FERNANDA DALLA COSTA SILVA Contorno Estético com Finalidade Cosmética Cuiabá - MT 2015
FERNANDA DALLA COSTA SILVA Contorno Estético com Finalidade Cosmética Monografia apresentada à Excelência em Aperfeiçoamento e Especialização (EAPE)para obtenção do título de Especialista emdentística. Orientador: Prof. Me.Sandro Stefanini Cuiabá - MT 2015
Dedico esta, bem como todas as minhas Demais conquistas à vocês Meus grandes amores, Meus pais, irmãos, sobrinhos e meu amoroso esposo. Com um sublime amor especial à você Heitor.
AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus,pela iluminação e bênçãos recebidas durante toda a minha trajetória. Agradeço também ao meu querido professor orientador Sandro Stefanini pelos ensinamentos, paciência e amizade de tantos anos. A professora Ivone Pacheco, pela experiência, generosidade e paixão pela odontologia. A toda equipe técnica EAPE,pelo carinho e profissionalismo. Aos meus colegas e parceiros de clinica, pelas muitas trocas de experiência, carinho e risadas Anthony, Cristiany, Emanuelle,Emilio, Renata Melo, Renata Paula e em especial minha irmã de coraçãograziela, minha eterna parceira. Aos meus amados pais Heleno e Solange,pelo exemplo de fé, união,perseverança e amor, vocês são meu farol. Aos meus irmãos Fábio e Flávia, nossa amizade e amor ultrapassam os laços de sangue. Aos meus sobrinhosemily e Arthur pedaços de mim, minhas joias. A você Ivairton, meu companheiro, amigo e esposo amado, em seu coração estão todas as qualidades que admiro e respeito no ser humano e quando o amor não cabe em dois corações, nasce outra vida, Heitor, minha mais nova razão de viver.
RESUMO Na atual sociedade a valorização da estética trouxe para a odontologia a busca por materiais e técnicas que melhoram a aparência do sorriso.a odontologia estética tem proporcionado alternativas e soluções para se alcançar o sorriso adequado, e com o avanço da qualidade dos materiais e das técnicas de preenchimento e desgaste dental, utilizando ou não as resinas compostas,têm permitido que os problemas estéticos sejam solucionados de forma rápida, satisfatória e com menor custo para o paciente. Dentre as técnicas na odontologia estética, há o contorno cosmético que usado como alternativa de tratamento proporciona a harmonização do sorriso de maneira conservadora (evitando o desgaste do dente), simples, rápida, multidisciplinar, por exemplo, associado com o tratamento ortodôntico, proporcionando resultados satisfatórios. Este trabalho discute a técnica do contorno cosmético, alguns princípios para a sua aplicação e aplicabilidade. Palavras-Chave: contorno cosmético, diastemas, dentes conóides, proporção áurea, odontologia estética, dentística.
ABSTRACT The esthetic importance in society led to research for new dental composites and technique in dentistry, with aim to obtain a good smiles.the Cosmetic Dentistry has provided methods and solutions to get a good smile. The new cosmetic dentistry materials and new technics for filling and dental wear procedures (with or without composite resins) have allowed solving aesthetic problems quickly, satisfactorily, and with lower cost to the patient.among the Cosmetic Dentistry techniques, there is the cosmetic contour that is an option to provide a smile harmonization. It is a conservatively procedure (preventing tooth wear), simple, quick, multidisciplinary (for example, associated with orthodontic treatment), providing satisfactory results.this work discusses the cosmetic contour technique, its principles to use, and applicability. Keywords: cosmetic contour, diastema, conoides teeth, the golden ratio, cosmetic dentistry.
LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Proporção áurea em um sorriso esteticamente agradável. 15 Figura 2 - Proporção entre a largura e a altura coronária dos dentes anteriores. 16 Figura 3 - Uso de enceramento. (a) Modelo inicial. (b) Modelo duplicado e encerado 24 Figura 4 - Exemplo de ilusão de ótica. (a) Percebe-se que apesar da largura real dos dois incisivos centrais estarem iguais, o dente 11 apresenta-se mais largo que o 21. (b) A linha pontilhada cinza mostra a área de espelho atual, demosntrando que as larguras virtuais estão incorretas. A linha pontilhada em vermelho mostra alinha corre que deve ser buscada para correção deste problema de percepção. 25 Figura 5 Situação inicial e final após execução do recontono estético. (a) Foto dos diastemas generalizados antes do tratamento estético de recontorno cosmético. (b) Foto do tratamento de recontorno cosmético finalizado. 28 Figura 6 - Utilização de camada de resina flow entre a primeira camada e a superfície palatina. 30 Figura 7 Fotos do antes e depois do tratamento restaurador estético de dente conóide. (a) Incisivo lateral conóide com pouca alteração de forma, porém necessitando de recontorno estético. (b) Incisivo lateral após a finalização do tratamento estético 30
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 7 1.1 OBJETIVO... 9 2.REVISÃO DA LITERATURA... 10 2.1. PROPORÇÃO ÁUREA... 13 2.2. INTEGRAÇÃO ODONTOLOGIA COSMÉTICA E ORTODONTIA... 17 3. MATERIAIS E MÉTODOS... 19 3.1. FECHAMENTO DE DIASTEMAS... 23 3.2. LATERAIS CONÓIDES... 28 4. DISCUSSÃO... 31 5.CONCLUSÃO... 32 REFERÊNCIAS... 33
