TABELA DE PREÇOS ADESÃO

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1 TABELA DE PREÇOS ADESÃO GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA RIO DE JANEIRO Agosto 2018

2 Dependentes Cônjuge - cópias: cpf, rg, certidão de casamento, cartão nacional de saúde; Companheiro (a) - declaração marital com reconhecimento de firma do titular e do companheiro(a); e assinatura de 02 (duas) testemunhas; Filhos solteiros (natural ou adotivos) - até 40 anos incompletos, cópias: cpf, rg ou certidão de nascimento; Filhos adotivos - cópias: certidão de nascimento mais documento de adoção; Menor sob guarda ou tutelado - até 18 anos, cópias: rg ou certidão de nascimento mais termo de tutelar ou guarda. Regras de aceitação da entidade Quem pode aderir FCDL - Dirigentes, Proprietários e Sócios de empresas do ramo do comercio representadas por um sindicato filiado à FCDL. Em caso de MEI, serão aceitos apenas empresas constituídas há mais de 6 meses. (ABRACEM - PROFISSIONAIS LIBERAIS) - Administração, Arquitetura, Assistência Social, Atuarial, Biomedicina, Ciências da Computação, Comércio Exterior, Contabilidade, Economia, Educação Física, Engenharia, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Jornalismo, Marketing, Nutrição, Psicologia, Professor, Publicidade e Propaganda, Recursos Humanos, Relações Públicas, Veterinária, Tecnologia da Informação e Turismo. (SECSP - COMERCIÁRIOS) - Funcionários CLTs do Comércio de Bens e Serviços. (SINDFESP - SERVIDORES PÚBLICOS) - Servidores e Funcionários Público da Secretaria da Fazenda. (SINDIPLANOS) - Corretores de Planos de Saúde e Odontológicos. ¹ - Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe. Área de cobertura / abrangência 200 SP Capital: São Paulo. 200 SP Oeste: Osasco, Barueri, Carapicuiba, Taboão da Serra, Embú das Artes. 200 Guarulhos: Guarulhos. 200 ABC + Baixada: Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santos, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, São Vicente e Ribeirão Pires. 200 Campinas: Campinas. 200 jundiaí: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo. 200 Sorocaba: Itu, Sorocaba e Votorantim. 200 up: São Paulo, Barueri, Carapicuíba, Embu das Artes, Osasco, Taboão da Serra, Guarulhos, Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, Ribeirão Pires, Campinas, Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo, Sorocaba, Itu e Votorantim. 300: Todas as cidades dos 200 mais: Arujá, Cotia, Jandira, Itapevi, Embu-Guaçú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itaquaquecetuba, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Poá, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Suzano, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande, Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos. Cidades do Rio de Janeiro e Grande Rio: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti. 400: Todas as cidades do 200, 300 e mais: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Peruíbe, Porto Feliz, São Roque e Salto. 500: Todas as cidades do 200, 300, 400 e mais: Caraguatatuba, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-Mirim. Cidades do Rio de Janeiro: Itaguaí e Petrópolis. 600 / 700: Todas as cidades do 200, 300, 400, 500 e mais: Alumínio, Jarinú e Mairinque. Premium 900 / Referência Basic: Todas cidades da linha e. IMPORTANTE: Para comercialização observar a abrangência geográfica de cada plano. Documentos do títular Valor da filiação¹ Área de comercialização - CNPJ e estatuto social e ficha de Filiação. 7,00 mês SP - Cópia autenticada do diploma ou registro no conselho de classe ou comprovante de contribuição sindical da categoria ou certificado de conclusão de curso autenticado; - Ficha de filiação ou cópia da carteira de associado ABRACEM. - Ficha de filiação à entidade; - Cópia do holerite mais cópia da CPTS comprovando vinculo a empresa do comércio. - Cópia da carteirinha da associação ou ficha de filiação; - Cópia do holerite ou CPTS ou nomeação no diário oficial. - CNPJ e Cópia do Contrato social; - Ficha de filiação da entidade. 5,50 mês SP/RJ mês SP mês SP 3,00 mês SP SINDFESP - elegibilidade: Servidores e funcionários públicos da secretaria da fazenda. Não é considerado elegível as profissões a seguir: Administrador, Agente de administração pública, Analista de planejamento financeiro, Ascensorista, Assistente de planejamento financeiro I, Assistente de planejamento financeiro II, Assistente de planejamento financeiro III, Assistente social, Assistente técnico da administração pública, Assistente técnico de direção I, Assistente técnico de gabinete I, Assistente técnico de gabinete II, Atendente, Auditor, Auxiliar de administração pública, Auxiliar de desenvolvimento infantil, Auxiliar de enfermagem, Auxiliar de Gabinete, Auxiliar de serviços, Bibliotecário, Chefe de gabinete, Chefe de seção técnica, Chefe de seção, Cirurgião dentista, Diretor de departamento, Diretor de divisão, Diretor de serviço, Encarregado de setor, Encarregado de turma, Engenheiro I, Executivo público I, Executivo público II, Médico, Motorista, Nutricionista, Oficial administrativo, Oficial de gabinete, Oficial serviços gráficos, Oficial serviços e manutenção, Operador de telecomunicações, Psicólogo, Secretário adjunto, Secretário de estado, Técnico de contabilidade, Telefonista e Trabalhador braçal. Documentação obrigatória adesão / compra de carências A. Documentação que comprova vínculo com a entidade de classe - conforme especificado. B. Carteira de Identidade - titular + todos os dependentes maiores de 18 anos. Menores = Certidão de nascimento; C. Sentença de Adoção - dependentes adotivos; D. CPF - titular e todos os dependentes maiores de 18 anos (basta preencher o número na proposta de adesão); E. Comprovante de endereço atualizado; F. Certidão de casamento ou comprovação de união estável - titular; Declaração de união estável de próprio punho, contendo o Nº de RG e CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convício, Nº de RG e assinatura de 02 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do companheiro(a). Cópia do RG do Companheiro(a). G. Cópia do cartão nacional de saúde; H. Laudo médico obrigatório para proponentes com idade superior a 59 anos (inclusive); I. Para aproveitamento de carências (redução de carências): Proponentes oriundos de planos individuais / familiares contrato de pessoa física ou cartão de identificação com a data de início do plano anterior e padrão de acomodação, mais os comprovantes dos 03 (três) últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Proponentes oriundos de planos empresariais ou por adesão declaração da pessoa jurídica contratante, em papel timbrado com o carimbo de CNPJ, informando: Operadora contratada, tipo de plano e padrão de acomodação, e relação de beneficiários (titular e dependentes) com as respectivas datas de início e fim de cobertura. Na ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura. Carência plano de saúde Contratual Padrão Red. 1 Red. 2 1 Urgência ou emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas médicas rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas 3 Consultas médicas rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 4 e 5 Exames simples rede própria e rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas 6 e 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero rede própria e rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas 8 e 9 10 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto o item 10 e 11 - rede própria e rede credenciada. Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, Diálise/hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida dias 180 dias 90 dias 60 dias 180 dias 180 dias 180 dias 120 dias 11 Partos a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 12 Cobertura parcial temporária. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias 13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 14 Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentistica, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias Contratual: Para todos os beneficiários acima de 59 anos, 11 meses e 29 dias. Padrão: Para Beneficiários sem plano anterior até 59 anos. Redução 1: De 6 meses a 12 meses de permanência para as linhas e Premium ou a partir de 12 meses para a linha. a) Linha : para planos oriundos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados. b) Linha e Premium: para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo. Redução 2: Acima de 12 meses de permanência: a) Linha : para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo. b) Linha e Premium: para planos compatíveis e participantes da lista de operadoras abaixo. Obs.: Não havendo compatibilidade, será aplicada a tabela de redução1. Operadoras participantes: Allianz, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Bradesco, Cabesp, CarePlus, Golden Cross, Marítima, Mediservice, Omint, Porto Seguro, SulAmérica, Tempo, NotreDame Seguros, Unimed e auto gestões puras patrocinadas pelas empregadoras. Tabela de franquia - Plano odontológico Radiografia oclusal 3,00 Pulpotomia em dente decíduo 1 Radiografia periapical 2,00 Tratamento endodôntico em dentes decíduos Radiografia interproxima (bite wring) 2,00 Restauração com ionômero de vidro 1, 2, 3 ou 4 faces 1 Radiografia panorâmica 16,00 Aplicação tópica de flúor Radiografia periapical série completa Teste de fluxo salivar Profilaxia - polimento coronário Atividade educativa em saúde bucal Aplicação de selante técnica invasiva ou de fóssulas e fissulas Teste de PH salivar Restauração de amálgama 1, 2 ou 3 faces Exodontia simples de decíduos Coroa de policarbonato em dente decíduo Remineralização 1,00 Coroa de aço em dente decíduo Condicionamento odontopediátrico 4,00 Restauração com resina fotopolimenzável 1, 2 ou 3 faces Período de vendas Vigência e vencimento* Dia 01 a 10 dia 01 Dia 11 a 20 dia 10 Dia 21 a 31 dia 20 *Caso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados.

