Radioterapia em Câncer de Cabeça e Pescoço

Radioterapia em Câncer de Cabeça e Pescoço Michael Jenwei Chen Hospital Israelita Albert Einstein SP Hospital A. C. Camargo SP IV Board Review Curso de Revisão em Oncologia Clínica 18 a 20 de junho de 2012

Objetivos de aprendizado Conceitos básicos em radioterapia em câncer de cabeça e pescoço Como maximizar o benefício do tratamento irradiante Uso de novas tecnologias e perspectivas futuras em Radioterapia

Conceitos básicos Radioterapia externa convencional (2D)

Conceitos básicos Radioterapia externa tri-dimensional (3D-CRT)

Conceitos básicos Radioterapia externa tri-dimensional (3D-CRT)

Conceitos básicos IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) 3-campos RT 3-campos IMRT Dose prescrita (distribuição típica) OR PTV OR PTV

Conceitos básicos Tratamento loco-regional em Câncer de Cabeça e Pescoço Tumores de língua oral Lindberg R. Cancer. 1972 Jun;29(6):1446-9.

Conceitos básicos Tratamento loco-regional em Câncer de Cabeça e Pescoço Tumores de base de língua Lindberg R. Cancer. 1972 Jun;29(6):1446-9.

Conceitos básicos Tratamento loco-regional em Câncer de Cabeça e Pescoço Tumores de trígono retromolar e pilar amigdaliano Lindberg R. Cancer. 1972 Jun;29(6):1446-9.

Conceitos básicos Estratégias de tratamento Corvò R. Radiother Oncol. 2007 Oct;85(1):156-70.

Conceitos básicos Radioterapia adjuvante Indicações mais usuais: margens de ressecção positivas ou exíguas estádio tumoral avançado (T3/T4) dois ou mais gânglios linfáticos positivos (N2/N3) extensão extracapsular invasão perineural invasão do espaço linfovascular

Conceitos básicos Radioterapia adjuvante Cirurgia + Radioterapia vs. Cirurgia exclusiva: Postoperative radiation as adjuvant treatment for carcinoma of the oral cavity, larynx, and pharynx: preliminary report of a prospective randomized trial. Kokal WA, et al.. J Surg Oncol. 1988;38(2):71. Post-operative radiotherapy in carcinoma of buccal mucosa, a prospective randomized trial. Mishra RC, et al.. Eur J Surg Oncol. 1996;22(5):502 Cirurgia + Radioterapia vs. Radioterapia exclusiva: Early closure of a randomized trial: surgery and postoperative radiotherapy versus radiotherapy in the management of intra-oral tumours. Robertson AG, et al.. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998;10(3):155-60.

Conceitos básicos Radioterapia adjuvante SEER n = 8795 RT adjuvante para N+ SG: 43.2% para CIR + RT vs. 33.4% para CIR exclusiva Lavaf A, et al.. Cancer. 2008 Feb 1;112(3):535-43.

Conceitos básicos Radioquimioterapia adjuvante Cooper JS, et al.. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1937-44. Bernier J, et al.. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1945-52.

Conceitos básicos Radioquimioterapia concomitante Head & Neck Intergroup SG em 3 anos: RT: 23% RTQT: 37% RTQT (c/ split): 27% n = 295 CA de orofaringe, cavidade oral e hipofaringe, irressecáveis Adelstein DJ, et al.. J Clin Oncol. 2003 Jan 1;21(1):92-8.

Conceitos básicos Radioquimioterapia concomitante Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma. Calais G, et al.. J Natl Cancer Inst. 1999 Dec 15;91(24):2081-6. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. Brizel DM, et al.. N Engl J Med. 1998 Jun 18;338(25):1798-804. Chemoradiotherapy for locally advanced head and neck cancer: 10- year follow-up of the UK Head and Neck (UKHAN1) trial. Tobias JS, et al.. Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):66-74. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. Bonner JA, et al.. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):567-78.

Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Pignon JP, et al.. Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14.

Conceitos básicos CA de laringe: preservação de órgãos CIR + RT vs. QT de indução + RT Veterans Affairs Larynx Trial n = 332 CA de laringe, EC III e IV 64% de taxa de preservação de laringe em 02 anos SG: ns QT + RT: maior falha local, menor taxa de metástases à distância N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90.