7 1. INTRODUÇÃO O conceito de estética para o homem é muito subjetivo. Está relacionado à beleza e harmonia e depende de fatores sociais, culturais, psicológicos e de época que podem mudar esse conceito (MONDELLI, 2003). Nos últimos anos a sociedade e a mídia vêm supervalorizando a aparência do indivíduo, estabelecendo os padrões de beleza. O culto ao belo e à estética é praticado de forma subjetiva, em que beleza e harmonia trilham lado a lado o mesmo caminho. A crescente valorização por um sorriso esteticamente agradável, incentiva as buscas por novas alternativas de tratamento que modificam ou melhoram a aparência do sorriso. Na odontologia, a estética se caracteriza pela harmonia de cor, forma e, sobretudo, o equilíbrio com as características individuais de cada paciente. Os aspectos morfológicos e fisiológicos estão intimamente relacionados com a estética. Essa estética consiste, portanto, em harmonizar os trabalhos realizados pelo dentista com a natureza do indivíduo. Para conseguir um resultado harmônico, lança-se mão da cosmética, que está relacionada com as técnicas, materiais e cor. A cosmética compreende todos os artifícios pelos quais o profissional pode utilizar para se obter um resultado estético satisfatório, não se limitando somente à restauração da forma e função dos dentes, mas devolvendo ao indivíduo um sorriso que se adapte à sua posição social, estilo de vida e de trabalho. O posicionamento incorreto dos dentes, alterações de cor e presença de diastemas são apontados como os três maiores motivos que levam o paciente a procurar um tratamento estético (FONTANA, PACHECO, et al., 2004). Atualmente pode-se lançar mão de diferentes condutas para a reabilitação estética do sorriso. As opções vão desde um tratamento não invasivo, como o clareamento dentário, até a realização de restaurações indiretas, que geralmente implicam em maior desgaste da estrutura dentária. O desenvolvimento de novos materiais e técnicas têm sido fundamental para se alcançar correções e/ou alterações estéticas. Hoje em dia há um destaque considerável para os procedimentos restauradores adesivos estéticos. Um desses procedimentos é o recontorno cosmético (ou remodelação) dos dentes naturais. Essa técnica proporciona benefícios na aparência do sorriso e melhora a função oclusal, higienização e melhora as condições do
8 complexo periodontal. O recontorno não consiste apenas em desgaste ou nivelamento dos dentes, mas também envolve ajustes tanto no dente natural, quanto no material restaurador acrescentado, incluindo a manipulação de cores. Para isso é necessário conhecer a anatomia original do dente, proporção áurea, harmonia dentaria e dentofacial. Além disso, o profissional deve dominar o uso das resinas compostas sendo capaz de recriar o policromatismo das estruturas dentarias. Durante o tratamento de remodelação cosmética é possível modificar forma, cor, tamanho e posição dos dentes, além de ser considerada como procedimento reversível e passível de correção, se o resultado obtido não for o esperado pelo paciente ou pelo profissional. De maneira geral, o tempo que demanda para cada procedimento é um fator decisivo para a escolha do tratamento estético. Técnicas com resultados imediatos, de baixo custo e menos invasivos, vem sendo cada vez mais requisitadas. Em virtude da possibilidade de resolução estética por meio da técnica direta, o recontorno cosmético tem sido uma boa opção capaz de caracterizar com naturalidade os dentes, através de efeitos ópticos. Pode-se dizer que a remodelação representa uma ótima alternativa nos casos em que outros recursos são muito onerosos, trabalhosos e prolongados, sendo ainda menos invasiva. Por isso ela pode ser utilizada como um procedimento conservador alternativo à confecção de coroas protéticas anteriores ou facetas laminadas, preservando a estrutura dentária. Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica sobre odontologia cosmética, com foco na aplicação da técnica de contorno estético para casos de fechamento de diastemas, correção de dentes conóides. Serão discutidos alguns fundamentos da odontologia cosmética, a proporção áurea e a integração entre a odontologia cosmética e a ortodontia. Ainda, a técnicas de execução do contorno estético, exemplificando com a referência de dois contextos onde o contorno estético pode ser empregado (diastemas e dentes conóides). Finalizando com a conclusão do trabalho.
9 1.1 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo revisar as vantagens e limitações da técnica do contorno cosmético na criação de ilusões ópticas, com ou sem o auxílio da utilização de resinas compostas.
10 2.REVISÃO DA LITERATURA A estética tem ganhado mais importância nos dias atuais em razão das mudanças sociais. Com uma característica subjetiva, envolve o ponto de vista do profissional de estética e também do paciente que irá receber o resultado final com entusiasmo ou rejeição. O padrão estético é considerado um fator cultural e variável de sociedade e indivíduo. A avaliação de beleza reside nos olhos do observador, o belo para alguns pode ser o feio para outros. Essa importância atual da estética sobre os indivíduos relaciona-se com a saúde e com o bem estar físico e mental. Segundo a Organização Mundial da Saúde a saúde psicológica é parte integrante da saúde geral do ser humano, pessoas portadoras de traumas psicológicos complexos e baixa autoestima em razão de problemas na sua aparência não gozam de saúde plena (CAVALCANTE, 2005). A diminuição da carie dental, somada a uma população mais preocupada com sua saúde e aparência, faz com que a natureza e a extensão do tratamento odontológico venham evoluindo, enfatizando o tratamento estético (CAVALCANTE, 2005). Estética é uma disciplina filosófica que estuda os conceitos de beleza, sendo, portanto, o estudo das regras e princípios da arte. É definida na filosofia como a ciência que deduz da natureza as regras e princípios da arte e da beleza. Na psicologia, entende-se a estética como o estudo da mente e das emoções em relação ao sentido da beleza (CAETANO e TELLES, 2005). Entende-se a estética como a prática de copiar ou harmonizar o trabalho da natureza; enquanto que o conceito de cosmética consiste dos artifícios que o profissional pode lançar mão para obter um melhor resultado estético. O termo estética encontra-se relacionado à beleza pura, enquanto a cosmética não apresenta outra função além do embelezamento (CAVALCANTE, 2005). Sabendo-se que a estética engloba o estudo da beleza e da resposta emocional a ela, o tratamento dental envolve componentes artísticos e subjetivos para criar ilusão do belo (HOFEI, 2005). Dessa forma, o conhecimento e domínio dos princípios estéticos faciais, gengivais e dentários tornaram-se imprescindíveis à prática da odontologia contemporânea. A odontologia cosmética vem exercendo sobre o paciente grande influência psicológica, resgatando muitas vezes sua autoestima e autoconfiança. A grande quantidade de novos materiais associados às suas altas tecnologias nas mãos dos profissionais vem exercendo papel importante na obtenção de faces e sorrisos mais harmônicos e atrativos. Dentistas têm associado seus tratamentos com cirurgiões plásticos e vice-versa, para se atingir melhorias na
