TABELA DE PREÇOS PME

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1 TABELA DE PREÇOS PME

2 NOSSOS PLANOS Smart A MELHOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO PARA QUEM PROCURA ATENDIMENTO REGIONALIZADO DE QUALIDADE. Diferenciais: Para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. Possui ampla Rede Própria certifi cada em todas as especialidades médicas. Advance ATENDIMENTO MÉDICO DE QUALIDADE PARA QUEM PRECISA DE COBERTURA NACIONAL. Diferenciais: Garantia de cobertura em todo o território nacional. Ampla e qualifi cada rede credenciada de hospitais e laboratórios. Disponibilidade de reembolso em caso de opção pela livre escolha de prestadores não integrantes da Rede Credenciada. Assistência em viagens nacionais. Aconselhamento Telefônico em Saúde. Diferenciais Ações de conscientização sobre cuidados bucais. Atendimento ágil, sem burocracia e de qualidade. Envio de SMS após autorização dos tratamentos. Interodonto Aprovação de tratamentos online. Uma das melhores redes credenciadas em abrangência nacional. Premium MAIOR LIBERDADE DE ESCOLHA, COM OPÇÕES DE ACORDO COM A SUA NECESSIDADE. PREMIUM F N-PREMIUM TOP PREMIUM LE PREMIUM PLUS DO LE Diferenciais: Atendimento diferenciado, conforto e qualidade. Rede Credenciada altamente qualifi cada, com abrangência nacional, atendimento com os melhores médicos, hospitais e laboratórios. Ala privativa para o atendimento Oncológico. Assistência em viagens nacionais e internacionais, Programa de Imunização de Vacinas, Aconselhamento Telefônico em Saúde, além de outras coberturas extras ao Rol de Procedimentos da ANS. Valores de reembolso diferenciados no Brasil e no exterior. FRANQUIA SIM NÃO NÃO NÃO ABRANGÊNCIA Nacional Nacional Nacional Nacional Emergência/Urgência 24h Consultas (Diagnósticos) Limpeza dos Dentes (Prevenção) Tratamento de Cárie (Dentí stica) Tratamento de Gengiva (Periodontia) Tratamento de Canal (Endodontia) Raio-x (inclusive panorâmica) Tratamento para criança (Odontopediatria) Infi nit y ATENDIMENTO DIFERENCIADO, COM FACILIDADES E OPÇÕES EXCLUSIVAS. Diferenciais: Acesso aos melhores serviços, coberturas e cuidados em saúde, com atendimento diferenciado em todo o país. Ampla e qualifi cada rede de hospitais, centros de diagnósticos e laboratórios, equipe médica de referência. Ala privativa para o atendimento Oncológico. Coleta Domiciliar, Programa de Imunização de Vacinas, Aconselhamento Telefônico em Saúde, Courier, Assistência em viagens nacionais e internacionais. Excelentes opções de reembolso no Brasil e no exterior. A NotreDame Intermédica reserva-se o direito de modifi car as informações acima a qualquer momento, sem prévio aviso. Cobertura e abrangência geográfi ca dos serviços ofertados conforme descrito nas Condições Específi cas. Cirurgias Próteses (Rol ANS) Documentação Ortodôntica Reembolso Benefício Ortodôntica Adicional Carências PREMIUM F Incluso no PLANO Contratos de 2 a 29 vidas. 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI. 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. *Contratação a partir de 2 vidas. N-PREMIUM R$ 10, 90 por pessoa/mês TOP PREMIUM LE R$ 17, 90 por pessoa/mês PREMIUM PLUS DO LE R$ 26, 90 por pessoa/mês

