TABELA DE PREÇOS PME

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1 TABELA DE PREÇOS PME

2 TABELA DE PREÇOS PME ** ,73 88,85 105,54 126,76 141,94 176,02 162,01 200,87 199,88 237,86 252,23 287,54 319,14 375,50 827,80 395, ,94 109,03 129,51 155,54 174,17 215,96 198,77 246,48 245,25 291,87 309,49 352,83 391,60 460, ,73 484, ,81 141,74 168,37 202,21 226,42 280,75 258,42 320,44 318,84 379,43 402,36 458,69 509,10 598, ,52 630, ,81 141,74 175,90 211,26 236,56 293,32 269,99 334,79 333,12 396,41 420,36 479,21 531,90 625, ,67 658, ,81 141,74 181,77 218,32 244,44 303,12 279,01 345,96 344,25 409,64 434,39 495,20 549,66 646, ,71 680, ,47 168,33 199,94 240,13 268,90 333,45 306,90 380,57 378,68 450,63 477,85 544,75 604,63 711, ,34 748, ,51 218,83 259,92 312,19 349,58 433,48 398,99 494,75 492,29 585,83 621,22 708,19 786,02 924, ,82 972, ,47 284,48 337,91 405,84 454,45 563,53 518,67 643,17 639,98 761,57 807,58 920, , , , , ,20 369,83 439,27 527,59 590,78 732,57 674,28 836,11 831,97 990, , , , , , ,20 59 ou mais 454,34 533,10 633,20 760,51 851, ,99 971, , , , , , , , , ,08 SEM COPARTICIPAÇÃO ** ,94 84,41 100,26 120,42 134,84 167,21 153,92 190,84 189,90 225,98 239,61 273,17 303,18 356,72 786,42 395, ,29 103,58 123,02 147,77 165,45 205,15 188,84 234,16 232,99 277,27 294,01 335,19 372,02 437,69 964,94 484, ,77 134,65 159,94 192,10 215,09 266,71 245,49 304,42 302,90 360,45 382,23 435,75 483,65 569, ,49 630, ,77 134,65 167,11 200,70 224,72 278,67 256,49 318,04 316,47 376,59 399,34 455,25 505,30 594, ,69 658, ,77 134,65 172,67 207,40 232,22 287,97 265,06 328,67 327,03 389,17 412,67 470,45 522,17 614, ,42 680, ,30 159,91 189,96 228,14 255,45 316,77 291,56 361,53 359,74 428,10 453,95 517,51 574,40 675, ,93 748, ,19 207,89 246,93 296,59 332,09 411,80 379,03 470,01 467,68 556,55 590,17 672,78 746,72 878, ,89 972, ,34 270,25 321,01 385,55 431,73 535,36 492,74 611,00 607,99 723,49 767,20 874,61 970, , , , ,44 351,34 417,31 501,23 561,25 695,94 640,56 794,31 790,37 940,53 997, , , , , ,20 59 ou mais 431,62 506,44 601,55 722,50 809,03 1,003,19 923, , , , , , , , , ,08 TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/03/2017. SÃO PAULO. REGIÃO METROPOLITANA E ABC* *SMART 200 SANTAMÁLIA E SMART 300 SANTAMÁLIA: COBERTURA PARA REGIÃO DO ABC. 2 ** ,15 78,78 84,44 101,41 118,77 151,41 136,88 174,02 175,68 211,94 222,82 257,38 293,14 349,22 769, ,40 96,67 103,60 124,44 145,72 185,77 167,96 213,53 215,56 260,06 273,41 315,79 359,68 428,47 944, ,12 125,67 134,69 161,77 189,43 241,49 218,35 277,59 280,23 338,07 355,44 410,54 467,60 557, , ,12 125,67 140,71 169,01 197,92 252,32 228,14 290,03 292,78 353,20 371,34 428,93 488,55 582, , ,12 125,67 145,43 174,65 204,53 260,73 235,75 299,71 302,56 365,00 383,74 443,24 504,87 601, , ,21 149,26 159,97 192,12 224,99 286,81 259,34 329,69 332,83 401,52 422,14 487,58 555,34 661, , ,38 194,04 207,94 249,75 292,50 372,89 337,14 428,60 432,67 521,99 548,80 633,87 721,97 860, , ,99 252,24 270,31 324,68 380,25 484,76 438,27 557,17 562,47 678,58 713,42 824,02 938, , , ,48 327,92 351,42 422,08 494,30 630,15 569,77 724,32 731,21 882,13 927, , , , ,45 59 ou mais 402,86 472,68 506,56 608,42 712,53 908,37 821, , , , , , , , ,09 COM COPARTICIPAÇÃO ** ,79 74,84 80,20 96,34 112,82 143,84 130,06 165,31 166,90 201,35 211,67 244,50 278,48 331,75 731, ,28 91,84 98,43 118,21 138,44 176,48 159,57 202,86 204,79 247,04 259,72 300,01 341,69 407,05 897, ,76 119,39 127,95 153,67 179,98 229,43 207,44 263,71 266,21 321,18 337,67 390,02 444,23 529, , ,76 119,39 133,68 160,56 188,02 239,70 216,74 275,52 278,14 335,55 352,78 407,48 464,11 