11 harmonia facial. O impacto do sorriso na aparência facial é tão significante que muitas vezes só a sua reconstrução pode adiar ou mesmo substituir os planos de cirurgia plásticas reparadoras dos pacientes (COLE, 1994; COSTA, GRATONE, et al., 2005). A partir da perspectiva do dentista, o tratamento estético não fica restrito apenas à restauração da forma e da função dos elementos dentais, mas também à capacidade de restabelecer um novo sorriso que se adapte ao estilo de vida do paciente, ao seu trabalho e a sua posição social, realçando as suas características estéticas positivas. Com um paciente mais consciente e crítico, o dentista deve estudar e dominar relações entre tamanho, proporção e posição dos dentes, buscando proporcionar uma harmonia entre o sorriso e face, o que equivale a uma satisfação do paciente ao final do tratamento. Além de apto a diagnosticar problemas estéticos, o profissional deve estar atento aos detalhes e garantir a biocompatibilidade da restauração com o complexo dentofacial de maneira satisfatória para atingir resultados ótimos, buscando a promoção de saúde. Atualmente, os resultados estéticos ótimos são tipicamente dentes brancos, bem contornados e alinhados que refletem saúde nutricional, amor próprio, boa higiene, juventude e sexualidade. Para que o profissional atinja as expectativas individuais de seus pacientes, deve ter conhecimentos abrangentes sobre os princípios gerais e específicos da estética como simetria, anatomia, linha do sorriso e linha média, posicionamento da borda incisal de cada dente, contorno gengival, zênite gengival, triângulo papilar, cor, forma, tamanho, posição e textura dos dentes (CONSOLARO, 2005), além de desgastes e sinais fisiológicos da idade, que unidos a conhecimentos anatômicos adequados irão contribuir para a restauração da composição dentária, do sorriso e da estética dentofacial. A análise facial completa direciona as possibilidades de intervenção da odontologia cosmética, quanto maior for o rigor desse olhar, melhor tende a ser o resultado obtido. Por isso, é preciso saber observar dentes e gengiva e também as relações estabelecidas globalmente com os lábios e o rosto (MOREIRA, KYRILLOS, et al., 2005). O dentista deve ter em mente não só a preocupação estética, mas também a funcional. Assim, todo profissional dentista que visa alcançar um resultado cosmético satisfatório necessita de materiais e técnicas adequados, que sejam suficientes para suportar as forças oclusais e da mastigação, além de oferecer funcionalidade a longo prazo, num ambiente oral quase sempre adverso (MOREIRA, KYRILLOS, et al., 2005).
12 Morley e Eubank (2001) classificam os critérios macroestéticos baseados em dois pontos de referência: a linha facial mediana e a quantidade e posição dos dentes exibidos. A linha facial mediana é uma posição de referência crítica para determinar os critérios de múltiplas análises. A quantidade e a posição dentária exibem-se em várias configurações labiais e visuais e também fornecem diretrizes importantes na determinação das relações e posições estéticas dos dentes. A preocupação com os lábios por parte do profissional da odontologia cosmética valoriza ainda mais o seu trabalho. Da mesma forma, a disseminação desta cultura de harmonizar todos os componentes da estética facial induzirá os profissionais das demais especialidades odontológicas e médicas a valorizarem os dentes no contexto final de um tratamento dermatológico e ou plástico final facial. Tão absurdo como em corrigir a face, sem preocupar-se com os dentes, é corrigir os dentes sem se preocupar com os lábios e, por extensão, com a face (CONSOLARO, 2005). A sensibilidade para o diagnóstico estético envolve uma visão geral e ampla das desarmonias envolvidas, muitas vezes nem mesmo percebidas pelo paciente. Apesar de serem extremamente simples, algumas das mudanças dentais ou gengivais refletem em mudanças significantes de conjunto. Deve-se então, buscar pela identificação desses problemas (HIRATA, 2005). Portanto, pensando na harmonia do sorriso, não somente visualizando os dentes mas sim toda a face e lábios do paciente, é que pode-se optar pelo tratamento estético mais conservador, o contorno estético. Essa técnica que utiliza restaurações de resina composta para alterar as características de forma, contorno e posição dos dentes. Trata-se de uma remodelação dental por meio da ilusão óptica, redução de ângulos dentais e acréscimos de resina (VANETTI, VANETTI e BASTING, 2005), adequando assim o sorriso a padrões estéticos desejáveis. Consiste de uma alternativa conservadora, possibilitando em muitos casos a melhora de função e reposicionamento dental, promovendo a reconfiguração harmoniosa do sorriso e a realização de restaurações que mimetizam a cor natural dos dentes, evitando prejuízos ao longo do tempo. Isso é importante, pois representa uma técnica conservadora, rápida e de baixo custo, dentro de uma cultura voltada para uma valorização estética, com mudanças rápidas, visando proporcionar ao paciente melhor autoestima e aceitação social (PEREIRA, SOUZA, et al., 2002).