3 REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO PRAZOS DE CARÊNCIAS PME GRUPO DIA DA VIGÊNCIA DESCRIÇÃO DO GRUPO Mínimo de 2 vidas. E para as Linhas Premium e Infinity: mínimo de 2 vidas no mesmo produto. Data de Vencimento Contraprestação Pecuniária (mensalidade) Data da Movimentação Cadastral CONTRATO PADRÃO 2 A 10 VIDAS regras de aceitação referência de vigência CARÊNCIAS PADRÃO 11 A 29 VIDAS A VIGÊNCIA SE DARÁ EM 15 DIAS A PARTIR DA DATA DA ASSINATURA DA PROPOSTA A data de vencimento se dará no mesmo dia da vigência contratual, exemplo contrato = 1º de setembro -> vencimento = dia 1º de cada mês 20 dias antes do vencimento da próxima mensalidade RED 1 RED 2 1 Urgência ou Emergência 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 15 dias 24 horas 4 e 5 Exames Simples - Rede Própria e Credenciada 30 dias 30 dias 15 dias 15 dias 24 horas 6 e 7 8 e 9 10 Terapias Simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria e Credenciada Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações clínicas e cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede Própria e Credenciada Transplantes, Implantes, Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, terapia imunobiológica, cirurgias, refrativa e obesidade mórbida 180 dias 60 dias 45 dias 30 dias 24 horas 180 dias 180 dias 90 dias 90 dias 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 11 Parto a termo 300 dias 12 Cobertura Parcial Temporária 720 dias Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica e Extração Simples Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia Planos de Saúde carências 24 horas 60 dias PLANOS São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Sorocaba e região + Rio de Janeiro + Grande Rio SMART 150 ABC SP CAPITAL SP OESTE GUARULHOS ABC + BAIXADA CAMPINAS JUNDIAÍ SOROCABA ALTO TIETÊ UP RJ / 700 PREMIUM 900 / PREMIUM 900 CIDADES DE COMERCIALIZAÇÃO Diadema, Santo André e São Bernardo do Campo São Paulo Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra Arujá e Guarulhos Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires Campinas área de comercialização Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo Itu, Sorocaba e Votorantim Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti. Todas as cidades do Smart 200 SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçu, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaíba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaém, Mongaguá e Praia Grande SÃO PAULO INTERIOR: Cabreúva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá e Queimados Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais BAIXADA: Peruíbe SÃO PAULO INTERIOR: Araçoiaba da Serra, Artur Nogueira, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Cosmópolis, Ibiúna, Itapira, Iperó, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto, São Roque e Tatuí Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais: BAIXADA: Caraguatatuba e São Sebastião SÃO PAULO INTERIOR: Guaratinguetá, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-Mirim RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Araruama, Angra dos Reis, Barra Mansa, Campo dos Goytacazes, Resende, Volta Redonda, Itaguaí e Petrópolis Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e Mairinque RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Armação dos Búzios, Cabo Frio, Arraial do Cabo, Iguaba Grande e Rio das Ostras Todas as cidades da linha Smart e Advance exemplos de reembolso INFINITY BASIC Todas as cidades da linha Smart e Advance Todas as