Conceitos básicos CA de laringe: preservação de órgãos RTOG 91-11 Intergroup n = 547 CA de laringe, EC III e IV SG: ns Forastiere AA, et al.. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2091-8.

Conceitos básicos Esvaziamento cervical pósradio(quimio)terapia Thariat J, et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Mar 1;82(3):e367-74.

Conceitos básicos Radioterapia exclusiva CA de nasofaringe Sobrevida após RT exclusiva (em 5 anos) I II III IV Cooper JS, et al. Cancer. 1998 Jul 15;83(2):213-9. 70% 50% 56% 30% Heng DM, et al.. Cancer. 1999 Nov 15;86(10):1912-20. 88% 74% 60% 28 35% Ma J, et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Aug 1;50(5):1181-9. 89% 70% 53% 37%

Conceitos básicos Situações especiais: CA de nasofaringe INT 0099 (RTOG, ECOG, SWOG) n = 193 pacientes, EC III e IV (AJCC) RxT (70Gy) + QT (CDDP) --> QT adjuvante (CDDP + 5-FU) Fechamento precoce do estudo em função do benefício de RT + QT RxT (70Gy) Al-Sarraf M, et al.. J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1310-7.

Conceitos básicos Situações especiais: irradiação cervical unilateral é possível? O Sullivan B. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Oct 1;51(2):332-43.

Recomendações: Invasão de palato mole ou base de língua < 1 cm, estádio N0 ou N1 Expert Panel on Radiation Oncology. Head Neck. 2012 May;34(5):613-6.

Conceitos básicos Situações especiais: CA de laringe inicial CA de laringe glótica T1 T2 baixo risco de disseminação linfonodal Campo de tratamento: ~ 5 x 5 cm

Conceitos básicos Situações especiais: CA de laringe inicial @ 2 Gy/dia T1N0M0 SG: ns @ 2,25 Gy/dia Yamazaki H, et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):77-82.

Maximizar o benefício do tratamento irradiante Tempo total de tratamento Atraso no término do tratamento irradiante TCP ( tumor control probability ) Dimin. na probabil. de controle de doença de 1,4% /dia Fowler JF et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(2):457-67. Fowler JF. Acta Oncol. 2001;40(6):712-7

Bourhis JM. Lancet. 2006 Sep 2;368(9538):843-54.

Maximizar o benefício do tratamento irradiante Radioquimioterapia vs. radioterapia acelerada GORTEC 99-02 RxT (70Gy @ 35fx, em 7 sem.) + QT (Carboplatina + 5-FU) N = 840 pacientes RxT (70Gy @ 35fx, em 6 sem.) + QT (Carboplatina + 5-FU) RxT (64,8Gy @ 36fx, b.i.d., em 3.5 sem.) Bourhis J, et al.. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53.

Maximizar o benefício do tratamento irradiante Radioquimioterapia vs. radioterapia acelerada Bourhis J, et al.. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53.

Bourhis J, et al.. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53.

Maximizar o benefício do tratamento irradiante IMRT: Onde está o benefício? Melhor conformidade Proteção de tecidos críticos Escalonamento de dose Melhor homogeneidade de dose Fracionamento alterado (S.M.A.R.T., S.I.B.)

Aplicações clínicas de IMRT S.M.A.R.T. / S.I.B. 70Gy 54Gy 45Gy

Revisão sistemática da literatura: Medline, Embase ~ 08/2007 Comparativos: IMRT vs. não-mrt excluídos: não-imrt, end-point mal-definido, menos de 10 pacientes, re-irradiação Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):367-75.

Revisão sistemática IMRT em CA de nasofaringe Velderman L, et al. Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):367-75.

Revisão sistemática IMRT em CA de seios da face Velderman L, et al. Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):367-75.

Revisão sistemática IMRT em CA de orofaringe, hipofaringe, laringe e cavidade oral Velderman L, et al. Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):367-75.