13 Omais e Yassumoto (2001), relatam que a técnica do recontorno estético é um excelente coadjuvante no tratamento de dentes com pequena giroversão, melhorando a harmonia dental. Através do processo de reanatomização, pode ser restabelecida a função do dente e evitada a impacção alimentar nos tecidos gengivais. Para (PEREIRA, SOUZA, et al., 2002), levando em consideração diferentes situações limitantes e incluindo-as dentro do planejamento, o contorno estético deve ser utilizado por se tratar de um procedimento que pode mudar a personalidade visual de um indivíduo, recuperando o equilíbrio estético do sorriso. Um fundamento necessário para o desenvolvimento de trabalhos esteticamente bonitos e harmônicos é o entendimento de proporção, tratado na seção seguinte. 2.1. PROPORÇÃO ÁUREA O conceito de beleza é subjetivo e o ser humano procura pela harmonia estética a partir de medidas comparativas, estabelecidas como proporções. Pitágoras determinou uma proporção numérica na qual a relação de 1/1,618 = 0,618 era reconhecida particularmente como bela. Tal relação ficou conhecida como proporção áurea (ou também dourada ou divina) (YUKSEL, 2005; REGES, CRUZ, et al., 2002; MARGRAF, 2005). Essa proporção corrobora com a crença de que certas relações numéricas manifestam a estrutura harmônica do universo. De fato, essa proporção ocorre em contextos da natureza, nos seres humanos (por exemplo, tamanho das falanges, ossos dos dedos), em pinturas de artistas renomados, entre outros. A partir da década de 70, a utilização da proporção áurea ultrapassou os limites da arte e da arquitetura, tendo aplicação em diversas áreas do conhecimento, inclusive na odontologia cosmética (LOMBARDI, 1973; LEVIN, 1978; HIRATA, 2010; PAGANI e BOTTINO, 2003). A proporção áurea pode ser útil na odontologia cosmética servindo como guia para obtenção do sucesso clínico, uma vez que o uso de técnicas que utilizam o princípio da proporção pode ser empregado como guia no diagnóstico de restaurações cosméticas (REGES, CRUZ, et al., 2002). Na odontologia, o princípio da proporção áurea foi primeiramente observada por Lombardi (1973) e desenvolvido por Levin (1978), que observou que nas dentições esteticamente agradáveis, vistas de frente, a largura do incisivo
14 central está em proporção áurea com a largura do incisivo lateral, que por sua vez está em proporção áurea com a parte anterior visível do canino (MARGRAF, 2005). A excelência na estética premia o trabalho cujo planejamento visou ao alcance de certos princípios fundamentais para executá-lo. O respeito à biologia dos tecidos, o esmero na mecânica de execução, o cuidado com a função do sistema e a observância dos requisitos estéticos são fatores importantes. Dessa maneira, com o objetivo de alcançar a harmonia, o estudo da forma, características humanas, e a disposição dos dentes são motivos de diversos estudos científicos. Um entendimento comum é que alcançar a harmonia e a forma adequada está diretamente relacionada com a proporção (FARIA, REGES, et al., 2003). O conhecimento dos princípios, regras geométricas e de proporcionalidade aplicados à odontologia cosmética, associado com a habilidade artística, é de grande importância na construção de sorrisos agradáveis. Esta proporção vem sendo utilizada em diversas especialidades odontológicas. A forma e o contorno, o comprimento e a largura dos dentes, o posicionamento da linha do sorriso e da linha média, a inclinação axial e o posicionamento da borda incisal de cada dente são alguns dos princípios estéticos considerados e usados no desenho do sorriso (PAGANI e BOTTINO, 2003). A proporção áurea na odontologia é obtida por meio da utilização de compassos específicos que mantém a proporção áurea constante entre as partes maiores e menores. Desta forma, é possível observar que a largura do incisivo central está em proporção com a largura do incisivo lateral, que por sua vez está em proporção áurea com a parte anterior do canino, gerando uma dentição esteticamente agradável. A Figura 1ilustra a aferição da proporção áurea em um sorriso.
15 Figura 1 - Proporção áurea em um sorriso esteticamente agradável. Fonte: Adaptado de Masioli, Vimercati, & Oliveira (2007), p. 126. É importante notar que a verificação da proporção áurea não se dá a partir da medida exata dos dentes, mas sim a partir da percepção de uma vista frontal do sorriso. Como os valores dependem do ângulo de visão é importante considerar a disposição dos dentes no arco, o formato deles e ainda a posição que o lábio superior ocupa durante o sorriso do indivíduo. Faria et al. (2003) destacam que as regras áureas são diretrizes grosseiras e nunca devem ser aplicadas sem levar em conta o sexo, a linha gengival, a linha e a posição labial, bem como o tipo físico geral e a faixa etária do paciente. Por isso, não deve ser aplicada sistematicamente em todos os casos, mas sim servir como guia de diagnóstico e instrumento auxiliar na busca de planos de tratamento cada vez mais eficazes, devendo ser adaptada em cada caso particular (MELO e FILHO, 2008). A proporção de um único dente está diretamente relacionado à sua altura e largura, de forma que a sua largura não deve ser maior que a altura. Por exemplo, é recomendável que um incisivo central superior esteja entre e 60 e 80% da largura em relação à altura. Para exemplificar, considere o comprimento de um incisivo central entre 10 e 11 mm. Considerando essa medida como fator 1, então a largura ideal (proporção áurea, equivalente a 0,618) do incisivo central deverá ser entre ~6,2 e ~6,8 mm. As maiores larguras e alturas dos dentes anteriores superiores são encontradas no sexo masculino, em comparação ao feminino. A proporção entre essas duas dimensões provou ser a referência mais estável por apresentar mínima variação entre os sexos ou tipo de dente (BOTTINO, 2009). A Figura 2 estabelece porcentagens pela medida da largura em relação à altura para cada elemento e sexo considerado.
16 Figura 2 - Proporção entre a largura e a altura coronária dos dentes anteriores. Fonte: Bottino (2009), p. 33. dentes: Bottino (2009) propõe uma referência de medidas para as larguras e alturas de alguns Incisivos centrais são de 2 a 3 mm mais largos que os incisivos laterais. Incisivos centrais são mais largos que os caninos de 1 a 1,5 mm. Caninos são mais largos que os incisivo laterais de 1 a 1,5 mm. Incisivos centrais e caninos possuem alturas similares às das suas coroas, com variação de aproximadamente 0,5 mm. A visão do dentista pode ser enganada sem grandes esforços, com por exemplo se considerarmos dois objetos da mesma largura, porém um deles com maior altura, instantaneamente este terá sua aparência estreitada, aparentando ser mais alto. Efeitos de ilusão de óptica podem ser criados junto às dimensões dos dentes: a margem incisal arredondada compensará elementos muito largos, enquanto os estreitos poderão ser visualmente ampliados com bordas incisais mais retas. Como os valores dependem do ângulo de visão, é muito importante considerar a disposição no arco, o formato que ele apresenta e a posição que o lábio superior ocupa no sorriso. Para facilitar todo esse estudo e execução de um plano de tratamento com um bom prognostico pode-se aliar o tratamento ortodôntico com o restaurador estético caso seja necessário.
