TABELA DE PREÇO PME - SP E RJ TABELA A

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3 PME 03 A 29 VIDAS TABELA DE PREÇO PME - SP E RJ TABELA A FAIXA ETÁRIA NDS 115 NDS 125 NDS 130 NDS 145 NDS 170 NDS ,69 178,20 188,91 213,51 247,66 592, ,15 225,18 238,71 269,80 312,94 748, ,59 261,41 277,12 313,22 363,30 869, ,50 354,15 375,44 424,34 492, , ,45 363,63 385,48 435,68 505, , ,45 385,07 408,21 461,37 535, , ,75 436,61 462,85 523,11 606, , ,39 483,80 512,88 579,67 672, , ,03 705,99 748,43 845,89 981, , , , , , , ,73 Reembolso 60,00 60,00 69,00 69,00 137,23 208,02 PME 30 A 99 VIDAS FAIXA ETÁRIA NDS 115 NDS 125 NDS 130 NDS 145 NDS 170 NDS ,25 134,81 142,91 161,53 187,36 448, ,09 170,35 180,59 204,11 236,11 566, ,12 197,76 209,65 236,96 274,84 657, ,06 267,93 284,03 321,02 372,36 890, ,08 275,09 291,62 329,60 382,31 914, ,70 291,31 308,82 349,04 404,85 968, ,46 330,30 350,15 395,75 459, , ,44 366,01 388,01 438,53 508, , ,64 534,10 566,21 639,94 742, , ,35 807,56 856,11 967, , ,45 Reembolso 60,00 60,00 69,00 69,00 137,23 208,02 ATENÇÃO Considerar o Município constante no cadastro do CNPJ da empresa contratante. TAXA DE IMPLANTAÇÃO Taxa de Implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda ÁREA DE ATUAÇÃO COMERCIAL Os valores das tabelas de preços poderão ser praticados para vendas nos seguintes municípios: GRANDE SÃO PAULO: Arujá, Atibaia, Barueri, Biritiba-Mirim, Caieiras, Cajamar, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapevi, Itapecerica da Serra, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Suzano, Taboão da Serra, Vargem Grande Paulista. DEMAIS CIDADES: Aparecida, Jacareí, Lorena, Peruíbe, Pindamonhagaba, São José dos Campos e Taubaté. RIO DE JANEIRO: Belford Roxo, Cachoeiras de Macacu, Duque de Caxias, Grande Rio, Guapimirim, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados, Rio Bonito, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Seropédica e Tanguá. PROPOSTAS: Todas as propostas serão submetidas à análise da NotreDame Intermédica.

4 PME 03 A 29 VIDAS TABELA DE PREÇOS PME - BAIXADA SANTISTA E INTERIOR DE SÃO PAULO TABELA B FAIXA ETÁRIA NDS 115 NDS 125 NDS 130 NDS 145 NDS 170 NDS ,25 131,25 131,41 148,53 172,29 515, ,31 165,85 166,06 187,69 217,70 651, ,73 192,54 192,78 217,89 252,73 755, ,11 260,84 261,18 295,19 342, , ,97 267,82 268,16 303,08 351, , ,23 283,61 283,97 320,95 372, , ,12 321,57 321,98 363,90 422, , ,32 356,33 356,79 403,25 467, , ,78 519,98 520,65 588,45 682, , ,42 786,21 787,22 889, , ,73 Reembolso 60,00 60,00 69,00 69,00 137,23 208,02 PME 30 A 99 VIDAS FAIXA ETÁRIA NDS 115 NDS 125 NDS 130 NDS 145 NDS 170 NDS ,20 103,80 114,33 129,22 149,89 448, ,18 131,17 144,47 163,29 189,40 566, ,92 152,28 167,72 189,56 219,88 657, ,30 206,30 227,23 256,82 297,89 890, ,93 211,82 233,30 263,68 305,85 914, ,42 224,31 247,06 279,23 323,88 968, ,64 254,33 280,12 316,60 367, , ,73 281,82 310,40 350,82 406, , ,46 411,26 452,97 511,95 593, , ,33 621,82 684,89 774,07 897, ,45 Reembolso 60,00 60,00 69,00 69,00 137,23 208,02 ATENÇÃO Considerar o Município constante no cadastro do CNPJ da empresa contratante. TAXA DE IMPLANTAÇÃO Taxa de Implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda ÁREA DE ATUAÇÃO COMERCIAL REGIÃO DE JUNDIAÍ: Amparo, Bragança Paulista, Campo Limpo Paulista, Itatiba, Itupeva, Jarinu, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo. REGIÃO DE CAMPINAS: Americana, Artur Nogueira, Campinas, Engenheiro Coelho, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jaguariúna e Monte Mor. REGIÃO DE SOROCABA: Alambari, Alumínio, Araçoiaba da Serra, Boituva, Capela do Alto, Cerquilho, Cesário Lange, Ibiúna, Iperó, Itu, Mairinque, Piedade, Pilar do Sul, Porto Feliz, Salto, Salto de Pirapora, São Roque, Sorocaba, Tietê e Votorantim. BAIXADA SANTISTA: Bertioga, Cubatão, Guarujá, Itanhaém, Mongaguá, Praia Grande, Peruíbe, Santos e São Vicente.

