TABELA DE PREÇOS ADESÃO

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1 TABELA DE PREÇOS ADESÃO GRUPO NOTREDAE INTERÉDICA RIO DE JANEIRO Tabela válida para vendas a partir 01/Julho

2 Dependentes Cônjuge cópias: CPF, RG, certidão de casamento. Companheiro (a) declaração marital com reconhecimento de firma do titular e do companheiro(a); e assinatura de 02 (duas) testemunhas. Filhos solteiros (natural ou adotivos) até 39 anos, cópias: CPF, RG ou certidão de nascimento. Filhos adotivos cópias: certidão de nascimento mais documento de adoção. enor sob guarda ou tutelado até 18 anos, cópias: RG ou certidão de nascimento mais termo de tutelar ou guarda. Plano odonto franquia* Radiografia oclusal 2,50 Rest. de amálgama 1 face 10,00 Coroa provisória com pino 21,00 Banco débito automático Bradesco 237 Itaú 341 Santander 033 Abrangência Smart 200 Santamália Grupo de unicípios Smart 200 unicipal Smart 300 Santamália Grupo de unicípios Smart 300, 400 e 500 Grupo de unicípios Referêcia 600 e 700 Premium e Interodonto O beneficiário pode escolher o dentista de sua preferência na rede credenciada Interodonto em ou pelo aplicativo InterodontoApp. Para o atendimento, o beneficiário deverá apresentar a sua carteirinha do plano e um documento de identidade com foto ou via mobile com a carteirinha virtual disponibilizada no aplicativo Interodonto. Sem a carteirinha do plano e o RG, o beneficiário não será atendido. * Confira os demais valores das Franquias no site do corretor. Documentação obrigatória adesão / compra de carências A. Documentação que comprova vínculo com a entidade de classe conforme especificado. B. Carteira de Identidade titular + todos os dependentes maiores de 18 anos. enores = Certidão de nascimento; C. Sentença de Adoção dependentes adotivos; D. CPF titular e todos os dependentes maiores de 18 anos (basta preencher o número na proposta de adesão); E. Comprovante de endereço atualizado; F. Certidão de casamento ou comprovação de união estável titular; Declaração de união estável de próprio punho, contendo o Nº de RG e CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convício, Nº de RG e assinatura de 02 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do companheiro(a). Cópia do RG do Companheiro(a). G. Cópia do cartão nacional de saúde;. Laudo médico obrigatório para proponentes com idade superior a 59 anos (inclusive); I. Para aproveitamento de carências (redução de carências): Proponentes oriundos de planos individuais / familiares contrato de pessoa física ou cartão de identificação com a data de início do plano anterior e padrão de acomodação, mais os comprovantes dos 03 (três) últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Proponentes oriundos de planos empresariais ou por adesão declaração da pessoa jurídica contratante, em papel timbrado com o carimbo de CNPJ, informando: Operadora contratada, tipo de plano e padrão de acomodação, e relação de beneficiários (titular e dependentes) com as respectivas datas de início e fim de cobertura. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Reajuste da mensalidade Independentemente da data de adesão individual de cada beneficiário, a mensalidade poderá sofrer reajuste de forma cumulativa ou isolada, nas seguintes situações: A. Reajuste financeiro aio; B. Faixa etária no mês subsequente, sempre que houver a alteração na faixa etária vide tabela comercial; C. Outras hipóteses desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor. O mês de reajuste poderá ser alterado mediante negociação com as operadoras, todavia o reajuste nunca será inferior ao prazo de 12 (doze) meses do reajuste anterior informado no quadro acima (último reajuste aplicado). Área de comercialização Smart 200 Santamália: Diadema, auá, Santo André, São Bernardo e São Caetano do Sul. Smart 200 São Paulo: São Paulo (capital), ABCD, Grande São Paulo, Cubatão, Guarujá, Santos e São Vicente. Smart 200 Campinas: Campinas. Smart 200 Jundiaí: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo. Smart 200 Sorocaba: Sorocaba, Itú e Votorantim. Smart 300 Santamália: Diadema, auá, Santo André, São Bernardo, São Caetano do Sul e Ribeirão Pires. Planos Smart 300, Smart 400, Smart 500, 600, 700, Premium 800, Premium 900, 1000 e Basic Referência: SP REGIÃO ETROPOLITANA + ABC: Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco orato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, airiporã, auá, ogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo Andre, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista. SP INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAPINAS: Cabreúva, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista, Jarinú, Atibaia, Bragança Paulista, Cajamar, Itapetininga, ogi Guaçú, ogi