17 2.2. INTEGRAÇÃO ODONTOLOGIA COSMÉTICA E ORTODONTIA De acordo com Castello, Sampaio, et al.(2002), a ortodontia auxilia na evolução do caso clínico por meio da movimentação ortodôntica, buscando o realinhamento e uma oclusão mais favorável. Pagliari, Júnior e Carvalho (2000) observaram que pode-se obter um resultado semelhante a um tratamento ortodôntico e/ou protético de uma forma simples, podendo ser duradouro quando realizado em pacientes que tenham um bom padrão de higiene dentária e utilizando-se resinas e sistemas adesivos modernos e de boa qualidade. O contorno cosmético é uma técnica que pode produzir um resultado estético satisfatório, sem prejuízo dental, e previsível, desde que o caso seja estudado e planejado de forma criteriosa através do estudo de modelos, fotografias, radiografias, análise da oclusão e opinião do paciente (VANETTI, VANETTI e BASTING, 2005). De acordo com Anderson, Behrents, et al. (2005), com o surgimento da era adesiva pode-se empregar uma nova possibilidade de tratamento, através da reanatomização ou recontorno dos dentes, com alterações de forma, preenchimento deconóides, além do fechamento de diastemas interincisais. Isso se dá por meio de sistemas restauradores adesivos diretos, com resinas compostas fotopolimerizáveis, em substituição à confecção de reabilitações mais invasivas, como as coroas totais que desfavoreciam a longevidade clínica das restaurações. A ortodontia pode auxiliar como forma de tratamento na evolução de um caso clínico através da movimentação ortodôntica, buscando o realinhamento e uma oclusão mais favorável (ISISKSAL, HAZAR e AKYALÇIN, 2006). A odontologia cosmética também como forma de tratamento, busca recursos que irão restituir as alterações de forma dentária, com o objetivo de devolver uma relação mais adequada dos elementos dentários com a arcada dentária e com o perfil facial do paciente e melhorar o aspecto psicossocial (GONÇALVES, GONÇALVES e JÚNIOR, 2006). A interação ortodontia e odontologia cosmética constitui uma alternativa rápida e eficaz, tornando uma realidade segura no tratamento de dentes com alterações de forma, tamanho, proporcionalidade, associados ou não a desvios no padrão esquelético (CASTELLO, SAMPAIO, et al., 2002).
18 Para Hirata (2005), a transformação de incisivos conóides e o fechamento de diastemas interincisais nas regiões anteroposteriores, durante as fases de tratamento ortodôntico restaurador combinado, criou uma nova possibilidade restauradora. A seguir serão discutidas técnicas de contorno estético.
19 3. MATERIAIS E MÉTODOS Geralmente, ao pensar em ações de estética, associa-se a grandes opções restauradoras, envolvendo mudanças acentuadas, por vezes, pelo próprio paciente, e isso pode ser verdadeiro para alguns casos. Percebe-se que os dentes não são naturalmente simétricos, mas nem por isso desarmônicos. Alterações podem ser necessárias na busca de um melhor arranjo dental, envolvendo mudanças de forma, posicionamento e alinhamento. A relação de proporção dental segue alguns preceitos matemáticos, mas é, acima de qualquer cálculo, um fator de sensibilidade e treinamento visual buscando uma imagem harmônica. Segundo Hirata (2010), uma proporção genérica e interessante consiste de incisivos centrais próximos em altura a caninos, sendo os laterais cerca de 20% menores que estes. Em relação à largura, os centrais são 10% maiores que os caninos e 20-25% maiores que os laterais. Dentro de uma cultura voltada para as valorizações da estética, a inclusão de técnicas que promovam a reconfiguração harmoniosa do sorriso e a realização de restaurações que mimetizem a cor natural dos dentes são primordiais em um tratamento odontológico, visto que proporcionam ao paciente uma maior autoestima e aceitação social. A reformulação dos dentes naturais pode ser realizada precisamente em substituição a tratamentos protéticos ou restauradores maiores. Através da confecção de restaurações adesivas imperceptíveis e duradouras com resinas compostas, acompanhadas de biseis incisais, proximais ou vestibulares na própria estrutura dental, há a alteração na qualidade e direção do reflexo da luz neste elemento, criando ilusões ópticas que influenciam na cor, textura, forma e tamanho do dente, tornando-o mais harmonioso dentro do seu contexto (PEREIRA, SOUZA, et al., 2002). São técnicas de contorno estético: redução do elemento dental, restauração com resinas compostas, acabamento e polimento. Uma orientação geral no emprego dessas técnicas seria (SCHENKA, 2007): o processo de redução deve ser realizado com pontas diamantadas tronco-cônicas números 3195, 2135, que são extremamente finas e facilitam o acesso às áreas proximais. Pontas diamantadas douradas de corte fino ou extrafino também podem ser utilizadas para esse fim ou mesmo as brocas multilaminadas que já confere polimento no momento do seu uso. Estes desgastes geralmente são feitos nos casos de transformação de dentes caninos em laterais, pré-molares em caninos, ou simplesmente para refinar a anatomia do dente dando mais harmonia e características femininas ou masculinas para o sorriso. A resina composta é o material de escolha para a restauração devido a sua natureza conservadora em relação ao esmalte e ainda por se apresentar como um tratamento rápido,
