos Abrangência Coberturas Regional Amb. e Hosp. c/ Obst. Regional Amb. e Hosp. c/ Obst. Comercialização Cidade de São Paulo Cidade de São Paulo Titulares: Dependentes: Regras de Aceitação e Documentação Necessária Cópia de RG, Cópia de CPF, Comprovante de endereço. Titular menor de idade deve apresentar cópia do RG, cópia do CPF (obrigatoriamente) e Certidão de nascimento (para titulares com até 02 anos). Cônjuge ou Companheiro: Certidão de Casamento ou Carta de Convívio Marital com firma reconhecida das 2 assinaturas. Filhos Solteiros até 39 Anos: Cópia do RG ou Certidão de Nascimento. Filhos Universitários até 24 anos: RG, Comprovante de Escolaridade. Irmãos (sem limite de idade): Cópia de RG e CPF. Redução de Carências Procedimentos Contratual Urgência e Emergência; 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico; 30 Dias 1º Pgto 1º Pgto 1º Pgto Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos; 30 Dias 1º Pgto 1º Pgto 1º Pgto Exames e procedimentos especiais ambulatoriais, exceto os citados abaixo: 180 Dias 90 Dias 30 Dias 30 Dias Endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 Dias 90 Dias 30 Dias 30 Dias Exames de ultrassonografia; 180 Dias 90 Dias 60 Dias 30 Dias Exames radiológicos, tomografia computadorizada, neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e 180 Dias 180 Dias 90 Dias 30 Dias ressonância magnética; Hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e 180 Dias 90 Dias 30 Dias 30 Dias Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias Quimioterapia e radioterapia; 180 Dias 180 Dias 180 Dias 180 Dias Procedimentos de litotripsia; 180 Dias 180 Dias 150 Dias 120 Dias Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; 180 Dias 180 Dias 120 Dias 90 Dias Artroscopia; 180 Dias 90 Dias 90 Dias 30 Dias Diálise e hemodiálise; 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias Hemoterapia; 180 Dias 90 Dias 60 Dias 30 Dias Tratamento hiperbárico; 180 Dias 180 Dias 90 Dias 30 Dias Cirurgias em regime Day Hospital; 180 Dias 180 Dias 120 Dias 60 Dias Internações em geral (não relacionadas a doenças preexistentes); 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias Internações para obstetrícia e neonatalogia - parto a termo; 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias Doenças e lesões preexistentes, exceto: 24 Meses 18 Meses 15 Meses 12 Meses Casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 Meses 24 Meses 24 Meses 24 Meses Obs: Não há redução nos prazos de carências para planos individuais porém, em planos familiares, poderá haver redução de apenas 01 beneficiário.

3 * Aditivos Vigentes: PRC 249 (2) - Válido para contratações de plano individual, cuja redução será aplicável somente após a realização de entrevista médica qualificada pelo beneficiário. A realização de entrevista qualificada é uma opção exclusiva do contratante. PRC Válido exclusivamente para contratação familiar e para beneficiários que não possuem plano anterior. PRC Válido para beneficiários oriundos de empresas congêneres com, no mínimo, 03 meses e, no máximo, 11 meses e 29 dias de plano anterior. PRC Válido para beneficiários oriundos de empresas congêneres com permanência superior a 12 meses no plano anterior. Coberturas Adicionais Coberturas adicionais sem custo para os seguintes procedimentos: > Fonoaudiologia (até 24 sessões por ano); > Psicologia (até 40 sessões por ano); > Transplantes (rins e córnea); > Acupuntura; > Nutricionista (até 06 sessões por ano). Vigência e Vencimento Vigência Inicial: Imediata, a partir da data de assinatura da proposta, com carência de 24 horas para os casos de acidentes pessoais. Urgência e/ou emergência. Vencimento: Mesma data de assinatura da proposta de admissão. Informações Importantes Entrevista Qualificada: Não há obrigatoriedade para realização de entrevista médica qualificada. Comercialização restrita ao município de São Paulo. Operadoras Congêneres Contempla apenas operadoras devidamente registradas na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), com excessão de Itálica, Avimed e Grupo Green line. Regras para Redução de Carências Para aproveitamento de carências, devem ser obedecidas as seguintes condições: * Beneficiários vindos de plano pessoa física ou empresa devem ter mais de 12 meses de contrato anterior. * Não será aceita compra de carências para contratação de plano individual. * A redução de carências está limitada a clientes com idade até 58 anos, 11 meses e 29 dias. * O prazo máximo de inadimplência para planos pessoa física, PME e empresariais é de 60 dias. * No caso de cliente da própria Amil o prazo de inadimplência é de 30 dias e a venda deve ser feita direto com a operadora. Documentação Necessária para Compra de Carências * 03 últimos boletos quitados e legíveis. * Documento que comprove início e término do plano anterior (cópia de carteirinha ou via do contrato anterior). Quando cliente oriundo de plano empresarial, deverá apresentar carta em papel timbrado da empresa com nome do titular e de seus dependentes, data de início e término, categoria e acomodação do plano anterior. A carta deve constar também carimbo do CNPJ e assinatura do responsável/representante legal da empresa. Centros Médicos e Hospitais Próprios H - Hospital PA - Pronto Atendimento P S - Pronto Socorro AMB - Ambulatório M - Maternidade Dix Enf. São Paulo - SP - Enf. - Apto. Zona Norte Hosp Paulistano - Unid. Av. Santana PA PA PA