irim, Americana, Amparo, Itapira, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, olambra, ortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jaguariúna, onte or, Paulínia, Pedreira, Sumaré, Valinhos, Vinhedo, Araçoiaba da Serra, Boituva, Ibiúna, Iperó, Itu, Piedade, Porto Feliz, Salto, Salto de Pirapora, Sao Roque, Sorocaba, Tatuí, Votorantim, Jacareí, Lorena, Pindamonhangaba, São Jose dos Campos, Taubaté, airinque, Bertioga, Cubatão, Guarujá, Itanhaém, ongaguá, Peruíbe, Praia Grande, Santos e São Vicente. RJ REGIÃO ETROPOLITANA: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, agé, aricá, esquita, Nilópolis,, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados,,, São João de eriti, Petrópolis e Teresópolis. IPORTANTE: Para comercialização observar a abrangência geográfica de cada plano. Vigência Fechamento** Vencimento do boleto Dia 01 Dia 15 Vencimento dia 01 Dia 10 Dia 25 Vencimento dia 10 Dia 20 Dia 05 Vencimento dia 20 **Caso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados. Regras de aceitação da entidade Quem pode aderir Documentos do títular Valor da filiação¹ GRÊIO Funcionários públicos municipais, estaduais e federais. Cópia da carteirinha da associação ou ficha de filiação; Cópia do holerite (obrigatório). Área de comercialização 2,00 mês RJ ¹ Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe. Carência plano de saúde Contrato Padrão Red. 1 Red. 2 Grupo Prazo Prazo Prazo Prazo 1 Urgência ou emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas médicas rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas médicas rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 4 Exames simples rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 5 Exames simples rede credenciada. 180 dias 30 dias 15 dias 24 horas 6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero rede própria. 180 dias 30 dias 15 dias 24 horas 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 8 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 rede própria. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas 9 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 rede credenciada. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas 10 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirrose hepática, cirurgias refrativa e obesidade mórbida. Taxa de cadastramento A Taxa de Cadastramento e Implantação, cujo valor deverá ser idêntico da 1ª mensalidade, deverá ser cobrada no ato da contratação do plano, obedecendo apenas à tabela comercial vigente. Todavia, a mesma não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade através de ficha de compensação (boleto bancário), que dará direito às coberturas decorrentes do plano de saúde contratado. É terminantemente proibido cobrar do proponente qualquer outro valor além desta Taxa de Cadastramento, podendo inclusive acarretar no cancelamento do código comercial, e ainda responder civil e criminalmente pela infração. Na ausência de alguma documentação exigida em nosso material, e consequentemente a não aceitação da Proposta de Adesão, a Taxa de Cadastramento bem como o valor da Primeira Parcela deverá ser devolvida imediato e integralmente ao Proponente Titular pelo próprio corretor que a recebeu. Dicas para evitar a devolução de propostas Preencha o check list presente na proposta de adesão; Preencha corretamente todos os campos sem rasura; Informe o nome da mãe de todos os beneficiários; Informe o CPF do titular e dos dependentes quando maiores de 18 anos; Informe o Número do Cartão de Saúde; Anexo as cópias de todos os documentos obrigatórios; Confira a quantidade de vidas e valores da contratação; 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 11 Partos a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 12 Cobertura parcial temporária. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 13 Procedimentos odontológicos. 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias Carências do plano odontológico Urgência e emergência, diagnóstico, curativo, intervenção clínica e extração simples. Radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia. Periodontia e endodontia. Exemplo de reembolso Procedimentos Premium Premium 24 horas 60 dias 90 dias Consulta 140,00 240,00 400,00 Parto via vaginal ,00 US obstetrícia 101,94 152,70 233,90 emograma 9,40 9,53 9,73 Tomografia de coluna lombo sacra 331,08 391,93 493,35 Verifique se os planos foram assinalados corretamente; Preencha sempre os telefones de contato e endereço pessoal dos beneficiários; A declaração de saúde não pode ter rasuras; Informe a existência de doenças e lesões preexistentes; Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários; Anexo todos os documentos necessários para a redução de carências; A assinatura de beneficiário deve ser igual em todos os formulários.