20 estético e com grande durabilidade devido aos avanços da adesão conferindo à restauração o selamento de suas margens. As reconstruções em resinas compostas diretas vêm se tornando mais uma excelente opção para o tratamento de dentes anteriores com problema estético, pois possibilitam uma ótima qualidade final à restauração com custo acessível (SILVA, ARGENTA, et al., 2003). Já o acabamento das superfícies é realizado com brocas multilaminadas e pontas diamantadas douradas de granulação fina e extra fina. O polimento tem a função de promover uma superfície lisa através da utilização de discos de óxido de alumínio, pontas de silicone com abrasivos e feltros embebidos em pastas polidoras. Estes procedimentos são fundamentais para obtenção de uma superfície lisa e brilhante, com menor acumulo de placa e irritação gengival e também são importantes para definir melhor a forma individual de cada dente ou a harmonia entre eles, seguindo critérios particulares de caracterização, como lóbulos e sulcos de desenvolvimento, sulcos horizontais e textura superficial, seguindo o padrão de cada paciente. Hirata (2010)sugere onze passos sequenciais para execução do acabamento e polimento, apresentados no Quadro 1. Quadro 1 - Procedimento sequênciais de acabamento e polimento. Passos operatórios Procedimento 01 Remoção dos excessos cervicais com a lâmina de bisturi número 12, no sentido resina dente. 02 Acabamento das áreas de espelho e alturas incisais com discos abrasivos. 03 Acabamento da superfície palatina e ajuste oclusal. 04 Acabamento de superfície com borracha siliconizada de granulação grossa. 05 Polimento com borrachas siliconizadas de granulação média. 06 Texturização com pontas diamantadas 2135F. 07 Verificação da textura superficial com pó para superfície. 08 Diminuição da textura com borracha siliconizada com granulação grossa e formato afilado. 09 Acabamento e polimento interproximal com tiras de lixa. 10 Polimento com borracha siliconizada com granulação fina. 11 Polimento com disco de feltro e pastas de óxido de alumínio ou polimento
21 com escova de carbeto de silício. Fonte: Hirata (2010). Com o crescente aumento de informações, o desenvolvimento acelerado da tecnologia e a simplicidade das técnicas, restaurar função mastigatória e sorrisos passou a ser um trabalho relativamente simples e pode-se obter resultados ainda mais satisfatórios se procurarmos adicionar os ensinamentos da própria natureza onde a forma, dimensão e dinâmica de cada corpo tem relação entre si e sua razão de ser. A anatomia e disposição dos dentes na arcada são tão importantes para a harmonia do conjunto que, no plano estético, são mais responsáveis pela beleza do sorriso do que, por exemplo, as cerâmicas estratificadas (GONÇALVES, GONÇALVES e JÚNIOR, 2006). Silva, Argenta, et al. (2003) relatam que a odontologia contemporânea tem sido orientada para a realização de procedimentos mais conservadores, rápidos e seguros. Os problemas de desarmonia dental, tais como posição, alinhamento, simetria e proporção, podem ser abordados clinicamente através de diferentes alternativas de tratamento. Dentre esses, pode-se optar pela confecção de facetas estéticas, tanto através do método direto como pelo método indireto. As resinas compostas diretas são de fundamental importância quando se pretende preservar estrutura dental. Na verdade, a técnica direta de restauração tem crescido em popularidade, como uma alternativa conservadora e previsível. Quanto aos tratamentos com resinas compostas diretas em dentes anteriores, preconizam-se as seguintes indicações: alterações na estrutura do dente, correções de anormalidades de desenvolvimento, substituição na colocação de coroas ou facetas protéticas, problemas ortodônticos, dentre outros. Portanto, facetas diretas e contorno estético são técnicas indicadas para modificar cor, forma, textura de superfície, comprimento e alinhamento dos dentes anteriores, tanto na arcada inferior como na superior. Dessa forma, pode-se ajustar o sorriso a padrões estéticos e funcionais mais adequados. Alguns exemplos demonstram contextos em que o contorno estético pode apresentar resultados satisfatórios, através do planejamento e emprego de técnicas apropriadas: Pagliari, Júnior e Carvalho (2000) apresentam um caso clínico em que uma paciente apresentava estética insatisfatória nos dentes anteriores, com desalinhamento da borda incisal,
22 fratura do ângulo incisodistal, lóbulos de desenvolvimento bastante saliente e uma textura rugosa. Para o caso, optou-se pela restauração na referência do homólogo íntegro e pelo contorno estético. O resultado final foi bastante satisfatório, utilizando-se apenas resina composta em locais estrategicamente definidos e pequenos desgastes, levando-se em conta as características anatômicas ideais e as ilusões ópticas criadas, que são obtidas por meio da reflexão da luz de uma maneira diferente nos dentes anteriores. Reges, Cruz,et al.(2002), apresentam um caso de modificação de sorriso de paciente descontente com a presença de diastemas existentes nos dentes anteriores superiores. A ação consistiu da realização do fechamento dos diastemas por meio de restauração de resina composta, utilizando como guia as Grades de Levin (medidas proporcionais entre os dentes anteriores estão registrados em forma de grades ou gabaritos, baseado na teoria da proporção áurea(levin, 1978)), atingindo assim o sucesso clínico estético. Vanetti, Vanetti e Basting (2005) descrevem que ao receberem uma paciente em final de tratamento ortodôntico, apresentava sobreposição visual e desgastes nas bordas incisais dos incisivos, além de desgaste das cúspides dos caninos na arcada inferior, e na arcada superior, e também, diferença de comprimento dos incisivos laterais superiores de mais de 2 mm, angulação incisal acentuada para distal do dente 22 e incisivo central direito mais extruído e lingualizado que o incisivo central esquerdo. Como ação, executou-se a redução nas faces disto vestibular, mésiovestibular e incisal, restaurações em resina composta microhíbrida e micropartículas e empregou-se princípios de ilusão óptica para obtenção de um sorriso harmônico. Como resultado final, notou-se um resultado estético satisfatório, sem prejuízo dental. Dentre as diversas indicações de aplicação da técnica de contorno cosmético, como por exemplo reconstrução incisal, recontornos em caso de hipoplasias, facetas diretas, realinhamento dentário, transformação de pré-molares em caninos e caninos em laterais; entre outros, neste trabalho serão discutidos duas indicações das mais comuns, sendo elas o fechamento de diastemas e transformação de dentes laterais conóides. As seções seguintes discutem estas indicações.