552, , ,76 119,39 138,15 165,93 194,30 247,70 223,97 284,73 287,43 346,75 364,56 421,09 479,62 571, , ,85 141,79 151,96 182,52 213,73 272,49 246,36 313,20 316,19 381,44 401,03 463,20 527,58 628, , ,11 184,34 197,54 237,26 277,87 354,22 320,29 407,17 411,04 495,89 521,35 602,17 685,85 817, , ,24 239,63 256,82 308,45 361,23 460,49 416,36 529,32 534,35 644,63 677,77 782,82 891, , , ,50 311,52 333,86 400,97 469,58 598,66 541,27 688,12 694,64 838,02 881, , , , ,22 59 ou mais 382,72 449,04 481,19 578,01 676,91 862,95 780,26 991, , , , , , , ,21 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 *ISENTO NA REDE PRÓPRIA. **SMART 200 SÃO PAULO. REFERÊNCIA DE PREÇOS VÁLIDA MEDIANTE ANÁLISE DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO. TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 3

3 TABELA DE PREÇOS PME ** ** ** QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC ,08 86,08 86,08 97,95 109,69 136,01 125,18 155,22 154,46 183,80 194,90 222,20 246,61 290,16 752,55 395, ,63 105,63 105,63 120,19 134,58 166,88 153,60 190,46 189,52 225,54 239,16 272,64 302,59 356,02 923,39 484, ,32 137,32 137,32 156,24 174,95 216,94 199,69 247,61 246,37 293,19 310,90 354,44 393,39 462, ,47 630, ,47 143,47 143,47 163,25 182,79 226,66 208,62 258,70 257,42 306,33 324,83 370,29 411,01 483, ,24 658, ,26 148,26 148,26 168,70 188,90 234,23 215,59 267,33 266,01 316,55 335,68 382,67 424,74 499, ,10 680, ,08 163,08 163,08 185,56 207,78 257,67 237,15 294,07 292,61 348,22 369,25 420,95 467,21 549, ,76 748, ,01 212,01 212,01 241,23 270,13 334,96 308,30 382,30 380,41 452,69 480,04 547,24 607,37 714, ,48 972, ,61 275,61 275,61 313,60 351,17 435,45 400,79 496,99 494,53 588,50 624,05 711,41 789,60 929, , , ,30 358,30 358,30 407,68 456,52 566,08 521,02 646,08 642,89 765,02 811,23 924, , , , ,20 59 ou mais 516,47 516,47 516,47 587,67 658,06 816,01 751,05 931,31 926, , , , , , , ,08 ** SEM COPARTICIPAÇÃO ** ** QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP QC ,78 81,78 81,78 93,06 104,19 129,21 118,94 147,46 146,73 174,62 185,15 211,08 234,29 275,65 714,93 395, ,35 100,35 100,35 114,18 127,85 158,54 145,93 180,94 180,05 214,25 227,19 259,00 287,46 338,22 877,22 484, ,45 130,45 130,45 148,44 166,21 206,09 189,69 235,23 234,06 278,54 295,36 336,72 373,72 439, ,45 630, ,30 136,30 136,30 155,09 173,66 215,32 198,19 245,77 244,54 291,01 308,57 351,78 390,46 459, ,53 658, ,85 140,85 140,85 160,26 179,45 222,52 204,82 253,97 252,71 300,73 318,89 363,53 403,49 474, ,29 680, ,93 154,93 154,93 176,29 197,39 244,77 225,29 279,37 277,98 330,81 350,79 399,89 443,85 522, ,47 748, ,41 201,41 201,41 229,18 256,62 318,21 292,90 363,18 361,38 430,06 456,03 519,88 577,01 678, ,80 972, ,83 261,83 261,83 297,93 333,61 413,68 380,75 472,14 469,80 559,07 592,84 675,84 750,12 882, , , ,39 340,39 340,39 387,31 433,68 537,77 494,97 613,79 610,73 726,77 770,68 878,57 975, , , ,20 59 ou mais 490,65 490,65 490,65 558,30 625,15 775,19 713,51 884,76 880, , , , , , , ,08 ** COM COPARTICIPAÇÃO ** ** 4 *ISENTO NA REDE PRÓPRIA. **SMART 200 CAMPINAS. SMART 200 JUNDIAÍ E SMART 200 SOROCABA. TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/03/2017. JUNDIAÍ - SOROCABA - CAMPINAS E BAIXADA SANTISTA* *SMART 200 BAIXADA SANTISTA CONSIDERAR TABELA SMART 200 SÃO PAULO. QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP ,88 68,88 68,88 78,36 91,76 117,00 105,78 134,47 135,76 163,77 172,18 198,89 226,52 269,85 699, ,49 84,49 84,49 96,15 112,60 143,54 129,79 164,99 166,56 200,95 211,28 244,03 277,94 331,09 858, ,86 109,86 109,86 125,01 146,38 186,62 168,73 214,50 216,55 