4 Centros Médicos e Hospitais Próprios H - Hospital PA - Pronto Atendimento P S - Pronto Socorro AMB - Ambulatório M - Maternidade Dix Enf. - Enf. - Apto. São Paulo - SP Zona Sul Hosp da Luz - Vl. Mariana Hosp da Luz - Unid. Av. Azevedo Macedo Hosp da Luz - Unid. Av. Rodrigues Alves Hosp da Luz - Unid. Av. Santo Amaro I Hosp da Luz - Unid. Av. Carlos Gomes Hosp da Luz - Unid. Av. Interlagos PA PA PA Hosp Alvorada - Unid. Av. Brigadeiro Hosp Paulistano - Unid. Av. Sto Amaro II PA PA PA Hosp TotalCor H H H Zona Leste Hosp Vitória - Unidade Avançada Tatuapé Zona Oeste Hosp Metropolitano - Unid. Av. Clín-Cirúrgica Hosp Metropolitano - Unid. Materno-Infantil Hosp Metropolitano - Unid. Av. Pompéia Hosp Metropolitano - Unidade Butantã Hosp Metropolitano - Unidade Av. Butantã Hosp Metropolitano Hosp Paulistano Hosp Presidente Hop San Paolo Hosp Dom Alvarenga Hosp Cruz Azul Hosp Rubem Berta Hosp AACD Serra Mayor Serviços Médicos Centro H H H Zona Norte M M M Zona Sul H/AMB H/AMB H/AMB Hosp Central Guaianases - Vila Iolanda Day Hospital Casa de Saúde Santa Marcelina Hosp São Miguel Hosp Oito de Maio Hosp São Carlos Hosp Santo Expedito Hosp Paranaguá IBCC - Inst Bras de Controle do Câncer Hosp Albert Sabin Hosp Portinari Hosp Jardins Hosp Adventista de São Paulo Hosp Bandeirantes Zona Leste PS PS/M PS/M - H H Zona Oeste Centro - H H

5 H - Hospital PA - Pronto Atendimento Hosp ABC - Unid. Av. Santo André Hosp ABC - Unidade Diagnóstica Hosp e Mat Bartira Hosp ABC - Unid. Av. Nova Petrópolis Hosp ABC - Unid. Av. João Azevedo Hosp ABC - Unidade Cirúrgica Hosp ABC - Unidade Materno-Infantil Hosp São Bernardo Hosp ABC - Unid, Av. São Caetano Hosp Central Hosp ABC - Unid. Av. Diadema Centro Hosp ABC - Unid. Av. Diadema Hosp São Lucas (Antigo H. Mulher) Hosp ABC - Unidade Avançada Mauá Santa Casa de Mauá Hosp Ribeirão Pires Hosp Metropolitano - Unid. Av. Osasco Hosp Metropolitano - Unid. Av. Itabuna Hosp Nossa Sra. de Fátima Hosp Montreal Hosp Sino-Brasileiro Hospitalis - Núcleo Hospitalar Barueri Hosp Bom Clima Hosp Carlos Chagas Hosp Stella Maris Hosp de Clínicas Caieiras Hosp de Clínicas - Unid. Av. Caieiras Centro Médico São Francisco CEAM SAMIS Hosp Cruzeiro do Sul Hosp e Mat Nova Vida Hosp Ipiranga Rede Credenciada P S - Pronto Socorro AMB - Ambulatório M - Maternidade Dix Enf. - Enf. - Apto. Outras Localidades Santo André São Bernardo do Campo AMB AMB AMB PS H/PS H/PS São Caetano do Sul Diadema PA PA PA Mauá Ribeirão Pires Osasco PS PS PS - PS/M PS/M Barueri PS H/PS/M H/PS/M Guarulhos M PS/M PS/M Caieiras Cotia PS H/PS/M H/PS/M Franco da Rocha Itapecerica da Serra PA PA PA Itapevi H/PS/AMB H/PS/AMB H/PS/AMB - H/M H/M Mogi das Cruzes - H/PS/M H/PS/M

6 H - Hospital PA - Pronto Atendimento Hosp e Mat São Sebastião Mello Cepro Diagnóstika Imedi Sonimed SLAB Lavoisier Rede Credenciada P S - Pronto Socorro AMB - Ambulatório M - Maternidade Dix Enf. - Enf. - Apto. Outras Localidades Suzano Laboratórios Dix Enf. - Enf. - Apto. Ok Ok Ok - Ok Ok - Ok Ok ATENÇÃO: Rede credenciada sujeita a alterações sem prévio aviso por parte da operadora. Para maiores informações sobre rede credenciada, consulte o orientador médico ou acesse o site oficial da operadora.