23 3.1. FECHAMENTO DE DIASTEMAS O princípio do recontorno cosmético é a remoção de estrutura dental em áreas indesejadas e a adição de resina composta nas áreas com necessidade de estrutura. Não apenas o posicionamento é corrigido com a técnica de recontorno, mas também o alinhamento dental. O princípio aplicado em problemas de alinhamento é modificar as cristas marginais e as ameias incisais e gengivais, ajustando assim a percepção. Para que diversas situações clínicas possam ser modificadas e corrigidas com total liberdade, é necessário que se faça o condicionamento ácido e adesivo em toda superfície do dente. Em casos de modificação estética a utilização de um desgaste serviria para palatinizar ou lingualizar as estruturas, ou ângulos dentais. Os diastemas, tanto os generalizados como os localizados, causam efeitos negativos na harmonia do sorriso pelo excesso de áreas negras, tornando-o assim mais agressivo e incomodando alguns pacientes. O contrário também incomoda o paciente, excessos de áreas brancas torna o sorriso monótono Diastemas generalizados, normalmente são associados a Discrepâncias de Bolton (sobras de espaço), onde após a finalização de tratamento ortodôntico, os espaços mésiodistais dos dentes superiores não são compatíveis com os inferiores. A odontologia cosmética permite a reconstrução coronária desses dentes, sendo assim reversível, podendo ser constantemente retocada. Na maioria dos casos, o ortodontista encaminha o paciente para o estudo restaurador, no meio do tratamento e neste momento surge uma dúvida: qual a melhor região para se deixar os espaços (diastemas) para a adição de resina composta? (HIRATA, 2010). O ortodontista deve ter uma perfeita comunicação com o profissional restaurador para que seja decidido os melhores lugares para que as sobras de espaço sejam mantidas. Para ajudar nessa decisão, pode-se usar três casos como exemplo (HIRATA, 2010): (1) Se os espaços somados foram iguais a 3,0 mm ou menos, a melhor área para finalização será em distal de centrais e mesial de laterais. (2) Mas se os espaços somados forem maiores que 3,0 mm, deve-se distribuir em mesial de laterais e distais de centrais e também em
24 mesiais de caninos. Lembrando que a mesial de caninos são muito favoráveis para fechamentos estéticos, pois quase sempre os caninos necessitam ser vestibularizados. (3) Em situações onde os espaços são muito grandes, a distribuição destes deve ser entre todos os dentes anteriores ou com espaços maiores em mesiais de laterais, desde que essa divisão seja homogênea favorecendo o resultado final com mais harmonia no sorriso. A Figura 3 ilustra a utilização de enceramento para diagnóstico dos diastemas generalizados. Figura 3 - Uso de enceramento. (a) Modelo inicial. (b) Modelo duplicado e encerado (a) Fonte: Hirata(2010), p.296. (b) Para que os dentes permaneçam na posição correta após a remoção do aparelho ortodôntico, é necessário fazer uma contenção utilizando condicionamento ácido nas proximais, aplicação de um sistema adesivo e resina flow transparente. Dessa forma, se ganha tempo para adquirir uma saúde gengival satisfatória, ou até mesmo fazer um clareamento prévio. Algumas técnicas que visam a ilusão de alturas e larguras aparentes podem ser utilizadas para certos casos clínicos e espaçamentos, o que seria uma largura virtual. Clinicamente é mais relevante que a largura real. Para explicar essa ilusão de óptica usa-se os termos reflexão e deflexão. Por exemplo, pode-se dar um efeito de dente mais estreito com o escurecimento das proximais, deslocando as arestas proximais mesialmente e realçando as linhas verticais, aumentando as ameias vestibulares. Um dente pode aparentar mais largo aplainando a superfície vestibular, deslocando as arestas para proximais, realçando as linhas horizontais e diminuindo as ameias vestibulares. Portanto, a técnica de estratificação pode depender do tamanho e generalização dos espaços. A Figura 4 ilustra um exemplo onde a largura virtual é relevante, causando uma ilusão que deve ser corrigida.
25 Figura 4 - Exemplo de ilusão de ótica. (a) Percebe-se que apesar da largura real dos dois incisivos centrais estarem iguais, o dente 11 apresenta-se mais largo que o 21. (b) A linha pontilhada cinza mostra a área de espelho atual, demosntrando que as larguras virtuais estão incorretas. A linha pontilhada em vermelho mostra alinha corre que deve ser buscada para correção deste problema de percepção. (a) Fonte: Hirata (2010), p. 286. (b) Em casos de diastemas localizados a técnica de estratificação utilizada é bem simples, não necessitando de auxílio de guias. Inicia-se com um halo de resina de esmalte cromático um pouco mais esbranquiçado (B1 ou extra claro/dentes clareados), exteriormente uma camada de resina de dentina/opaco (em espaços maiores ou iguais a 2 mm), depois uma camada de esmalte cromático, finalizando com uma camada de esmalte acromático. Nos diastemas generalizados há a necessidade de enceramento e uma guia. Segue os princípios de estratificação de dentes anteriores fraturados. Iniciando com uma camada de resina de efeito transparente ou neutro, uma camada de dentina, um halo branco opaco com resina de efeito branco, depois pode-se fazer um efeito na incisal com resina de efeito azul/cinza/transparente dependendo da idade do paciente. Depois uma camada de esmalte cromático, finalizando também com uma camada de esmalte acromático. Baseado nessa sequência de estratificação vamos seguir o protocolo de passo a passo do fechamento de diastemas: 1. Realiza-se o protocolo fotográfico e o clareamento dental. 2. Planejamento de proporção e forma através de modelos iniciais e enceramento (é confeccionado um modelo inicial que será duplicado e encerado).