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço Controle loco-regional n Falhas Dentro do PTV Marginal Fora do campo Dawson et al. IJROBP 2000 58 16 10 2 4 Lee et al. IJROBP 2003 150 10 10 0 0 Chao et al. IJROBP 2003 165 17 9 3 5 Eisbruch et al. IJROBP 2004 133 21 17 4 0 Bussels et al. Radiother Oncol 2004 72 20 15 5 0 Yao et al. IJROBP2005 151 11 10 1 0 Stueder et al. Strahlenther Onkol 2007 280 77 73 1 3 Total (%) 1009 172 144 (84) 16 (9) 12 (7)

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço IMRT em estudos fase II RTOG 0225 GORTEC 2004-03 Lee N, et al. J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3684-90. Toledano I, et al.. Radiother Oncol. 2012 Apr;103(1):57-62.

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço IMRT vs. 2D/3D-CRT Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT) Nutting CM, et al. Lancet Oncol. 2011 Feb;12(2):127-36.

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço IMRT vs. 2D/3D-CRT n = 94 pacientes SG e SLD: ns Nutting CM, et al. Lancet Oncol. 2011 Feb;12(2):127-36.

A Randomized Trial Comparing Intensity Modulated Radiotherapy versus 2-Dimensional Radiotherapy for Stage II Nasopharyngeal Carcinoma ( ) 4 year local control was 90.5% with IMRT vs. 71.7% with 2DRT (p = 0.019). Neck control, distant metastasis, failure-free, and disease specific survival were not significantly different between the 2 arms. 25 patients in each arm underwent prospective salivary flow assessment. There was gradual recovery of SWS and SPS among patients treated with IMRT while patient on 2DRT showed no improvement over time. The mean SWS and SPS flow at 12 months was 26% and 114% of baseline among patients treated with IMRT, compared with 5% and 0% among patients treated with 2DRT, respectively. There was significant difference in SWS and SPS between patients treated with IMRT and 2DRT at 2, 6, and 12 months post-rt. ( ) D. Kwong, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 (Vol. 72, Issue 1, Page S98)

Uso de novas tecnologias e perspectivas futuras em Radioterapia

Uso de imagens oncológicas Planejamento com fusão de imagens: PET-CT In: Eisbruch A. IMRT for H&N Cancer: Some clinical considerations

In: Eisbruch A. IMRT for H&N Cancer: Some clinical considerations PET-CT (falso positivo)? PET-CT (falso negativo)?

PET-CT e predição de resposta ao tratamento Porceddu SV, et al.. Head Neck. 2011 Dec;33(12):1675-82

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço Preservação funcional Dornfeld et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):750-7.

IMRT em Câncer de Cabeça e Pescoço Preservação funcional Região avaliada / dose mensurada (Gy) Perda de peso (kg) Gastrostomia (em 1 ano) Prega ari-epiglótica D 67.0 78.1 0.05 Prega ari-epiglótica E 66.1 75.7 0.06 <10 >10 p Sim Não p Falsa corda vocal D 76.4 61.5 0.03 Falsa corda vocal E 76.6 60.0 0.04 Dornfeld et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):750-7.

Novas tecnologias em Radioterapia VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

Novas tecnologias em Radioterapia IGRT (Image-Guided Radiation Therapy)

5 th Annual International IMRT Symposium Sao Paulo, June 29, 2007 Target Delineation Symposium Elapsed Days Patient Immobilized with Acquaplast Mask CTs Aligned Using BBs on Mask Dong/MDACC

Perspectivas futuras em Radioterapia Tratamento de recidivas Janot F, et al. J Clin Oncol. 2008 Dec 1;26(34):5518-23.

Perspectivas futuras em Radioterapia Tumores HPV+ A randomized double-blind phase III study of (...). Results of the Danish Head and Neck Cancer Study (DAHANCA) Protocol 5-85. Overgaard J, et al.. Radiother Oncol. 1998 Feb;46(2):135-46. Lassen P, et al.. J Clin Oncol. 2009 Apr 20;27(12):1992-8.

Perspectivas futuras em Radioterapia Tumores HPV+ e modulação de dose ECOG 1308 N = 90 pacientes Paclitaxel + CDDP + Cetuximab RC reavaliação RP, PD RxT (54Gy) + QT (Cetuximab) RxT (70Gy) + QT (Cetuximab) ASCO 2012. Marur S et al... J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 5566)

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