ANS nº > TA BE L A D E P R E Ç O S SÃO PAULO

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1 ANS nº > TA BE L A D E P R E Ç O S

2 ENTIDADES ENTIDADES QUEM PODE ADERIR DOCUMENTOS PARA ADESÃO TAXA FORMA ASSOCIATIVA DE PAGAMENTO PROFISSIONAIS DO COMÉRCIO / SERVIÇOS Cópia do holerite com até 90 dias do mês de competência ou carteira profissional ou contrato de trabalho comprovando vínculo com empresas do comércio e serviços. R$ 5,00 Ficha de Filiação à entidade + Holerite + CPTS comprovando vínculo a empresa do comércio. ENGENHEIRO SANITÁRIO E AMBIENTAL Ficha de filiação à entidade + Registro CREA /CONFEA ou cópia do diploma R$ 30,00 CIRURGIÕES DENTISTAS TÉC. E AUX. DE SAÚDE BUCAL, TÉC. DE PRÓTESE DENTÁRIA Ficha de Filiação à entidade + Registro CRO ou cópia do diploma ou certificado de formação. R$ 20,00 ADMINISTRADORES, ARQUITETOS, ASSIS. SOCIAL, ATUÁRIO, BIOMÉDICO, CONTABILISTA, COR. DE IMÓVEIS C/ CRECI, ECONOMISTA, EDUCAÇÃO FÍSICA, ENGENHEIRO, REL. PÚBLICAS, FARMACÊUTICO, JORNALISTA, FISIOTERAPEUTA, FONOAUDIÓLOGO, CIÊNCIAS DA COMPUTAÇÃO, TURISMO, PUBLICIDADE E PROPAGANDA, ENFERMEIROS, NUTRICIONISTA, ODONTÓLOGO, PSICÓLOGO, VETERINÁRIO, MARKETING, TEC. DA INFORMAÇÃO, PUBLICITÁRIOS, COMÉRCIO EXTERIOR, E RECURSOS HUMANOS. Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma com autenticação, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$ 4,50 PEDAGOGOS E PROFESSORES BACHARÉIS DE ADMINISTRAÇÃO E TECNÓLOGOS DE ADMINISTRAÇÃO Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma ou certificado de formação. Ficha de filiação à entidade + Cópia da carteira do CRA ou cópia do certificado de Registro no Conselho Regional ou comprovante de pagamento da anuidade do Conselho Regional + Cópia do diploma. R$ 15,00 R$ 5,00 SERVIDORES DOS LEGISLATIVOS E TRIBUNAIS DE CONTA MUNICIPAIS Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite eletrônico ou cópia da carteira funcional ou termo de nomeação R$ 10,00 MAGISTRADOS DE Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite eletrônico ou cópia da carteira funcional ou termo de nomeação R$ 25,00 SERVIDORES PÚBLICOS Ficha de Filiação à entidade + Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$ 2,00 SERVIDORES PÚBLICOS Ficha de Filiação à entidade + Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$ 10,00 SERVIDORES DA JUSTIÇA ELEITORAL DE Ficha de Filiação à entidade + Nomeação no diário oficial ou Holerite + Cópia da Carteira de Trabalho. R$ 10,00 BACHARELADO EM NUTRIÇÃO Ficha de Filiação à entidade + Registro no Conselho de Classe ou Cópia do diploma. R$ 5,00 FARMACEUTICOS Ficha de Filiação à entidade + Registro no Conselho de Classe ou Cópia do diploma R$ 3,00

3 VIGÊNCIAS E VENCIMENTOS A taxa de cadastramento e implantação (que não é o 1 pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato. O valor total das mensalidades vencerá no dia correspondente a sua vigência via boleto bancário ou débito em conta. ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO Os planos somente poderão ser comercializados para usuários residentes nos municípios a seguir: 200 SP CAPITAL: São Paulo 200 SP OESTE: Barueri, Carapicuíba, Embu das Artes, Osasco e Taboão da Serra 200 GUARULHOS: Guarulhos 200 ABC+BAIXADA: Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Sto. André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires 200 CAMPINAS: Campinas 200 JUNDIAÍ: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo 200 SOROCABA: Sorocaba, Itu e Votorantim 200 UP: São Paulo, Barueri, Carapicuíba, Embu das Artes, Osasco e Taboão da Serra, Guarulhos, Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires, Campinas, Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo, Sorocaba, Itu e Votorantim. 300: Todas as cidades do Smart 200 -SP, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Arujá, Cotia, Embu-Guaçú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mogi das Cruzes, Poá, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaíba, Suzano, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaém, Mongaguá e Praia Grande. 300: SP INTERIOR: Cabreúva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré e Valinhos. 400: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais BAIXADA: Peruíbe. 400: INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto e São Roque. 400:RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO:Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro,São Gonçalo e São João de Meriti. 500: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais: Caraguatatuba - SP, Itaguaí e Petrópolis - RJ. 500 INTERIOR: Lorena, Mogi Guaçu e Mogi Mirim. 600 e 700: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: 600 e 700: INTERIOR: Alumínio, Jarinu e Mairinque Premium 900.1: Todas as cidades da Linha Smart e Advance DOCUMENTOS PARA ADESÃO DOS DEPENDENTES Cônjuge Companheiro(a) Enteados(as), filhos(as), naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 39 anos, 11 meses e 29 dias Filhos inválidos em caráter permanente de qualquer idade Tutelados(as) e menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos Cópias CPF + RG + Certidão de casamento. Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro(a) e assinatura de 2 (duas) testemunhas. Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento. Para o filho adotivo: Cópias Certidão de Nascimento + Documento de Adoção. Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante da incapacidade. Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de tutela. *Somente será acatada inclusão e permanência no plano de Filho(a) Solteiro(a) e/ou Enteado(a) até 39 anos de idade. ATENÇÃO: Todos os proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s) com 18 anos ou mais deverão apresentar cópia do RG e cópia do CPF. A Administradora de Benefícios/ Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta.