cidades da linha Smart e Advance LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY PREMIUM 900 Planos Odontológicos CONSULTA 75,00 75,00 75,00 75,00 240,00 240,00 400,00 PARTO 1.000, , , , , , ,99 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 59,38 59,38 59,38 59,38 190,02 190,02 316,70 US - OBSTÉTRICA 68,95 68,95 68,95 68,95 152,70 152,70 233,90 HEMOGRAMA 9,32 9,32 9,32 9,32 9,53 9,53 9,73 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 290,51 290,51 290,51 290,51 391,93 391,93 493,35 FISIOTERAPIA 19,03 19,03 19,03 19,03 60,88 60,88 101,47 regras de comercialização PRODUTO PREMIUM F N-PREMIUM TOP PREMIUM LE PREMIUM PLUS DO LE TIPO CONTRATO Combo Saúde Combo Saúde Exclusivo Odonto Exclusivo Odonto FRANQUIA Com Franquia Sem Franquia Sem Franquia Sem Franquia ABRANGÊNCIA Nacional Nacional Nacional Nacional REGRA 1 Regras Comerciais/Contrato/Área Comercialização: Mesmas aplicadas no Produto Saúde NotreDame Intermédica REGRA 2 Contratação Compulsória: Todas as vidas do CNPJ no mesmo produto REGRA 3 Declaração Saúde isenta (não tem análise técnica)

4 COPARTICIPAÇÃO APROVEITE OS VALORES DIFERENCIADOS E OFEREÇA PLANOS PARA SEU CLIENTE. Conheça as vantagens dos planos com coparticipação: Limitador de coparticipação com valor estabelecido, ou seja, o beneficiário sem surpresas na fatura. Preços mais competitivos. Mais vantagens nas campanhas de vendas do Programa Interligados. Produtos superiores mais competitivos. valores de coparticipação INFINITY LIMITE DE PAGAMENTO 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 150,00 150,00 CONSULTA ELETIVA 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 45,00 EXAMES SIMPLES 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 12,00 12,00 EXAMES ESPECIAIS 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 35,00 35,00 TERAPIAS SIMPLES 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 8,00 8,00 TERAPIAS COMPLEXAS ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO INTERNAÇÕES** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 400,00 400,00 REGRA 1 REGRA 2 REGRA 3 REGRA 4 Internação é isento em rede própria Internação na rede credenciada é pago por evento, independentemente da quantidade de dias que o beneficiário ficar no hospital Limitador Copay: é o valor máximo pago por beneficiário em coparticipações na fatura mensal, valor excedente é isentado (exceto internação) Planos Smart 400 ou superior (RJ a partir Smart 300) tem coparticipação isento em rede própria para especialdades: clínica médica, ginecologia, oftalmologia, ortopedia, pediatria e psiquiatria

5 TABELA DE PREÇOS - PME SMART REGIONAIS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 16/06/ A 29 VIDAS LINHA SMART SMART 150 ABC ABC+BAIXADA CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA SP CAPITAL ALTO TIETÊ ,60 72,48 61,60 72,48 72,48 72,48 72,48 72,48 72,48 72,48 95, ,15 97,83 83,15 97,83 97,83 97,83 97,83 97,83 97,83 97,83 128, ,28 115,63 98,28 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 152, ,28 115,63 98,28 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 152, ,28 115,63 98,28 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 115,63 152, ,72 137,33 116,72 137,33 137,33 137,33 137,33 137,33 137,33 137,33 180, ,73 178,51 151,73 178,51 178,51 178,51 178,51 178,51 178,51 178,51 234, ,26 232,07 197,26 232,07 232,07 232,07 232,07 232,07 232,07 232,07 