TABELA DE VENDAS SÃO PAULO

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1 TABELA DE VENDAS SÃO PAULO

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3 PLANOS COMERCIALIZADOS A MELHOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO PARA QUEM PROCURA ATENDIMENTO REGIONALIZADO DE QUALIDADE. Diferenciais: Para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. ATENDIMENTO MÉDICO DE QUALIDADE PARA QUEM PRECISA DE COBERTURA NACIONAL. Diferenciais: Garantia de cobertura em todo o território nacional. Assistência em viagens nacionais. PREMIUM MAIOR LIBERDADE DE ESCOLHA, COM OPÇÕES DE ACORDO COM A SUA NECESSIDADE. Diferenciais: Atendimento diferenciado, conforto e qualidade. e laboratórios. Ala privativa para o atendimento Oncológico. Saúde, além de outras coberturas extras ao Rol de Procedimentos da ANS. Valores de reembolso diferenciados no Brasil e no exterior. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA CONTRATAÇÃO TITULAR Associados às entidades de classe. DEPENDENTES Cônjuge: Cópias: CPF + RG + Certidão de casamento; Companheiro(a): Declaração pública de união estável feita pelo tabelionato de notas (feita em cartório); Enteados(as), Filhos(as), naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 39 anos, 11 meses e 29 dias: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento; Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção; Filhos inválidos em caráter permanente de qualquer idade: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante da incapacidade; Tutelados(as) e menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de tutela.

4 FEDERAÇÃO BRASILEIRA DOS ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS E SECUNDARISTAS ENTIDADES DE CLASSE Administrador, Advogado, Arquiteto, Assistente Social, Atuário, Biomédico, Ciências da Computação, Comercio Exterior, Contabilista, de Imóveis e Professor. ABRAPAC. Elevígel: Estudante Funcionário Público Cópia: RG e CPF; Comprovante de Residência; ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES E FUNCIONÁRIOS DO COMÉRCIO DO BRASIL Cópia: RG e CPF; Comprovante de Residência; Lojista Dirigentes, Proprietários e Sócios. SP Coren Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Cópia: RG e CPF; Comprovante de Residência;

5 ENTIDADES DE CLASSE Cópia: RG e CPF; Comprovante de Residência; Técnico em Radiologia FNO Federação Nacional dos Odontologistas Cópia: RG e CPF; Comprovante de Residência; Administrador Lojista Dirigentes, Proprietários e Sócios. Trabalhadores do CEETEPS

6 Registro ANS /18-4 (*) (**) / / / / /15-1 Acomodação 0 a 18 anos R$ 112,22 R$ 118,13 R$ 140,05 R$ 151,61 R$ 161,18 R$ 199,83 R$ 181,84 R$ 225,45 19 a 23 anos R$ 151,48 R$ 159,45 R$ 189,04 R$ 204,64 R$ 217,56 R$ 269,73 R$ 245,45 R$ 304,31 24 a 28 anos R$ 179,02 R$ 188,44 R$ 223,41 R$ 241,84 R$ 257,11 R$ 318,77 R$ 290,07 R$ 359,63 29 a 33 anos R$ 187,04 R$ 196,88 R$ 233,42 R$ 252,67 R$ 268,63 R$ 333,05 R$ 303,07 R$ 375,74 34 a 38 anos R$ 193,29 R$ 203,46 R$ 241,22 R$ 261,11 R$ 277,60 R$ 344,17 R$ 313,19 R$ 388,29 39 a 43 anos R$ 212,62 R$ 223,81 R$ 265,34 R$ 287,22 R$ 305,36 R$ 378,59 R$ 344,51 R$ 427,12 44 a 48 anos R$ 276,40 R$ 290,95 R$ 344,94 R$ 373,39 R$ 396,97 R$ 492,17 R$ 447,86 R$ 555,26 49 a 53 anos R$ 359,33 R$ 378,24 R$ 448,42 R$ 485,41 R$ 516,06 R$ 639,82 R$ 582,22 R$ 721,84 54 a 58 anos R$ 467,12 R$ 491,71 R$ 582,95 R$ 631,03 R$ 670,88 R$ 831,77 R$ 756,89 R$ 938,39 Acima de 59 anos R$ 673,27 R$ 708,70 R$ 840,21 R$ 909,50 R$ 966,94 R$ 1.198,83 R$ 1.090,91 R$ 1.352, Samed (ANS: /1) / 200 SP Oeste (ANS: /6) / 200 SP Capital (ANS: /8) / 200 Guarulhos (ANS: /4) / 200 ABC (ANS: /6) 200 Jundiaí - (ANS: /9) / 200 Campinas (ANS: /0) / 200 Sorocaba (ANS: /6). 200 UP (Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia): ANS /19-0 e 200 UP (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia): ANS /17-2. PREMIUM Registro ANS / / / / /15-9 Acomodação 0 a 18 anos R$ 194,99 R$ 232,07 R$ 214,27 R$ 244,27 R$ 415,23 19 a 23 anos R$ 263,20 R$ 313,25 R$ 289,22 R$ 329,72 R$ 560,48 24 a 28 anos R$ 311,05 R$ 370,20 R$ 341,80 R$ 389,66 R$ 662,38 29 a 33 anos R$ 324,99 R$ 386,78 R$ 357,11 R$ 407,12 R$ 692,05 34 a 38 anos R$ 335,84 R$ 399,70 R$ 369,04 R$ 420,72 R$ 715,16 39 a 43 anos R$ 369,42 R$ 439,67 R$ 405,94 R$ 462,79 R$ 786,68 44 a 48 anos R$ 480,25 R$ 571,57 R$ 527,72 R$ 601,63 R$ 1.022,68 49 a 53 anos R$ 624,33 R$ 743,04 R$ 686,04 R$ 782,12 R$ 1.329,48 54 a 58 anos R$ 811,63 R$ 965,95 R$ 891,85 R$ 1.016,76 R$ 1.728,32 Acima de 59 anos R$ 1.169,80 R$ 1.392,22 R$ 1.285,42 R$ 1.465,46 R$ 2.491,03 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Planos CONSULTAS EXAMES TERAPIAS INTERNAÇÃO* Eletivas PS Simples Especiais Simples Complexas R$ 25,00 R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 40,00 R$ 45,00 R$ 15,00 R$ 25,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 250,00 R$ 400,00 LIMITE MÁX. PGTO. ** R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 75,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 150,00 * Isento na rede própria.