4 TABELA DE PREÇOS SEM COPARTICIPAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA smart SMART COM COPARTICIPAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA SMART EXEMPLOS DE COPARTICIPAÇÃO* SMART

5 SEM COPARTICIPAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA ADVANCE PREMIUM REFERÊNCIA COM COPARTICIPAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA ADVANCE PREMIUM EXEMPLOS DE COPARTICIPAÇÃO* ADVANCE PREMIUM *Smart 200 SP Capital, Smart 200 Osasco, Smart 200 Guarulhos e Smart 200 ABC + Baixada ** Isento na rede própria. *** Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação

6 EXEMPLO DE REEMBOLSO ADVANCE PREMIUM INTERCLUBE O Interclube é um clube de vantagens e benefícios exclusivo para os beneficiários do Grupo NotreDame Intermédica, criado para promover o bem-estar e de vida. Oferece descontos e diferenciais estabelecidos em parcerias e divulgados pelo site em categorias diversas, tais como: Cadastra-se já e conheça esse mundo de vantagens. PREMIUM PLUS F CA - Reg. ANS / Abrangência geográfica: Nacional - Plano com franquia. O plano odontológico. Premium Plus F CA está incluído exclusivamente na contratação do plano de assistência médica. A NotreDame Intermédica - Divisão Interodonto elaborou este guia de orientações com informações úteis sobre o seu benefício odontológico com franquia, incluindo os serviços diferenciados que estão a sua disposição. Guia rápido para saber a especialidade que você precisa: Consulta de diagnóstico - CLÍNICO GERAL Tratamento de gengiva - PERIODONTIA Tratamento de canal - ENDODONTIA Tratamento para crianças - ODONTOPEDIATRIA Extração de dente - CIRURGIA Instalação de aparelho móvel ou fixo - ORTODONTIA Dor de dente para consulta imediata - URGÊNCIA Exames radiológicos - RADIOLOGIA SIGA OS PASSOS PARA UTILIZAR SEU BENEFÍCIO ODONTOLÓGICO: 1º PASSO ESCOLHA O SEU DENTISTA Você pode escolher o dentista de sua preferência da Rede Credenciada Interodonto através do aplicativo InterodontoApp. 2º PASSO AGENDE SUA CONSULTA Ligue para o dentista escolhido e agende sua consulta, ou agende pelo site: 3º PASSO LEVE SEMPRE SUA CARTEIRINHA E RG Para ser atendido, você deverá apresentar a sua carteirinha do plano e um documento de identidade com foto ou via mobile com a carteirinha virtual disponibilizada no aplicativo Interodonto. Sem a carteirinha do plano e o RG você não será atendido(a). Em caso de perda ou extravio da mesma, solicite a 2a via pela da Central de Atendimento: (11) º PASSO PAGAMENTO PARA O DENTISTA FRANQUEADO: é a parte do custo de cada procedimento, que deve ser pago pelo beneficiário diretamente ao dentista na ocasião da prestação do serviço. Tabela especial de preço (

7 REDE CREDENCIADA > SMART 200 H: Hospital PS: Pronto Socorro PA: Pronto Atendimento M: Maternidade *Possuem horários diferenciados. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse o site: www. gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse: A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

8 REDE CREDENCIADA > SMART 300 SMART 200 H: Hospital PS: Pronto Socorro PA: Pronto Atendimento M: Maternidade *Possuem horários diferenciados. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse o site: www. gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse: A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

9 REDE CREDENCIADA > SMART 400 SMART 300 H: Hospital PS: Pronto Socorro PA: Pronto Atendimento M: Maternidade SMART 500 *Possuem horários diferenciados. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse o site: www. gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse: A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

10 REDE CREDENCIADA > ADVANCE 600 H: Hospital PS: Pronto Socorro PA: Pronto Atendimento M: Maternidade ADVANCE 700 *Possuem horários diferenciados. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse o site: www. gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado. A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes Para consultar a rede completa e atualizada, acesse: A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

11 REDE CREDENCIADA > PREMIUM 900 LABORATÓRIOS > SMART 200 E 200 UP Rede Própria SMART 300 Dr. Ghelfond DiagnÓstico Médico Assad Laboratório B A - Bioquimicos Associado Lab. de Anal. Clínicas Sanitas Laboramedi Análises Clínicas Maxxilab Exames Laboratoriais Nasa Lab. Bio Clinico S I R Clínica Medica Pimenta Abreu Centro Diagnóstico Presecor Diagnósticos em Medicina Clin. de Diags. Dr Luiz Scoppetta Ct. Médico Caetano Carezzato Pathos Anatomopatologia SMART 400 Cids Clin. Integrada de Diag. Sonográficos Pimenta Abreu Centro Diagnostico Otorrino Lapa Imed Centro de Diag. por Imagem Radioclinica Tadão Mori SMART 500 Lavoisier Medicina Diagnóstica Diagnostika Clínica Schmillevitch SMART 500 Centro Ultrassonográfico Avante Medicina Diagnóstica Eireli Cliomedi Clin Integrada Odontológica e Med. SMART 600 Biesp Laboratório Clínico A+ Medicina Diagnóstica Cimerman Análises Clinicas Cdb - Cto. de Diag. Brasil Labor Labis SMART 700 Lbm Lab Bio-Medico Cytolog Sonimed Gimi Laboratório Locus PREMIUM 900 C.D. Sírio Libanês CDB Premium Club D A Hosp. Mat. São Luiz - Unidade Itaim Delboni

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