Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Oncologia Clínica Agosto de 2011 Luiz Henrique de Castro Guedes
NECESSIDADE DE UM TIME DOS SONHOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Câncer de Pulmão Abordagem multidisciplinar integrada de pensar e lidar com os pacientes PNEUMOLOGIA CIRURGIA TORÁCICA TIME DOS SONHOS RADIOLOGIA ONCOLOGIA CLÍNICA PATOLOGIA RADIOTERAPIA
Epidemiologia No início do século XX era considerada doença rara, a partir de 1985, com exceção aos cânceres de pele, passou a ser o segundo câncer em prevalência em homens e o quarto em mulheres Apresenta maior mortalidade de todas as neoplasias em ambos os sexos
Estimativa de incidência de neoplasia em homens - 2008 Localização Primária Neoplasia maligna Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Próstata 49.530 52,43 13.990 67,81 Traquéia, Brônquio e Pulmão 17.810 18,86 5.150 24,91 Estômago 14.080 14,92 3.590 17,42 Cólon e Reto 12.490 13,23 4.360 20,99 Cavidade Oral 10.380 11,00 3.000 14,45 Esôfago 7.900 8,35 1.640 7,84 Leucemias 5.220 5,52 1.460 7,06 Pele Melanoma 2.950 3,09 830 3,80 Outras Localizações 55.610 58,87 17.010 82,32 Subtotal 175.970 186,29 51.030 246,97 Pele não Melanoma 55.890 59,16 13.230 64,02 Todas as Neoplasias 231.860 245,47 64.260 310,93
Estimativa de incidência de neoplasia em mulheres - 2008 Localização Primária Neoplasia maligna Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Mama Feminina 49.400 50,71 17.400 76,04 Colo do Útero 18.680 19,18 5.620 24,49 Cólon e Reto 14.500 14,88 5.450 23,80 Traquéia, Brônquio e Pulmão 9.460 9,72 3.070 13,49 Estômago 7.720 7,93 2.380 10,30 Leucemias 4.320 4,44 1.340 5,89 Cavidade Oral 3.780 3,88 1.140 4,83 Pele Melanoma 2.970 3,03 930 3,69 Esôfago 2.650 2,72 620 2,30 Outras Localizações 62.270 63,93 22.530 98,39 Subtotal 175.750 180,43 60.480 264,11 Pele não Melanoma 59.120 60,70 14.140 61,73 Todas as Neoplasias 234.870 241,09 74.620 325,77
Tabagismo O tabagismo é responsável por 90% dos casos, com aumento de 20% de desenvolver câncer de pulmão em fumantes quando comparado aos não fumantes O risco de desenvolvimento de câncer de pulmão está relacionado a duração do tabagismo e ao número de cigarros/dia Ao triplicar o número de cigarros dia, triplicamos as chances de desenvolver câncer, quando triplicamos o tempo de tabagismo, multiplicamos por cem as chances de desenvolver câncer de pulmão
DISSEMINAR O HÁBITO DE FUMAR
ALAVANCAR VALORES
AGINDO SEMPRE NO SUBCONSCIENTE
Doenças Ocupacionais Exposições ocupacionais ao asbesto aumentam em 10 vezes a chance de ter câncer de pulmão/pleura, em relação a sílica o aumento é de duas vezes, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (frentistas) aumenta em 2,5 vezes. Radiação: câncer de pulmão é uma das neoplasias associadas a exposição a altas doses e explosões atômicas. O Radônio, gás produzido a partir da decomposição do rádio e urânio, constitui-se no principal agente carcinogênico.