3 PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA + ODONTO (PLANO PREMIUM PLUS F). Linha Linha Linha Premium COM COPARTICIPAÇÃO Faixa etária / / / / / / / / / a 18 anos 151,61 161,18 199,83 181,84 225,45 194,99 232,07 214,27 244,27 415,23 19 a 23 anos 204,64 217,56 269,73 245,45 304,31 263,20 313,25 289,22 329,72 560,48 24 a 28 anos 241,84 257,11 318,77 290,07 359,63 311,05 370,20 341,80 389,66 662,38 29 a 33 anos 252,67 268,63 333,05 303,07 375,74 324,99 386,78 357,11 407,12 692,05 34 a 38 anos 261,11 277,60 344,17 313,19 388,29 335,84 399,70 369,04 420,72 715,16 39 a 43 anos 287,22 305,36 378,59 344,51 427,12 369,42 439,67 405,94 462,79 786,68 44 a 48 anos 373,39 396,97 492,17 447,86 555,26 480,25 571,57 527,72 601, ,68 49 a 53 anos 485,41 516,06 639,82 582,22 721,84 624,33 743,04 686,04 782, ,48 54 a 58 anos 631,03 670,88 831,77 756,89 938,39 811,63 965,95 891, , , / anos ou + 909,50 966, , , , , , , , ,03 Reajuste: Maio de 2019 Linha Linha Linha Premium Referência Faixa etária / / / / / / / / / /15-0 Basic /99-5 SEM COPARTICIPAÇÃO 0 a 18 anos 178,37 189,62 235,09 205,37 254,63 236,28 281,21 252,08 287,38 488,50 521,58 19 a 23 anos 240,76 255,95 317,32 277,21 343,70 318,93 379,58 340,26 387, ,03 24 a 28 anos 284,53 302,48 375,01 327,61 406,18 376,91 448,59 402,12 458,43 779,26 832,02 29 a 33 anos 297,28 316,03 391,81 342,29 424,38 393,80 468,69 420,13 478,97 814,17 869,29 34 a 38 anos 307,21 326,59 404,90 353,72 438,55 406,95 484,34 434,16 494,97 841,36 898,32 39 a 43 anos 337,93 359,25 445,39 389,09 482,41 447,65 532,77 477,58 544,47 925,50 988,15 44 a 48 anos 439,31 467,03 579,01 505,82 627,13 581,95 692,60 620,85 707, , ,60 49 a 53 anos 571,10 607,14 752,71 657,57 815,27 756,54 900,38 807,11 920, , ,98 54 a 58 anos 742,43 789,28 978,52 854, , , , , , ,97 59 anos ou , , , , , , , , , , ,02 Reajuste: Maio de 2019 Valores de Coparticipação Premium Limite máx. pgto** Terapias simples Exame simples Consulta eletiva 2 2 Exames especiais P.S. 40,00 40,00 4 Internações*** 400,00 Terapias complexas Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Exemplo de reembolso Premium Hemograma 9,53 Fisioterapia 60,88 Sessão de psicoterapia individual 190,02 US - obstetrícia 152,70 Consulta ,00 Tomografia de coluna lombo sacra 391,93 Parto 1.000, , , , ,00 **Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação. ****Isenta na rede própria.