3 Incluso odonto plano Premium plus fica com franquia pela Interodonto, exceto o plano Linha Smart Linha Linha Premium Linha CO CORTICIÇÃO Faixa etária 300 QC / QC / QP / QC / QP / /157 0 a 18 anos 103,50 121,24 154,52 139,72 177,60 179,31 216,29 227,41 262,67 299,17 356,41 785,68 19 a 23 anos 127,00 148,77 189,61 171,45 217,93 220,03 265,41 279,05 322,32 367,11 437,35 964,11 24 a 28 anos 165,10 193,40 246,49 222,89 283,31 286,04 345,03 362,77 419,02 477,24 568, ,34 29 a 33 anos 172,50 202,06 257,53 232,88 296,00 298,85 360,49 379,02 437,79 498,62 594, ,49 34 a 38 anos 178,26 208,81 266,13 240,66 305,89 308,83 372,53 391,68 452,41 515,27 613, ,23 39 a 43 anos 196,09 229,69 292,74 264,73 336,48 339,71 409,78 430,85 497,65 566,80 675, ,54 44 a 48 anos 254,92 298,60 380,56 344,14 437,42 441,62 532,71 560,11 646,95 736,84 877, ,09 49 a 53 anos 331,40 388,18 494,73 447,37 568,65 574,11 692,52 728,14 841,03 957, , ,61 54 a 58 anos 430,81 504,63 643,15 581,57 739,24 746,34 900,27 946, , , , , / / / / / / anos ou + 621,00 727,42 927,10 838, , , , , , , , ,08 Linha Smart Linha Linha Premium Linha Referência SE CORTICIÇÃO Faixa etária 300 QC / QC / QP / QC / QP / / /153 0 a 18 anos 129,39 144,88 179,63 165,35 205,01 204,00 242,75 257,42 293,46 325,71 383,23 844,83 378,36 19 a 23 anos 158,77 177,78 220,42 202,90 251,57 250,33 297,88 315,88 360,10 399,68 470, ,69 478,10 24 a 28 anos 206,40 231,11 286,55 263,77 327,04 325,43 387,24 410,64 468,13 519,58 611, ,70 555,03 29 a 33 anos 215,65 241,46 299,39 275,59 341,69 340,01 404,59 429,04 489,10 542,86 638, ,08 751,95 34 a 38 anos 222,85 249,52 309,39 284,79 353,10 351,37 418,10 443,37 505,44 560,99 660, ,11 772,03 39 a 43 anos 245,14 274,47 340,33 313,27 388,41 386,51 459,91 487,71 555,98 617,09 726, ,61 817,58 44 a 48 anos 318,68 356,81 442,42 407,25 504,93 502,45 597,88 634,02 722,77 802,22 943, ,77 927,05 49 a 53 anos 414,28 463,85 575,15 529,43 656,41 653,18 777,24 824,22 939, , , , ,26 54 a 58 anos 538,56 603,01 747,69 688,25 853,32 849, , , , , , , , / / / / /155 Basic / anos ou + 776,33 869, ,78 992, , , , , , , , , ,61 Linha Smart Linha de planos de saúde para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. Possui ampla rede própria (hospitais e centros clínicos) certificada e credenciada em todas as especialidades médicas, garantindo excelência na prestação dos serviços com a melhor relação custo/benefício. Linha Premium Linha de planos de saúde com atendimento diferenciado, conforto e qualidade. Disponibiliza uma rede credenciada altamente qualificada, com abrangência nacional, e os melhores médicos, hospitais e laboratórios. Ala exclusiva diferenciada no atendimento oncológico. Direito à assistência em viagens nacionais e internacionais, direito a um programa de imunização de vacinas, além de outras coberturas extras ao rol de procedimentos da ANS. Valores de reembolso diferenciados no Brasil e no