305, ,42 301,69 256,42 301,69 301,69 301,69 301,69 301,69 301,69 301,69 396,99 59 ou mais 369,58 434,80 369,58 434,80 434,80 434,80 434,80 434,80 434,80 434,80 572,20 30 A 99 VIDAS LINHA SMART SMART 150 ABC ABC+BAIXADA CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA SP CAPITAL ALTO TIETÊ ,44 65,23 55,44 65,23 65,23 65,23 65,23 65,23 65,23 65,23 85, ,85 88,05 74,85 88,05 88,05 88,05 88,05 88,05 88,05 88,05 115, ,46 104,07 88,46 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 136, ,46 104,07 88,46 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 136, ,46 104,07 88,46 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 104,07 136, ,05 123,59 105,05 123,59 123,59 123,59 123,59 123,59 123,59 123,59 162, ,57 160,67 136,57 160,67 160,67 160,67 160,67 160,67 160,67 160,67 211, ,54 208,87 177,54 208,87 208,87 208,87 208,87 208,87 208,87 208,87 274, ,79 271,52 230,79 271,52 271,52 271,52 271,52 271,52 271,52 271,52 357,31 59 ou mais 332,62 391,31 332,62 391,31 391,31 391,31 391,31 391,31 391,31 391,31 514,99 RJ RJ UP UP 2 A 29 VIDAS LINHA SMART SMART 150 ABC ABC+BAIXADA CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA SP CAPITAL ALTO TIETÊ ,24 92,06 78,24 92,06 92,06 92,06 92,06 92,06 92,06 92,06 121, ,61 124,25 105,61 124,25 124,25 124,25 124,25 124,25 124,25 124,25 163, ,81 146,83 124,81 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 193, ,81 146,83 124,81 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 193, ,81 146,83 124,81 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 146,83 193, ,21 174,37 148,21 174,37 174,37 174,37 174,37 174,37 174,37 174,37 229, ,69 226,70 192,69 226,70 226,70 226,70 226,70 226,70 226,70 226,70 298, ,47 294,69 250,47 294,69 294,69 294,69 294,69 294,69 294,69 294,69 387, ,63 383,09 325,63 383,09 383,09 383,09 383,09 383,09 383,09 383,09 504,29 59 ou mais 469,33 552,15 469,33 552,15 552,15 552,15 552,15 552,15 552,15 552,15 726,83 30 A 99 VIDAS LINHA SMART SMART 150 ABC ABC+BAIXADA CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA SP CAPITAL ALTO TIETÊ ,98 84,68 71,98 84,68 84,68 84,68 84,68 84,68 84,68 84,68 111, ,15 114,30 97,15 114,30 114,30 114,30 114,30 114,30 114,30 114,30 150, ,82 135,09 114,82 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 177, ,82 135,09 114,82 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 177, ,82 135,09 114,82 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 135,09 177, ,36 160,43 136,36 160,43 160,43 160,43 160,43 160,43 160,43 160,43 211, ,27 208,55 177,27 208,55 208,55 208,55 208,55 208,55 208,55 208,55 274, ,45 271,12 230,45 271,12 271,12 271,12 271,12 271,12 271,12 271,12 356, ,57 352,44 299,57 352,44 352,44 352,44 352,44 352,44 352,44 352,44 463,94 59 ou mais 431,78 507,98 431,78 507,98 507,98 507,98 507,98 507,98 507,98 507,98 668,69 RJ RJ UP UP * Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. **Isento na rede própria.