261,23 274,65 317,24 361,33 430, , ,79 114,79 114,79 130,60 152,94 194,97 176,29 224,12 226,24 272,93 286,95 331,44 377,52 449, , ,61 118,61 118,61 134,96 158,05 201,49 182,18 231,60 233,79 282,05 296,53 342,51 390,12 464, , ,47 130,47 130,47 148,46 173,85 221,64 200,40 254,76 257,18 310,25 326,20 376,77 429,13 511, , ,62 169,62 169,62 193,00 226,01 288,14 260,52 331,18 334,34 403,34 424,07 489,81 557,88 664, , ,50 220,50 220,50 250,89 293,82 374,58 338,67 430,54 434,65 524,35 551,28 636,75 725,24 864, , ,64 286,64 286,64 326,15 381,96 486,94 440,27 559,69 565,03 681,65 716,64 827,76 942, , ,14 59 ou mais 413,19 413,19 413,19 470,14 550,59 701,93 634,65 806,80 814,48 982, , , , , ,18 ** ** ** QC QC QC QC QC QP QC QP QC QP QC QP QP QP QP ,42 65,42 65,42 74,44 87,18 111,14 100,50 127,74 128,97 155,59 163,56 188,93 215,18 256,35 664, ,27 80,27 80,27 91,34 106,96 136,36 123,31 156,75 158,24 190,90 200,70 231,82 264,02 314,54 815, ,37 104,37 104,37 118,74 139,07 177,29 160,30 203,78 205,72 248,18 260,93 301,38 343,27 408, , ,03 109,03 109,03 124,07 145,29 185,23 167,47 212,91 214,92 259,29 272,60 314,87 358,64 427, , ,69 112,69 112,69 128,22 150,15 191,41 173,06 220,01 222,10 267,95 281,70 325,37 370,61 441, , ,95 123,95 123,95 141,04 165,17 210,57 190,37 242,02 244,33 294,75 309,89 357,93 407,67 485, , ,13 161,13 161,13 183,34 214,72 273,73 247,50 314,63 317,62 383,19 402,87 465,32 529,98 631, , ,46 209,46 209,46 238,34 279,13 355,85 321,73 409,02 412,91 498,13 523,72 604,91 688,98 820, , ,31 272,31 272,31 309,84 362,86 462,60 418,26 531,72 536,76 647,56 680,82 786,37 895, , ,47 59 ou mais 392,49 392,49 392,49 446,65 523,06 666,82 602,92 766,45 773,74 933,45 981, , , , ,28 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 5

4 TABELA DE PREÇOS PME SEM COPARTICIPAÇÃO TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 01/03/2017. RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO ,75 120,65 149,60 137,70 170,75 169,91 202,18 214,39 244,42 271,28 319,18 827,80 395, ,20 148,04 183,56 168,96 209,51 208,48 248,09 263,07 299,90 332,85 391, ,73 484, ,87 192,44 238,63 219,66 272,38 271,02 322,51 341,99 389,88 432,73 509, ,52 630, ,57 201,08 249,33 229,49 284,57 283,16 336,96 357,31 407,33 452,10 531, ,67 658, ,56 207,78 257,66 237,16 294,06 292,61 348,21 369,25 420,94 467,21 549, ,71 680, ,12 228,57 283,43 260,86 323,48 321,87 383,04 406,17 463,05 513,93 604, ,34 748, ,35 297,14 368,46 339,13 420,53 418,45 497,97 528,04 601,97 668,11 786, ,82 972, ,96 386,29 479,00 440,87 546,70 543,98 647,35 686,45 782,55 868, , , , ,45 502,17 622,70 573,13 710,68 707,17 841,52 892, , , , , ,20 59 ou mais 646,44 723,87 897,61 826, , , , , , , , , , ,37 114,61 142,12 130,83 162,20 161,41 192,09 203,66 232,19 257,71 303,22 786,42 395, ,60 140,63 174,39 160,52 199,03 198,05 235,68 249,92 284,90 316,21 372,04 964,94 484, ,28 182,83 226,70 208,66 258,76 257,46 306,39 324,89 370,40 411,10 483, ,49 630, ,59 191,02 236,85 218,01 270,35 269,00 320,12 339,43 386,96 429,51 505, ,69 658, ,29 197,40 244,77 225,31 279,37 277,98 330,81 350,78 399,88 443,84 522, ,42 680, ,91 217,13 269,26 247,82 307,30 305,78 363,89 385,88 439,88 488,24 574, ,93 748, ,09 282,29 350,03 322,19 399,50 397,52 473,07 501,64 571,86 634,71 746, ,89 972, ,72 366,97 455,06 418,83 519,35 516,78 614,98 652,13 743,43 825,13 970, , , ,03 477,05 591,55 544,47 675,17 671,81 799,45 847,74 966, , , , ,20 59 ou mais 614,13 687,66 852,71 784,85 973,22 968,38 1,152, , , , , , ,08 COM COPARTICIPAÇÃO ,89 95,90 122,25 110,56 140,52 141,86 171,15 179,92 207,83 236,70 281,99 731, ,48 117,65 