Doenças Pulmonares prévias Doença Intersticial Pulmonar (DIP) Fibrose Pulmonar Idiopática 48% de associação ao câncer de pulmão em séries de necrópsias DIP + Esclerodermia 15 vezes risco de câncer de pulmão
Patologia Atualmente o Adenocarcinoma de pulmão é o subtipo histológico mais prevalente, tendo ultrapassado o carcinoma epidermóide no final do século passado. Estima-se que 20% dos casos diagnosticados tenham doença localizada, 25% apresentam extensão para linfonodos regionais e 55% já apresentem doença metastática Cerca de 80% dos casos são Carcinoma Pulmonar Não Pequenas Células ( CPCNP) e o restante Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células (CPCP)
Tipos histológicos do câncer de pulmão 1. Adenocarcinoma Origem proximal (brônquio): acinar, papilífero, sólido Origem distal: carcinoma bronquíolo alveolar 2. Carcinoma de células escamosas (epidermóide) 3. Carcinoma Neuro Endocrino Tumor Carcinóide Típico Tumor Carcinóide Atípico Carcinoma Neuro Endocrino de Células Gigantes Carcinoma de células pequenas 4. Carcinoma de grandes células
Anatomia Patológica O material histopatológico é adquirido por biópsia, preferencialmente com agulha de corte (core biópsia), através de biópsias pulmonares por via endobrônquica, transbrônquica ou aspirativa O material deverá ser avaliado por patologista com bastante experiência em patologia torácica, tendo como ferramenta o HE, Microscopia Eletrônica, Painel Imunohistoquímico e a realização de Marcadores Moleculares
Laudo Histopatológico Localização Tamanho Classificação histológica Imunohistoquímica (painel pulmão) Marcadores moleculares Estadiamento patológico final
Painel imunohistoquímico mínimo CK7 Citoqueratina específica de origem pulmonar CK20 Citoqueratina específica de origem gastrointestinal TTF1 Fator de Transcrição Tireóide positivo em 70% dos casos de câncer de pulmão Cromogramina Sinaptofisina Marcadores de diferenciação neuroendocrina CD56 LCA - Antígeno Leucocitário Comum
Marcadores Moleculares Pesquisa de Mutação EGFR (Receptor Fator de Crescimento Epidérmico) Ki 67 Cinética Celular ERCC1 Gene de reparo do DNA por agente alquilante VGRF Fator de crescimento vascular
Quadro Clínico Assintomático Tosse seca Hemoptóicos Pneumonias de Repetição Síndromes Paraneoplásicas
Procedimentos diagnósticos Considerando-se a possibilidade de câncer de pulmão, seja pelo quadro clínico ou por exames de imagem, o médico deve obter a confirmação preferencialmente histológica da doença e posteriormente realizar o estadiamento. O espectro de doentes é amplo, indo do nódulo de pulmonar isolado em pacientes assintomáticos até a doença extensa em paciente caquético. A investigação diagnóstica deve ser o mais simples, menos invasiva e menos dispendiosa possível.
Procedimentos Diagnósticos 1. Citologia do Escarro O advento da Broncoscopia flexível possibilitou a realização de biópsia, coleta citológica e dados anatômicos importantes, com isso a citologia do escarro ficou restrita a pacientes com quadros clínicos críticos que não toleram a broncoscopia
Procedimentos Diagnósticos 2. Broncoscopia flexível É hoje o método de escolha rotineiro para o diagnóstico, estadiamento e por vezes tratamento do câncer de pulmão. Pode-se realizar biópsias brônquicas, transbrônquicas, escovados, lavado brônquico e punções aspirativas transbrônquicas
Procedimentos diagnósticos 3. Ultrassonografia Endobrônquica Aumentou significantemente a sensibilidade da broncoscopia para as lesões periféricas e trouxe a possibilidade de realizar estadiamento dos linfonodos mediastinais através de punções aspirativas
Procedimentos diagnósticos 4. Broncoscopia Por Navegação Eletromagnética O tórax é um império de formas tridimensionais. Através de uma Tomografia Computadorizada acoplada a um sistema que gera campo eletromagnético ao redor do tórax do paciente. Este exame propicia localização tridimensional das estruturas torácicas durante a broncoscopia, levando a localização precisa de lesões pequenas periféricas
Procedimentos diagnósticos 5. Ultrassonografia Endoscópica Transesofagiana Indicada para avaliação dos linfonodos mediastinais aumentados aos métodos de imagem com significância de 85 a 97%
Procedimentos diagnósticos 6. Punção Transtorácica por Agulha Guida por Tc Preferencialmente realizada com agulha de corte (agulha grossa) com sensibilidade girando em torno de 90% (é indispensável a presença do patologista na sala)
Procedimentos diagnósticos 7. Mediastinoscopia Cervical Método utilizado para diagnóstico de linfonodos mediastínicos, com sensibilidade em torno de 70%
Outros Exames... Além da história clínica e do minuciosos exame físico na maior parte das vezes são necessários exames complementares visando afastar a presença de doença metastática nso sítios mais acometidos como ossos, cérebro, pulmões, fígado e adrenais. TC helicoidal de tórax pegando fígado e adrenais PET TC corte interno TC de Crânio Cintilografia óssea Exames Laboratorias como hemograma, provas de funções hepáticas e renais
Entretanto... Esses avanços tecnológicos devem ser vistos com reservas a serem destinados a pacientes com baixo risco de neoplasia pelos métodos de imagem convencionais, pacientes com risco cirúrgico altíssimo ou naqueles que recusem a proposta cirúrgica. Sendo necessário realizar diagnóstico cito e histopatológico para a realização de outros tratamento como a Quimioterapia e a Radioterapia. A nosso ver a presença de nódulo pulmonar suspeito em paciente com fatores de risco e sem contra indicações ao procedimeto cirúrgico, a conduta com melhor relação risco x custo x benefício é a intervenção cirúrgica com a retirada do nódulo, biópsia de congelação e eventual tratamento cirúrgico