6 TABELA DE PREÇOS - PME SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA E ABC 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,53 137,63 175,46 151,75 192,90 174,05 210,01 197,55 228,17 293,25 328,44 728, ,63 185,78 236,83 204,82 260,37 234,96 283,48 266,65 308,00 395,83 443,33 982, ,48 219,56 279,89 242,06 307,71 277,67 335,00 315,13 363,99 467,79 523, , ,89 229,39 292,43 252,90 321,50 290,11 350,00 329,25 380,29 488,74 547, , ,43 237,05 302,19 261,35 332,23 299,79 361,70 340,24 393,01 505,07 565, , ,67 260,76 332,42 287,49 365,45 329,77 397,88 374,26 432,31 555,58 622, , ,48 338,99 432,14 373,73 475,10 428,71 517,24 486,54 561,99 722,25 808, , ,33 440,67 561,78 485,84 617,62 557,30 672,41 632,51 730,58 938, , , ,21 572,87 730,32 631,59 802,90 724,50 874,13 822,25 949, , , ,63 59 ou mais 705,11 825, ,61 910, , , , , , , , ,06 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 16/06/2019. INFINITY ,78 123,87 157,91 136,58 173,60 156,65 189,01 177,78 205,36 267,31 299,39 655, ,78 167,20 213,15 184,34 234,33 211,46 255,13 239,99 277,21 360,81 404,11 884, ,73 197,60 251,90 217,86 276,95 249,91 301,48 283,61 327,60 426,40 477, , ,30 206,45 263,19 227,61 289,33 261,10 315,00 296,33 342,27 445,50 498, , ,19 213,35 271,98 235,21 299,01 269,81 325,52 306,22 353,72 460,39 515, , ,39 234,68 299,18 258,74 328,91 296,79 358,09 336,85 389,07 506,41 567, , ,52 305,09 388,93 336,36 427,59 385,84 465,52 437,87 505,78 658,34 737, , ,70 396,59 505,60 437,24 555,85 501,57 605,16 569,26 657,52 855,84 958, , ,30 515,57 657,30 568,43 722,61 652,05 786,72 740,04 854, , , ,60 59 ou mais 634,59 743,10 947,35 819, ,51 939, , , , , , ,29 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,72 178,87 221,79 195,27 242,11 205,72 244,85 232,28 264,81 337,75 378,28 820,24 510, ,60 241,44 299,37 263,58 326,81 277,69 330,50 313,55 357,44 455,89 510, ,13 689, ,77 285,34 353,79 311,50 386,22 328,18 390,57 370,53 422,44 538,77 603, ,40 814, ,20 298,13 369,64 325,46 403,52 342,88 408,07 387,15 441,37 562,90 630, ,03 851, ,09 308,08 381,99 336,33 417,00 354,34 421,72 400,06 456,10 581,71 651, ,69 879, ,59 338,89 420,19 369,96 458,70 389,78 463,89 440,07 501,72 639,87 716, ,94 967, ,37 440,56 546,26 480,95 596,31 506,70 603,05 572,09 652,22 831,84 931, , , ,40 572,72 710,14 625,24 775,20 658,72 783,97 743,72 847, , , , , ,81 744,55 923,17 812, ,75 856, ,15 966, , , , , ,12 59 ou mais 958, , , , , , , , , , , , ,37 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS INFINITY ,94 164,56 204,05 179,64 222,75 189,26 225,26 213,69 243,64 310,73 348,02 754,59 469, ,35 222,13 275,42 242,50 300,66 255,47 304,06 288,45 328,85 419,42 469, ,52 634, ,40 262,50 325,49 286,57 355,32 301,93 359,33 340,88 388,64 495,67 555, ,68 749, ,90 274,28 340,07 299,42 371,24 315,46 375,43 356,17 406,05 517,87 580, ,62 783, ,09 283,44 351,42 309,42 383,64 325,99 387,98 368,06 419,61 535,18 599, ,62 809, ,39 311,79 386,58 340,36 421,99 358,58 426,78 404,87 461,58 588,68 659, ,57 890, ,90 405,32 502,55 442,49 548,60 466,18 554,81 526,33 600,05 765,29 857, , , ,48 526,91 653,32 575,22 713,19 606,03 721,25 684,23 780,07 994, , , , ,62 684,98 849,31 747,78 927,14 787,83 937,62 889, , , , , ,02 59 ou mais 881,54 987, , , , , , , , , , , ,22 * Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. **Isento na rede própria.

7 TABELA DE PREÇOS - PME JUNDIAÍ, SOROCABA, CAMPINAS E BAIXADA SANTISTA 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,21 111,67 142,36 123,11 156,52 174,05 210,01 197,55 228,17 293,25 328,44 728, ,31 150,72 192,15 166,18 211,27 234,96 283,48 266,65 308,00 395,83 443,33 982, ,65 178,12 227,08 196,37 249,67 277,67 335,00 315,13 363,99 467,79 523, , ,02 186,09 237,25 205,18 260,85 290,11 350,00 329,25 380,29 488,74 547, , ,76 192,31 245,17 212,04 269,57 299,79 361,70 340,24 393,01 505,07 565, , ,53 211,54 