149,99 135,63 172,43 174,06 209,99 220,77 255,01 290,42 345,99 897, ,62 152,98 195,02 176,32 224,15 226,30 273,00 287,02 331,51 377,59 449, , ,47 159,82 203,76 184,22 234,21 236,42 285,23 299,87 346,36 394,50 469, , ,05 165,17 210,54 190,37 242,00 244,31 294,75 309,87 357,91 407,67 485, , ,14 181,68 231,62 209,41 266,21 268,77 324,22 340,87 393,73 448,44 534, , ,67 236,19 301,10 272,25 346,10 349,38 421,50 443,16 511,85 582,97 694, , ,17 307,04 391,43 353,90 449,93 454,20 547,94 576,09 665,41 757,87 902, , ,83 399,15 508,87 460,08 584,90 590,44 712,31 748,90 865,01 985, , ,22 59 ou mais 491,31 575,38 733,51 663,21 843,10 851, , , , , , , ,19 100,95 128,70 116,36 147,92 149,33 180,15 189,40 218,77 249,18 296,84 769, ,76 123,86 157,90 142,77 181,50 183,22 221,05 232,41 268,43 305,73 364,20 944, ,51 161,02 205,28 185,61 235,96 238,20 287,36 302,11 348,97 397,47 473, , ,67 168,24 214,47 193,91 246,53 248,86 300,23 315,64 364,58 415,27 494, , ,46 173,86 221,63 200,40 254,76 257,17 310,25 326,19 376,76 429,13 511, , ,30 191,24 243,81 220,44 280,24 282,90 341,28 358,82 414,46 472,05 562, , ,29 248,61 316,96 286,56 364,30 367,77 443,68 466,47 538,80 613,66 731, , ,99 323,20 412,04 372,54 473,59 478,12 576,78 606,41 700,42 797,77 950, , ,77 420,15 535,63 484,29 615,66 621,53 749,82 788,30 910, , , ,45 59 ou mais 517,15 605,66 772,12 698,12 887,48 895, , , , , , ,09 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Consulta Eletiva 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 P.S. 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 45,00 50,00 Exame simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Exames especiais 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 40,00 Terapias simples 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Terapias complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 400,00 500,00 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. 6 *ISENTO NA REDE PRÓPRIA. 7

5 BENEFÍCIOS ADICIONAIS SMART MEDICINA PREVENTIVA Conjunto de programas que promove a qualidade de vida e o bemestar dos benefi ciários, estimulando a adoção de hábitos saudáveis, O programa contempla estratégias de identifi cação e estratifi cação de riscos com três níveis de atuação: Promoção da Saúde e desenvolvimento de autocuidados. Gerenciamento da saúde de pacientes com problemas crônicos e específi cos. Gerenciamento de casos de alta complexidade. ALA DE ONCOLOGIA SMART Tratamento em moderno espaço especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar, que proporciona todo conforto, suporte e segurança para os pacientes. INTERCLUBE Clube de vantagens e benefícios exclusivo que oferece diferenciais, descontos e promoções para o benefi ciário na compra de bens e serviços em diversas categorias como beleza e bem-estar, medicamentos, cursos, alimentação, viagens e entretenimento. PREMIUM 800/900 TODOS OS BENEFÍCIOS DO ADVANCE ASSISTÊNCIA EM VIAGENS NACIONAIS E INTERNACIONAIS: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos benefi ciários quando estiverem em viagem. Assistência em viagem internacional de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 30 mil dólares para os demais países (Premium 800). Assistência viagem de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 60 mil dólares para demais países (Premium 900). PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO DE VACINAS (PREMIUM 900): Cobertura de vacinas de acordo com o Calendário Ofi cial do Ministério da Saúde nos prestadores indicados. COLETA DOMICILIAR (PREMIUM 900): Para maior comodidade e conforto, a NotreDame