7 Registro ANS /18-8 (*) (**) / / / / /15-7 Acomodação 0 a 18 anos R$ 132,02 R$ 138,97 R$ 164,77 R$ 178,37 R$ 189,62 R$ 235,09 R$ 205,37 R$ 254,63 19 a 23 anos R$ 178,20 R$ 187,58 R$ 222,41 R$ 240,76 R$ 255,95 R$ 317,32 R$ 277,21 R$ 343,70 24 a 28 anos R$ 210,60 R$ 221,68 R$ 262,84 R$ 284,53 R$ 302,48 R$ 375,01 R$ 327,61 R$ 406,18 29 a 33 anos R$ 220,03 R$ 231,61 R$ 274,62 R$ 297,28 R$ 316,03 R$ 391,81 R$ 342,29 R$ 424,38 34 a 38 anos R$ 227,38 R$ 239,35 R$ 283,79 R$ 307,21 R$ 326,59 R$ 404,90 R$ 353,72 R$ 438,55 39 a 43 anos R$ 250,13 R$ 263,29 R$ 312,17 R$ 337,93 R$ 359,25 R$ 445,39 R$ 389,09 R$ 482,41 44 a 48 anos R$ 325,17 R$ 342,28 R$ 405,82 R$ 439,31 R$ 467,03 R$ 579,01 R$ 505,82 R$ 627,13 49 a 53 anos R$ 422,71 R$ 444,96 R$ 527,57 R$ 571,10 R$ 607,14 R$ 752,71 R$ 657,57 R$ 815,27 54 a 58 anos R$ 549,53 R$ 578,45 R$ 685,84 R$ 742,43 R$ 789,28 R$ 978,52 R$ 854,84 R$ 1.059,85 Acima de 59 anos R$ 792,03 R$ 833,72 R$ 988,50 R$ 1.070,06 R$ 1.137,59 R$ 1.410,34 R$ 1.232,08 R$ 1.527, Samed (ANS: /18-0) / 200 SP Oeste (ANS: /17-7) / 200 SP Capital (ANS: /17-0) / 200 Guarulhos (ANS: /17-6) 200 ABC (ANS: /18-8) / 200 Jundiaí - (ANS: /15-8) / 200 Campinas (ANS: /15-0) / 200 Sorocaba (ANS: /15-8). 200 UP Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia (ANS: /19-1) e 200 UP Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ANS: /17-1). PREMIUM REFERÊNCIA Registro ANS / / / / / /99-5 Acomodação 0 a 18 anos R$ 236,28 R$ 281,21 R$ 252,08 R$ 287,38 R$ 488,50 R$ 521,58 19 a 23 anos R$ 318,93 R$ 379,58 R$ 340,26 R$ 387,91 R$ 659,38 R$ 704,03 24 a 28 anos R$ 376,91 R$ 448,59 R$ 402,12 R$ 458,43 R$ 779,26 R$ 832,02 29 a 33 anos R$ 393,80 R$ 468,69 R$ 420,13 R$ 478,97 R$ 814,17 R$ 869,29 34 a 38 anos R$ 406,95 R$ 484,34 R$ 434,16 R$ 494,97 R$ 841,36 R$ 898,32 39 a 43 anos R$ 447,65 R$ 532,77 R$ 477,58 R$ 544,47 R$ 925,50 R$ 988,15 44 a 48 anos R$ 581,95 R$ 692,60 R$ 620,85 R$ 707,81 R$ 1.203,15 R$ 1.284,60 49 a 53 anos R$ 756,54 R$ 900,38 R$ 807,11 R$ 920,15 R$ 1.564,10 R$ 1.669,98 54 a 58 anos R$ 983,50 R$ 1.170,49 R$ 1.049,24 R$ 1.196,20 R$ 2.033,33 R$ 2.170,97 Acima de 59 anos R$ 1.417,52 R$ 1.687,03 R$ 1.512,27 R$ 1.724,08 R$ 2.930,64 R$ 3.129,02 TABELA DE REEMBOLSO EXEMPLOS DE REEMBOLSO Consulta Parto Hemograma Fisioterapia R$ 75,00 R$ 1.000,00 R$ 59,38 R$ 68,95 R$ 9,32 R$ 290,51 R$ 19,03 R$ 75,00 R$ 2.000,00 R$ 59,38 R$ 68,95 R$ 9,32 R$ 290,51 R$ 19,03 R$ 75,00 R$ 1.000,00 R$ 59,38 R$ 68,95 R$ 9,32 R$ 290,51 R$ 19,03 R$ 75,00 R$ 2.000,00 R$ 59,38 R$ 68,95 R$ 9,32 R$ 290,51 R$ 19,03 R$ 240,00 R$ 5.000,00 R$ 190,02 R$ 152,70 R$ 9,53 R$ 391,93 R$ 60,88