exterior. Linha Linha de planos de saúde que garante cobertura em todo o território nacional, em ampla e qualificada rede credenciada de hospitais e laboratórios. Conta ainda, com a disponibilidade de reembolso em caso de opção pela livre escolha de prestadores não integrantes da rede credenciada. Disponibiliza, também, o benefício adcional de assistência em viagens nacionais e uma ala exclusiva de atendimento oncológico. Linha Linha de planos de saúde com acesso aos melhores serviços, coberturas e cuidados em saúde, com atendimento diferenciado em todo o país. Ampla e qualificada rede de hospitais, centros de diagnósticos e laboratórios, equipe médica de referência e, ainda, uma ala exclusiva de atendimento oncológico. Checkup anual preventivo, coleta domiciliar, direito ao programa completo de imunização de vacinas, courier, assistência em viagens nacionais e internacionais. Excelentes opções de reembolso no Brasil e no exterior.

4 Rede credenciada ospitais e clínicas Cidade Atendimento Smart 300 Smart 400 Smart 500 ospitais e clínicas Cidade Atendimento Cemep Centro edico De Piabeta* Cc *. S. Cor Serviços De emodinâmica De Ltda. osp. Daniel Lipp Casa De Saúde Belford Roxo osp. De Clinicas Casa De Saúde E ater. Santa artha Clinica Luiz Pires De ello osp. De Clínicas Alameda Casa De Saúde Santa Rita De Cassia Prontonil osp. De Clínicas Infantil Amiu Assist. ed. Ped. De Urgência Assoc. édica Espírita Cristã Amesc () Unids: Bangu* Assoc. édica Espírita Cristã Amesc () Unids: Guadalupe* Assoc. édica Espírita Cristã Amesc () Unids: Taquara* Casa De Saúde São Bento Casa De Saúde Rosa Barca Cc Zona Oeste* Clín. Cirúrgica Santa Barbara Clín. Cristo Rei Clín. De Repouso Santa Alice Sanatório Clinica edica Areia Branca Ltda. Cto Clinica Traumato Ortopédica Fundação Bela Lopes De Oliveira osp. Da Obra Portuguesa osp. De Clín. Grande Rio osp. De Clinicas De Jacarepaguá osp. De Irajá osp. Evangélico Do osp. Geral Semiu osp. Vital osp. Rio Laranjeiras Pensionato Protegido N.sra.aparecida Policlínica De Botafogo (Oftalmol.) Procor Pronto Socorro Clinico Prontocor (Tijuca) Prontobaby osp. Da Criança Prosil Rio Day osp. Urmed Urgências edicas Cc * osp. Do Coração Samcordis osp. São José Dos Lírios Nanci e Cia* osp. Santa Branca osp. das Clín. de Nova Iguaçu osp. das Clinicas de Juscelino São Sebastiao osp. de Clinicas Sicor Rio Casa de Saúde Nsa Sra. Do Carmo Centro Pediátrico Da Lagoa IpanemaServ. De Assist. edcirur Infantil Criança 24 oras Atend Integ Ao Adolescente* osp. Climede osp. de Clín. Dr Balbino osp. de Clín. Rio ar Barra osp. Espanhol Soc. Espanhola De Beneficência osp. Samci Tijuca Serv. De Assist. ed. Cir. Infantil (Andaraí) osp. Samci Tijuca Serv. De Assist. ed. Cir. Infantil (Tijuca) osp. Santa aria adalena Clín. Obstétrica Pro Oftalmol. osp. Clín. Clín. Casa De Saúde Terezinha De Jesus Prosim Casa De Saúde e Pronto Socorro Infantil eriti Ltda. osp. De