Intermédica realiza coleta de material para exames em São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. TRANSPLANTES EXTRAS AO ROL ANS: Coração e Pulmão*. REEMBOLSO: Consultas e exames simples: até 5 dias úteis. Demais procedimentos: até 10 dias úteis. ADVANCE 600/700 TODOS OS BENEFÍCIOS DO SMART + ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NACIONAL: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos benefi ciários quando estiverem em viagem nacional. ALA DE ONCOLOGIA EXCLUSIVE: Tratamento em espaço moderno, exclusivo e especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar que proporciona todo suporte e segurança. Com salas individuais, ermaria para urgência e emergência e farmácia com profi ssionais inteiramente dedicados. ACONSELHAMENTO MÉDICO TELEFÔNICO: Serviço de apoio médico telefônico, disponível 24 horas por dia, sete dias por semana, com o objetivo de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. O atendimento contempla ainda, orientação farmacêutica e nutricional, este com atendimento das 8:00 às 18:00 em dias úteis. RPG: até 12 sessões/ano, com justifi cativa médica. HIDROTERAPIA: até 10 sessões* (). PSICOMOTRICIDADE: até 10 sessões* (), com justifi cativa médica. REEMBOLSO: Consultas e exames simples: até 7 dias úteis. Demais procedimentos: até 30 dias corridos. INFINITY 1000 TODOS OS BENEFÍCIOS DO PREMIUM PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO DE VACINAS EM DOMICILIO*: Cobertura de vacinas de acordo com o Calendário Ofi cial do Ministério da Saúde. PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO VACINAS AO VIAJANTE*: Cobertura de vacinas que tenham validade internacional nos prestadores indicados. SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA INTERNACIONAL Avaliação cuidadosa para emissão de segunda opinião médica sobre o diagnóstico, a indicação do tratamento mais adequado e a gravidade da doença. SERVIÇO DE COURIER**: Retirada e entrega de documentos para pagamento de reembolso. TRANSPLANTES EXTRA ROL ANS*: Fígado e Pâncreas. CHECK-UP ANUAL PREVENTIVO PARA TITULAR*: Procedimento que engloba consultas e exames para a detecção precoce de possíveis doenças e a adoção de cuidados com a saúde. TESTE DE INCOMPATIBILIDADE ALIMENTAR*: Realização de exame que investiga reações a mais de 200 alimentos e identifi ca processos infl amatórios. Junto ao histórico clínico do paciente, o teste auxilia no diagnóstico em casos de intolerância alimentar. REEMBOLSO: Consultas e exames simples: até 3 dias úteis, Demais procedimentos: até 10 dias úteis. *Diferenciais do ROL serão cobertos nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. ** Limitado a 4 retiradas/mês. 8 9

6 CARÊNCIAS CARÊNCIAS PRAZOS DE CARÊNCIAS PME PADRÃO PADRÃO CONTRATO 2 a a 29 RED. 1 RED. 2 GRUPO DESCRIÇÃO DO GRUPO VIDAS VIDAS 1 Urgência ou Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 2 Consultas Médicas Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 3 Consultas Médicas Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 4 Exames simples Rede Própria 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 5 Exames simples Rede Credenciada 24 HORAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Própria 7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero Rede Credenciada 60 DIAS 60 DIAS 30 DIAS 8 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 Rede Própria 180 DIAS 9 Demais procedimentos, exceto os grupo 10 e 11 Rede Credenciada 90 DIAS 90 DIAS Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as 180 DIAS 10 sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, 