4 Anotações 12:40 95% Taxa de cadastramento A Taxa de Cadastramento e Implantação, cujo valor deverá ser idêntico da 1ª mensalidade, deverá ser cobrada no ato da contratação do plano, obedecendo apenas à tabela comercial vigente. Todavia, a mesma não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade através de ficha de compensação (boleto bancário), que dará direito às coberturas decorrentes do plano de saúde contratado. É terminantemente proibido cobrar do proponente qualquer outro valor além desta Taxa de Cadastramento, podendo inclusive acarretar no cancelamento do código comercial, e ainda responder civil e criminalmente pela infração. Na ausência de alguma documentação exigida em nosso material, e consequentemente a não aceitação da Proposta de Adesão, a Taxa de Cadastramento bem como o valor da Primeira Parcela deverá ser devolvida imediato e integralmente ao Proponente Titular pelo próprio corretor que a recebeu. Dicas para evitar a devolução de propostas Preencha o check list presente na proposta de adesão; Preencha corretamente todos os campos sem rasura; Informe o nome da mãe de todos os beneficiários; Informe o CPF do titular e dos dependentes quando maiores de 18 anos; Informe o Número do Cartão Nacional de Saúde; Anexo as cópias de todos os documentos obrigatórios; Confira a quantidade de vidas e valores da contratação; Verifique se os planos foram assinalados corretamente; Preencha sempre os telefones de contato e endereço pessoal dos beneficiários; A declaração de saúde não pode ter rasuras; Informe a existência de doenças e lesões preexistentes; Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários; Anexo todos os documentos necessários para a redução de carências; A assinatura de beneficiário deve ser igual em todos os formulários.

5 21/08/18 Apoio ao corretor Whatsapp (11) Divicom Adm. Benefícios Grupo Notredame Intermédica ANS nº ANS - nº