Praia Brava Fund. Elétron De Assist. edica osp. De Clín. Reg. Dos Lagos Casa de Saúde Santa aria osp. e ater. enino Jesus de Praga Conmedh Clinerp Irmandade de Santa Izabel de Cabo Frio Ltda. Centrocor Serviços édicos Clinica Lilian Neves Prontocardio Cardiocampos Ps Cardiológico Cmma Centro edico oises Abraão Grupo Cemeru Saúde Clínica São Lucas agé Belford Roxo Nova Iguaçu esquita São João De eriti São João De eriti Angra Dos Reis Araruama Barra ansa Barra ansa Cabo Frio Cabo Frio Itaguaí acaé Smart Premium 800 Premium osp Icaraí Clín Casa De Saúde E ater N S De Fátima Casa Saúde N S Aparecida De Paracambi osp Santa Teresa Cong Sta Catarina Samer Serv Assist ed De Resende Casa De Saúde Santa Lucia Esho Clín Da Gávea Clín Pediátrica Da Barra osp De Clín Bangu osp De Clín Grajaú osp Israelita Albert Sabin Assoc Benef Israel Do Rj osp São Francisco Na Providência De Deus Assoc Lar Ibol Inst Brasileiro De Oftalmologia Tijutrauma osp. De Clín. São atheus Pró saúde Casa de Portugal osp São José Assoc Congr De Santa Catarina Assoc Congreg. Santa Catarina ospital Clínica Nossa Sra Da Conceição Clín São Camilo Conmedh osp Vita Volta Redondaaternidade Casa De Saúde E ater. São José Esho Calren osp. Do Calculo Renal Iun Inst. De Urol. E Nefrol osp. Geral Do Ingá Clinica ater. Dei De Rio Das Ostras Amiu Botafogo Casa De Saúde E ater. São José Casa De Saúde Pinheiro achado osp. De Clín. Dr Aloan osp. ario Kroeff Assoc. Brás Assist. Aos Cancerosos osp. São Lourenço Nortecor osp. De Clinicas Fusve osp. Univers. Sul Fluminense Severino Sombra osp. Geral Dr Beda Inst. ed. Nucl. E Endocrinologia osp. De Clín. ario Lioni Esho osp. Das Clinicas De Impar Oftalmoclina Icaraí osp. São Lucas Apamiq Casa De Saúde Santa Therezinha osp. Pan Americano Climes Clín. ed. Especializada Clinica Beneficente Guanabara Day Clinic adureira osp. De Olhos Do eier osp. Di Camp Camp Dor osp. Dr Badim J Badim osp. emorial Fuad Chidid osp. Padre iguel osp. Pasteur Esho osp. São Lucas Preslaf Vila Serena Inst. innesota osp. Armando Vidal Oftalmoclínica Domingos Lourenço osp. E aternidade osp. Dor osp. Fluminense Calren osp. Do Calculo Renal Clínica Perinatal Da Barra osp. Norte Dor osp. Oeste Dor (Joari Rede Dor) osp. Rios Dor edise Casa De Saúde São Jose Assoc. Cong. De Santa Catarina Clinica São Vicente Da Gávea osp. Barra Dor osp. Esperança osp. Copa Dor osp. Quinta Dor Rede Dor São Luiz Perinatal Laranjeiras Casa De Saúde osp. Pró Cardíaco osp. Samaritano Esho Nova Iguaçu Paracambi Petrópolis Resende Teresópolis Três Rios Volta Redonda Volta Redonda Rio Das Ostras Vassouras Quatis São Fidélis Nilópolis *orário de atendimento diferenciado. Verifique diretamente com o orientador médico as especialidades e os procedimentos habilitados em cada hospital. A NotreDame Intermédica reservase o direito de modificar as informações acima a qualquer momento, sem prévio aviso.

5 ANS nº ANS nº ANS nº