Estadiamento Câncer De Pulmão Tabela AJCC 2010 Etapa fundamental para a definição da estrategia terapêutica e avaliação prognóstica. Todo esforço deve ser implementado em definir quais pacientes deverão ser submetidos a etapa cirúrgica (principal estrategia com finalidade curativa) e descartar o paciente com doença localmente avançada ou metastática, visto morbidade do procedimento cirúrgico (evitar toracotomias fúteis)
Estadiamento de câncer de pulmão (AJCC2010) TUMOR PRIMÁRIO (T) TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 Tumor Primário não pode ser acessado, ou apesar de serem identificadas células malignas no escarro ou no lavado bronquilo-alveolar não há imagem tomográfica ou na broncoscopia Não há evidências de tumor Carcinoma in situ Tumor de 3 cm ou menor que em seu maior diâmetro, envolvido por pulmão ou pleura visceral, não havendo na broncoscopia evidências de invasão mais proximal que brônquio lobar (por exemplo, não invade brônquio principal) Tumor de 2 cm ou menor em seu maior diâmetro Tumor maior que 2 cm mais menor que 3 cm em seu maior diâmetro Tumor maior que 3 cm, mas menor ou igual a 7cm e/ou que apresente envolvimento do brônquio principal 2 cm ou mais distal à carina, e/ou invasão da pleura visceral, e/ou associação com atelectaia ou pneumonite obstrutiva que se estende à região hilar, mas não envolve todo o pulmão Tumor maior que 3 cm e menor ou igual a 5 cm Tumor maior que 5 cm e menor ou igual a 7 cm Tumor maior que 7 cm ou de qualquer tamanho que diretamente invade a parede torácica(incluindo tumor do sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal ou tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu envolvimento ou presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão, ou nódulos pulmonares separados no mesmo lobo. Tumor de qualquer tamanho que invade o mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laringeo recorrente, esôfago, carina, corpo vertebral (chamado de T4 invasivo) ou nódulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais
LINFONODOS REGIONAIS (N) Nx N0 N1 N2 Linfonodos regionais não podem ser acessados Não há linfonodos regionais Metástases em linfonodos peribrônquicos e ou hilares ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares Metástases em mediastino ipsilateral e ou linfonodos subcarinais N3 Metástases em mediastino contralateral, hilar contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral oulinfonodos supraclaviculares
METÁSTASES A DISTÂNCIA (M) M0 M1 M1a M1b Ausência de metástases a distância Metástases a distância Nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais, ou derrame pleural ou pericárdico maligno Metástases a distância
ESTADIAMENTO ANATÔMICO SOBREVIDA EM 5 ANOS Ca Oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 100% Estadio IA T1a N0 M0 75% T1b N0 M0 Estadio IB T2a N0 M0 55% Estadio IIA T2b N0 M0 T1a N1 M0 T1b N1 M0 50% T2a N1 M0 Estadio IIB T2b N1 M0 40% T3 N0 M0 Estadio IIIA T1a N2 M0 T1b N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 T3 N1 M0 15-35% T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 Estadio IIIB T1a N3 M0 T1b N3 M0 T2a N3 M0 T2b N3 M0 5-10% T3 N3 M0 T4 N2 M0 T4 N3 M0 Estadio IV?T?T M1a 1-5%?T?T M1b
Opções Terapêuticas Cirurgia Principal estratégia curativa, realização de ressecção a R0, tendo como standard a Lobectomia e Linfadectomia Mediastinal Sistemática (mínimo de 10 linfonodos). Apenas 1/3 dos pacientes serão submetidos a cirugia e destes apenas 50% estarão vivos aos 5 anos de acompanhamento
Opções Terapêuticas Cirugia Convencional X Videotoracoscopia Atualmente a Videotoracoscopia tem indicação para a presença de precoce periférica sem envolvimento de linfonodos (T1N0M0). doença Estadios de IA a IIB beneficiam-se de forma inequívoca da abordagem cirúrgica com intuito curativo. Estadios IIIA por N2, excluindo-se os achados incidentais de N2 durante o ato cirúrgico em linfonodos pequenos, sem invasão de cápsula, os demais pacientes deverão ser encaminhados para tratamento com Radioquimioterapia concomitantes. Resultado cirúrgico, 16% de sobrevida em 5 anos, enquanto que QT e RXT concomitante 30%. Estadio IIIB por T4 tratamento cirúrgico raramente é indicado Estadio IV espaço apenas para procedimento diagnóstico
Opções Terapêuticas Radioterapia Nos Estadios I e II em pacientes sem condições cirúrgicas ou naqueles que recusam essa modalidade terapêutica Estadio IIIA a indicação é de Radioterapia e Quimioterapia concomitantes Estadio IV na presença de metástases ósseas ou cerebrais
Opções Terapêuticas Quimioterapia Estadio IB e IIIA iniciamos de forma adjuvante por 4 a 6 ciclos visando tratar micrometástases, aumentando a sobrevida livre de doença e sobrevida global. Estadio IIIA associada a Radioterapia de forma concomitante Estadio IV paliação de sinais e sintomas, melhora a qualidade de vida com aumento da sobrevida global atualmente em torno de 16 meses. A introdução de drogas alvo no cenário do câncer metastático de pulmão vem otimizando os resultados e aumentando a aderência terapêutica.
Opções Terapêuticas Tratamento de Manutenção A introdução de quimioterapia de segunda linha logo após o término da primeira linha vem aumentando a sobrevida livre de doença e contemplando um número maior de pacientes
MELM Obrigado