8 DATA DE VIGÊNCIA DATA DE ASSINATURA DA PROPOSTA dia 21 a 31 DATA DE VIGÊNCIA VENC. DO BOLETO BANCÁRIO DÉBITO AUTOMÁTICO FRANQUIA PLANO ODONTOLÓGICO Premium Plus F CA* DIAGNÓSTICO FRANQUIA Consulta odontológica inicial Isento Isento R$ 16,00 R$ 10,00 R$ 30,00 *Os valores da tabela de franquia odontológica serão reajustados periodicamente sem prévio aviso. A tabela atualizada estará disponível no portal ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO Santo André, São Bernardo e São Caetano. São Paulo. Campinas. Sorocaba, Itu e Votorantim. Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Peruíbe. Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiuna, Itapira, Caraguatatuba. Itaguai e Petrópolis. REFERÊNCIA BASIC:

9 RESUMO DE HOSPITAIS E LABORATÓRIOS EM SÃO PAULO NotreLabs Diadema Laboratório Padrão de Análises Clínicas Hospital Frei Galvão Biocenter Laboratório Clínico Hospital Santa Cecília Hospital Bosque da Saúde Nasa Hospital Family P. S. Barueri Bioclinic Laboratório Cruzeiro do Sul Lab. de Análises Clínicas Sanitas Hospital Renascença Campinas Laboratório Freeman Ecocenter Serviços Hospitalares Hospital Paulo Sacramento Clínica Diagnóstica Dra. Valderez Ltda. Vida Diagnóstico Hospital Santana Hospital Santa Casa de Santa Isabel Hospital Santa Casa de Guararema Laboratório Deliberato de Análises Clínicas Laboratório de Analises Clinicas Dr. Pedro Bonelli Hospital Renascença Campinas Hospital Paulo Sacramento Hospital Santa Cecília Hospital Frei Galvão Hospital Santana Hospital Santa Casa de Santa Isabel Hospital Santa Casa de Guararema Laboramedi Análises Clínicas NotreLabs Arujá Laboratório Cruzeiro do Sul Lab Hormon Lab. Padrão de Análises Clínicas Hospital Igesp Hospital Santa Paula Imed Centro de Diagnóstico por Imagem Inst. Hermes Pardini Associação Hospitalar Santana Hospital Bandeirantes Hospital das Clínicas Laboratório A+ (SP) Hospital São Camilo (Ipiranga, Santana e Pompéia) Hospital A. C. Camargo Hospital Infantil Sabará Hospital Samaritano Hospital Alemão Oswaldo Cruz Laboratório Clínico Delboni Auriemo CDB Premium AVISO PRÉVIO. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Laboratório Bio Ciência Lavoisier aans - nº aans - nº

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