269,69 233,24 296,53 329,77 397,88 374,26 432,31 555,58 622, , ,20 275,00 350,59 303,20 385,48 428,71 517,24 486,54 561,99 722,25 808, , ,45 357,51 455,77 394,17 501,13 557,30 672,41 632,51 730,58 938, , , ,58 464,76 592,48 512,44 651,48 724,50 874,13 822,25 949, , , ,63 59 ou mais 619,14 669,84 853,96 738,57 938, , , , , , , ,06 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 16/06/2019. INFINITY ,89 100,50 128,12 110,80 140,87 156,65 189,01 177,78 205,36 267,31 299,39 655, ,38 135,65 172,94 149,56 190,14 211,46 255,13 239,99 277,21 360,81 404,11 884, ,19 160,31 204,37 176,75 224,69 249,91 301,48 283,61 327,60 426,40 477, , ,82 167,48 213,53 184,67 234,77 261,10 315,00 296,33 342,27 445,50 498, , ,98 173,08 220,64 190,83 242,61 269,81 325,52 306,22 353,72 460,39 515, , ,98 190,39 242,72 209,92 266,86 296,79 358,09 336,85 389,07 506,41 567, , ,78 247,50 315,53 272,90 346,95 385,84 465,52 437,87 505,78 658,34 737, , ,41 321,76 410,18 354,77 451,01 501,57 605,16 569,26 657,52 855,84 958, , ,61 418,28 533,23 461,20 586,33 652,05 786,72 740,04 854, , , ,60 59 ou mais 557,24 602,87 768,56 664,72 845,08 939, , , , , , ,29 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,81 145,12 179,94 158,44 196,46 205,72 244,85 232,28 264,81 337,75 378,28 820,24 510, ,65 195,88 242,87 213,87 265,18 277,69 330,50 313,55 357,44 455,89 510, ,13 689, ,22 231,49 287,04 252,76 313,39 328,18 390,57 370,53 422,44 538,77 603, ,40 814, ,00 241,87 299,89 264,08 327,43 342,88 408,07 387,15 441,37 562,90 630, ,03 851, ,61 249,94 309,91 272,90 338,35 354,34 421,72 400,06 456,10 581,71 651, ,69 879, ,17 274,92 340,90 300,19 372,20 389,78 463,89 440,07 501,72 639,87 716, ,94 967, ,92 357,41 443,17 390,24 483,86 506,70 603,05 572,09 652,22 831,84 931, , , ,99 464,63 576,13 507,32 629,00 658,72 783,97 743,72 847, , , , , ,39 604,02 748,95 659,51 817,71 856, ,15 966, , , , , ,12 59 ou mais 820,67 870, ,48 950, , , , , , , , , ,37 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS INFINITY ,87 133,51 165,54 145,77 180,73 189,26 225,26 213,69 243,64 310,73 348,02 754,59 469, ,88 180,21 223,44 196,77 243,96 255,47 304,06 288,45 328,85 419,42 469, ,52 634, ,76 212,98 264,07 232,54 288,32 301,93 359,33 340,88 388,64 495,67 555, ,68 749, ,76 222,52 275,90 242,95 301,22 315,46 375,43 356,17 406,05 517,87 580, ,62 783, ,76 229,95 285,12 251,06 311,29 325,99 387,98 368,06 419,61 535,18 599, ,62 809, ,45 252,94 313,62 276,17 342,41 358,58 426,78 404,87 461,58 588,68 659, ,57 890, ,97 328,81 407,72 359,03 445,15 466,18 554,81 526,33 600,05 765,29 857, , , ,96 427,46 530,04 466,73 578,69 606,03 721,25 684,23 780,07 994, , , , ,85 555,70 689,04 606,75 752,29 787,83 937,62 889, , , , , ,02 59 ou mais 755,01 800,94 993,11 874, , , , , , , , , ,22 * Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. **Isento na rede própria.

8 TABELA DE PREÇOS - PME RIO DE JANEIRO 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,21 111,67 142,36 123,11 156,52 174,05 210,01 197,55 228,17 293,25 328,44 728, ,31 150,72 192,15 166,18 211,27 234,96 283,48 266,65 308,00 395,83 443,33 982, ,65 178,12 227,08 196,37 249,67 277,67 335,00 315,13 363,99 467,79 523, , ,02 186,09 237,25 205,18 260,85 290,11 350,00 329,25 380,29 488,74 547, , ,76 192,31 245,17 212,04 269,57 299,79 361,70 340,24 393,01 505,07 565, , ,53 211,54 269,69 233,24 296,53 329,77 397,88 374,26 432,31 