26 3. Moldagem do enceramento com silicones. Essa matriz na verdade é um guia de silicone. O uso de enceramento diagnóstico e matriz palatina para confecção das restaurações diretas é de importância significativa, visto que por meio do enceramento obtém-se uma previsibilidade melhor do tratamento final (HIRATA, 2010). Sobre o modelo encerado é realizada uma moldagem utilizando a parte densa de silicone (de adição ou condensação), ou também é possível utilizar silicones polimerizados por condensação de uso laboratorial, que são muito rígidos e excelentes para este fim. Após sua confecção, o molde deverá ser cortado no sentido mésiodistal, removendo apenas a porção vestibular, preservando ali o rebordo incisal. Testando posteriormente o assentamento correto da guia, de forma que a partir da região palatina, outras camadas de resina são inseridas pela técnica de incremento policromática. Não se esquecendo de manter o campo operatório seco sem perder as referências das margens gengivais, através de um isolamento modificado com lençol de borracha. É de grande importância manter essas referências gengivais, não somente pelo perfil de emergência, mas também pelo desenho gengival que induzirá a uma forma dental especifica, por esse motivo o isolamento absoluto é contraindicado. 4. O primeiro dente a ser trabalhado é o incisivo central mais vestibularizado, neste momento confere-se a matriz para verificar se o isolamento modificado atrapalha a inserção da resina. 5. O uso do fio retrator sem qualquer substância hemostática ou adstringente é inserido no interior do sulco gengival para controlar o fluido crevicular possibilitando um perfil de emergência adequado na finalização da restauração. 6. É feita a asperização da superfície com ponta diamantada 3195F para remover a camada de esmalte aprismático, seguido do condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos e lavagem abundante pelo mesmo tempo. Aplicação de adesivo de acordo com as recomendações do fabricante. 7. Confecção da camada de esmalte palatino com uma resina mais transparente, posiciona-se a matriz com a resina acomodada, e entre a resina da matriz e o dente é colocada uma pequena camada de resina flow transparente para evitar
27 desadaptação e inserção de bolhas de ar. Fotopolimeriza ainda com a matriz em posição e depois a polimerização deverá ser complementada por palatina. 8. Inserção de uma camada de resina dentina como corpo da restauração, posteriormente aplica-se a camada de resina de esmalte na vestibular utilizando a tira de poliéster na técnica da matriz tracionada no sentido da vestibular para palatina, esse movimento é feito rapidamente com pouca pressão inicial. 9. Após o tracionamento para palatina, a resina preenche todo o espaço proximal podendo fazer uso nesse momento de um pincel com cerdas afiladas e densas, para o acabamento da superfície e definição da forma da crista marginal. 10. Para finalização do ponto de contato é necessário fazer o tracionamento agora para vestibular terminando de preencher a proximal por palatino. 11. Adição da resina de esmalte na distal para que a largura do dente seja a mesma do enceramento. 12. Fotopolimerizaçao final com gel de glicerina e utilização do compasso de ponta seca para conferir a larguras reais dos dentes com o modelo encerado. 13. Seguindo a mesma sequência de estratificação, realiza-se o segundo incisivo central. 14. Três passos são realizados nos centrais antes de iniciar o trabalho nos laterais: (1) desgaste incisal para acertar a altura; (2) desgaste vestíbulo-mesial para um não ficar mais vestibularizado que outro e; (3) desgaste vestíbulo incisal paradar simetria na inclinação incisal. 15. Incisivos centrais prontos, pode-se iniciar a estratificação dos laterais. 16. Depois dos quatro incisivos terminados, faz-se a verificação da largura real dos laterais em relação ao modelo encerado. 17. Recontorno do canino direito e esquerdo. 18. Acabamento e polimento. A Figura 5 ilustra o antes e o depois da execução do protocolo restaurador dos diastemas generalizados por meio do contorno estético.
28 Figura 5 Situação inicial e final após execução do recontono estético. (a) Foto dos diastemas generalizados antes do tratamento estético de recontorno cosmético. (b) Foto do tratamento de recontorno cosmético finalizado. (a) Fonte: Hirata(2010), pp. 301 e 308. (b) 3.2. LATERAIS CONÓIDES Parte da população apresenta mal formação ou falta congênita de algum elemento dental (HIRATA, 2010). Um exemplo clássico é o incisivo lateral heteromórfico, apresentando certa complexidade durante a terapia ortodôntica, por serem dentes de proporções muito reduzidas, dificultando a instalação dos bráquetes, a dinâmica da movimentação destes elementos e a quantificação do espaço para uma futura transformação estética. Os dentes conóides acometem aproximadamente 8,4% da população (ALVESALO e PORTIN, 1969), sendo mais prevalente em mulheres, apresentando maior incidência na dentição permanente e no semiarco. Uma solução simples, efetiva e notavelmente prática de tratamento das desarmonias de forma e tamanho dental, e dos diastemas ligados aos incisivos laterais conóides, é o tratamento Restaurador adesivo direto, utilizando resinas compostas como características, a conservação de estrutura dental, menor tempo de tratamento, reversibilidade do tratamento e possível acréscimo ou diminuição do material, se necessário. O melhor momento de se fazer o aumento dos laterais conóides com resina composta é no final do tratamento ortodôntico, podendo enfim trabalhar com os espaços corretos. Se estivermos com dificuldades na percepção de problemas de proporção pode-se lançar mão neste momento da Grade de Levin (LEVIN, 1978) pra fazer a análise da disposição dos dentes
29 anteriores, lembrando que sua referência serve apenas para visualização das áreas de espelho ou larguras virtuais, e não para a largura real. Para auxiliar na prática clínica, pode-se tomar como regra as seguintes referências de medidas reais (e não virtuais)(hirata, 2010): Proporção de altura: Incisivos centrais aproximadamente na altura dos caninos ou os caninos um pouco mais longos gengivalmente; e incisivos laterais com altura 20 a 25% mais curtos que os centrais. Muitas vezes, os caninos são mais longos que os centrais pela ocorrência de recessão gengival. Proporção de largura: Incisivos centrais aproximadamente 10% mais longos que os caninos e 20 a 25% mais largos do que os laterais. Para incisivos laterais conóides, sem necessidades de grandes aumentos, não há necessidade de guia, sendo um trabalho à mão livre. Pode-se seguir esta sequência de estratificação de resina composta(hirata, 2010): Inicia-se com um halo de resina de esmalte mais esbranquiçado (B1 ou extra claro/dentes clareados); depois, se o espaço for maior ou igual a 2mm, pode-se usar uma resina de corpo e em seguida uma camada de esmalte cromático e uma camada de esmalte acromático. Porém, se houver necessidades de grandes aumentos, o enceramento inicial pode ser bastante útil. A sequência de estratificação neste caso pode ser: Uma camada de resina de efeito transparente neutro; uma camada de dentina; um halo branco opaco com resina de efeito branco; um efeito incisal com resina de efeito azul/cinza/transparente; uma camada de esmalte cromático, e finalizando com uma camada de resina de esmalte acromático. Porém, como o incisivo lateral conóide muitas vezes possui espaço em palatino para estratificação, pode-se utilizar uma fina camada de resina flow entre a primeira camada (resina de efeito transparente) e a superfície palatina, antes da fotopolimerização da camada palatina. Este procedimento, ilustrado na Figura 6, ajuda na adaptação da camada palatina.