180 DIAS 180 DIAS 120 DIAS cirurgias refrativa e obesidade mórbida 11 Partos a termo 300 DIAS 12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS 13 Procedimentos Odontológicos 90 DIAS Confira a regra do plano no aditivo de redução de carência REGRAS DE ACEITAÇÃO A VIGÊNCIA COMEÇA EM 15 DIAS APÓS A ASSINATURA DA PROPOSTA DIA DA VIGÊNCIA 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Data de Vencimento Contraprestação Pecuniária (mensalidade) Movimentação cadastral EXEMPLOS DE REEMBOLSO ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM LINHA INFINITY SÃO PAULO + GRANDE SÃO PAULO + ABC + BAIXADA SANTISTA + CAMPINAS E REGIÃO + JUNDIAÍ E REGIÃO + SOROCABA E REGIÃO + RIO DE JANEIRO CONSULTA 75,00 75,00 75,00 75,00 140,00 240,00 400,00 PARTO 1.000, , , , , , ,00 US - OBSTETRICA 68,95 68,95 68,95 68,95 101,94 152,70 233,90 HEMOGRAMA 9,32 9,32 9,32 9,32 9,40 9,53 9,73 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA 290,51 290,51 290,51 290,51 331,08 391,93 493,35 SP REGIÃO METROPOLITANA + ABC Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista. SP INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAMPINAS Americana, Amparo, Araçoiaba da Serra, Artur Nogueira, Atibaia, Bertioga, Boituva, Bragança Paulista, Cabreúva, Cajamar,, Campo Limpo Paulista, Cosmópolis, Cubatão, Guarujá, Holambra, Hortolândia, Ibiúna, Indaiatuba, Iperó, Itanhaém, Itapetininga, Itapira, Itatiba, Itu, Itupeva,, Jacareí, Jaguariúna, Jarinú,Lorena, Louveira, Mairinque, Mogi Guaçú, Mogi Mirim, Mongaguá, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Peruíbe, Piedade, Pindamonhangaba, Porto Feliz, Praia Grande, Salto de Pirapora, Salto, Santos, São José dos Campos, São Roque, São Vicente,, Sumaré, Tatuí, Taubaté, Valinhos, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim. RJ REGIÃO METROPOLITANA Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Petrópolis, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Teresópolis. REGRAS DE ACEITAÇÃO EMPRESAS MEI 180 dias da data de abertura Cópia do contrato social registrado no órgão competente ou Requerimento de empresário, registrado na Junta Comercial ou Máximo de 02 titulares por contrato Apresentação da Declaração de Autenticidade MEI Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato (MEI) Cópia do CNPJ atualizado DIFERENCIAIS INTERODONTO Presente no mercado desde 1993, com: Mais de 1 mil empresas clientes. Atendimento Nacional. Mais de 1 milhão de benefi ciários. Profi ssionais e clínicas credenciados. Mais de opções de atendimento. Aproximadamente cirurgiões-dentistas credenciados. Cobertura: Rol ANS Plano: NPREMIUM /13-0 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). Válido apenas para quem aderir ao Plano de saúde NotreDame Intermédica. PME ODONTO - SEM FRANQUIA + SAÚDE NOTREDAME INTERMÉDICA R$10, 90 *Abrangência Nacional. *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, e Endodontia. Cobertura: Rol ANS Plano: Standard /99-6 Sem Franquia. Carência (2 a 29 vidas). PME ODONTO - SEM FRANQUIA R$18, 20 *Abrangência Nacional. *24 horas: Urgência e Emergência. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia

7 SÃO PAULO Av. Paulista, nº Andar Bela Vista - São Paulo/SP Fone: (11) JUNDIAÍ Av. Antônio Segre, nº Sl, 02 Térreo - /SP Fone: (11) BAIXADA SANTISTA Rua Heitor de Moraes, nº 27 - Santos/SP Fone: (13) SOROCABA Av. Afonso Vergueiro, nº Vila Augusta - /SP Fone: (15) CAMPINAS Rua Baronesa Geraldo de Rezende, nº 191 Guanabara - /SP Fone: (19) RIO DE JANEIRO Rua da Candelaria, nº 60-3 Andar Centro - Rio de Janeiro/RJ Fone: (21)