5 REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME SEGURADOS A partir de 3 (três); Titular, sócio e funcionário CLT; Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge. DOCUMENTOS DA EMPRESA Contrato Social (com últimas alterações); Cartão CNPJ; Ficha de Movimentação Cadastral dos Segurados. GRUPO DE CARÊNCIA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIAS REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 1 Urgência ou Emergência 24 horas 24 horas 24 horas 2 Consultas médicas, exames e terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero 30 dias 15 dias 24 horas 3 Demais procedimentos, exceto os grupo 4 e dias 90 dias 24 dias 4 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/ hemodiálise, cirrose hepática, cirurgias refrativa e obesidade mórbida. 180 dias 180 dias 180 dias 5 Partos a Termo 300 dias 300 dias 300 dias Redução 1 Plano anterior compatível a pelo menos entre 6 e 12 meses em congênere Redução 2 Plano anterior compatível a pelo menos 12 meses em congênere Congêneres*: Allianz, Amil, Bradesco, Cabesp, Care Plus, Golden Cross, Intermédica, Lincx, Maritima, Medial, Mediservice, Omint, One Health, Porto Seguro, Sul América, Tempo, Unimed, Auto Gestões puras patrocinadas por empregadoras. Redução de Carência sujeita à análise por parte da Notre Dame Seguradora; Não haverá redução de prazo caso haja aplicação de cobertura Parcial Temporária. REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: Entrega e protocolo de documentação 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início de vigência e vencimento da fatura VALIDADE: TABELA DE PREÇOS VÁLIDA A PARTIR DE 16/06/2015.

6 DIFERENCIAIS DE PLANOS COBERTURAS NDS 115/ NDS 130 NDS 125/ NDS 140 NDS 145 NDS 170 NDS 190 Abrangência Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Assistência em viagem Internacional Reembolso de consultas no exterior não não não não sim 4 Acidente de trabalho sim sim sim sim sim Programa Integrado sim sim sim sim sim de Medicamentos - PIM Consulta sessão de nutrição* Consulta sessão de terapia ocupacional* Sessão de psicoterapia* Fonoaudiologia Escleroterapia RPG Cirurgia de miopia 24 sessões * 24 sessões * 24 sessões * não não 06 sessões não não 15 sessões De grau -5,0 a -10,0 1 De grau -5,0 a -10,0 1 De grau -5,0 a -10, sessões 15 sessões 30 sessões Acima do grau -3, sessões 25 sessões Sem limite de grau 2 Cirurgia de hipermetropia Até grau 6,0 3 Até grau 6,0 3 Até grau 6,0 3 Até grau 6,0 3 Até grau 6,0 3 Transplantes Rim, córnea e medula heterólogo) Rim, córnea e medula heterólogo) Rim, córnea e medula heterólogo) Rim, córnea e medula heterólogo) Rim, córnea, medula heterólogo), coração, pâncreas, fígado e pulmão** Programa de imunização - vacinas*** não não não não sim Coleta domiciliar*** não não não não sim Reembolso de consultas e exames 15 dias corridos 15 dias corridos 7 dias úteis 7 dias úteis 3 dias úteis simples Demais procedimentos 15 dias corridos 15 dias corridos 15 dias corridos 15 dias corridos 15 dias corridos EXEMPLOS DE VALORES MÁXIMOS DE REEMBOLSO EVENTOS NDS 115 NDS 125 NDS 130 NDS 145 NDS 170 NDS 190 Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Consulta médica 60,00 60,00 69,00 69,00 137,23 208,02 Ultrassonografia pélvica transvaginal 74,88 74,88 80,04 80,04 234,36 311,52 Ressonância magnética coluna 339,56 339,56 358,78 358,78 933, ,04 Tomografia coluna cervical 284,05 284,05 303,27 303,27 878, ,54 Parto (honorários médicos) 738, , , , , ,42 1) Com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0. 2) As cirurgias refrativas com grau diferente ao estabelecido no rol de procedimentos são cobertos somente na rede referenciada. 3) Com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0. * Coberturas de acordo com as diretrizes de utilização. ** Transplantes de Coração, Pâncreas, Fígado e Pulmão são cobertos somente na rede referenciada. *** Somente nos prestadores indicados pela NotreDame. 4) Reembolso limitado ao valor do plano Contratado.

7 CKECK LIST A FIM DE FACILITAR A CONFERÊNCIA E O CORRETO PREENCHIMENTO DOS DOCUMENTOS A SEREM ENTREGUES COM A PROPOSTA, O GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA DESENVOLVEU ESTE CHECK LIST, O QUAL PERMITE UMA INTEGRAÇÃO ÁGIL E EVITA RETRABALHOS. PROCURE MANTÊ-LO SEMPRE AO SEU ALCANCE. DADOS DA PLATAFORMA: DADOS DA EMPRESA: (Microempreendedor Individual). NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO: ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA: DADOS DO PAGAMENTO: dois valores. LOCAL E DATA: RAC (RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL): Informar os dados solicitados, sem rasuras; os beneficiários inscritos; os dependentes; favor anexar os seguintes documentos: DADOS DO TITULAR E DEPENDENTE: DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Cônjuge: certidão de casamento e/ou declaração de convivência feita em cartório; contrato de menor aprendiz ou FGTS; CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO ATÉ 29 VIDAS: ADITIVOS FOLHA DE CORREÇÃO: Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa; endereço para correspondência; valores; e quantidade de vidas.

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