555,58 622, , ,20 275,00 350,59 303,20 385,48 428,71 517,24 486,54 561,99 722,25 808, , ,45 357,51 455,77 394,17 501,13 557,30 672,41 632,51 730,58 938, , , ,58 464,76 592,48 512,44 651,48 724,50 874,13 822,25 949, , , ,63 59 ou mais 619,14 669,84 853,96 738,57 938, , , , , , , ,06 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 16/06/2019. INFINITY ,89 100,50 128,12 110,80 140,87 156,65 189,01 177,78 205,36 267,31 299,39 655, ,38 135,65 172,94 149,56 190,14 211,46 255,13 239,99 277,21 360,81 404,11 884, ,19 160,31 204,37 176,75 224,69 249,91 301,48 283,61 327,60 426,40 477, , ,82 167,48 213,53 184,67 234,77 261,10 315,00 296,33 342,27 445,50 498, , ,98 173,08 220,64 190,83 242,61 269,81 325,52 306,22 353,72 460,39 515, , ,98 190,39 242,72 209,92 266,86 296,79 358,09 336,85 389,07 506,41 567, , ,78 247,50 315,53 272,90 346,95 385,84 465,52 437,87 505,78 658,34 737, , ,41 321,76 410,18 354,77 451,01 501,57 605,16 569,26 657,52 855,84 958, , ,61 418,28 533,23 461,20 586,33 652,05 786,72 740,04 854, , , ,60 59 ou mais 557,24 602,87 768,56 664,72 845,08 939, , , , , , ,29 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS 2 A 29 VIDAS INFINITY ,81 145,12 179,94 158,44 196,46 205,72 244,85 232,28 264,81 337,75 378,28 820,24 510, ,65 195,88 242,87 213,87 265,18 277,69 330,50 313,55 357,44 455,89 510, ,13 689, ,22 231,49 287,04 252,76 313,39 328,18 390,57 370,53 422,44 538,77 603, ,40 814, ,00 241,87 299,89 264,08 327,43 342,88 408,07 387,15 441,37 562,90 630, ,03 851, ,61 249,94 309,91 272,90 338,35 354,34 421,72 400,06 456,10 581,71 651, ,69 879, ,17 274,92 340,90 300,19 372,20 389,78 463,89 440,07 501,72 639,87 716, ,94 967, ,92 357,41 443,17 390,24 483,86 506,70 603,05 572,09 652,22 831,84 931, , , ,99 464,63 576,13 507,32 629,00 658,72 783,97 743,72 847, , , , , ,39 604,02 748,95 659,51 817,71 856, ,15 966, , , , , ,12 59 ou mais 820,67 870, ,48 950, , , , , , , , , ,37 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS 30 A 99 VIDAS INFINITY ,87 133,51 165,54 145,77 180,73 189,26 225,26 213,69 243,64 310,73 348,02 754,59 469, ,88 180,21 223,44 196,77 243,96 255,47 304,06 288,45 328,85 419,42 469, ,52 634, ,76 212,98 264,07 232,54 288,32 301,93 359,33 340,88 388,64 495,67 555, ,68 749, ,76 222,52 275,90 242,95 301,22 315,46 375,43 356,17 406,05 517,87 580, ,62 783, ,76 229,95 285,12 251,06 311,29 325,99 387,98 368,06 419,61 535,18 599, ,62 809, ,45 252,94 313,62 276,17 342,41 358,58 426,78 404,87 461,58 588,68 659, ,57 890, ,97 328,81 407,72 359,03 445,15 466,18 554,81 526,33 600,05 765,29 857, , , ,96 427,46 530,04 466,73 578,69 606,03 721,25 684,23 780,07 994, , , , ,85 555,70 689,04 606,75 752,29 787,83 937,62 889, , , , , ,02 59 ou mais 755,01 800,94 993,11 874, , , , , , , , , ,22 * Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. **Isento na rede própria.

9 SÃO PAULO Av. Paulista, andar Bela Vista - São Paulo / SP Tels.: (11) / ABC Rua José Versolato, 101 Centro - São Bernardo do Campo / SP Tel.: (11) JUNDIAÍ Av. Antônio Segre, Sl. 02 Térreo - Jundiaí/SP Tel.: (11) BAIXADA SANTISTA Av. Cons. Nébias, 754/756 - Conj º andar Boqueirão - Santos / SP Tel.: (13) SOROCABA Av. Afonso Vergueiro, Vila Augusta - Sorocaba / SP Tel.: (15) CAMPINAS Av. Barão de Itapura, Guanabara - Campinas / SP Tel.: (19) RIO DE JANEIRO Rua das Marrecas, 20-2º Pavimento - Setor 3 Centro - Rio de Janeiro / RJ Tel.: (21)