Hipertensão Intracraniana Traumática Introdução O TCE (trauma crânio-encefálico) é um problema médico e social mundial. Principais causas de HIC (hipertensão intracraniana) e seus mecanismos:
A principal causa de HIC traumática em idosos é oriunda das quedas. Eles fazem uso de várias medicações incluindo antiplaquetários e anticoagulantes, o que aumenta o risco de sangramento. Entretanto, atualmente o prognóstico em idosos tem melhorado. Fisiopatologia A PIC (pressão intracraniana) normal é de 10-15mmHg nos adultos, podendo variar durante a tosse ou espirro. Acima de 20mmHg é considerada patológica e deve-se intensificar o tratamento no TCE. Há diversas causas para a HIC com eventos intracranianos e sistêmicos (Tabela 2). Nas primeiras horas após o trauma, a expansão do hematoma é a principal ameaça, depois outros mecanismos como edema, interrupção da autorregulação, isquemia e expansão da contusão podem aumentar ainda mais a PIC. O aumento da PIC pode levar: 1. Alterações mecânicas: Distorção do parênquima cerebral, da linha média e desloca o parênquima medial ou caudalmente, trata-se da herniação que é uma emergência médica e pode ser fatal. 2. Alterações vasculares: PPC = PAM PIC, sendo PPC (pressão de perfusão cerebral) e PAM (pressão arterial média). Se há aumento da PIC há diminuição a PPC, o que pode levar à isquemia que leva a mais edema com aumento da PIC. Monitoramento da PIC Modos de drenagem: Cateter colocado no ventrículo lateral conectado a um coletor, para drenagem, e a um transdutor (padrão-ouro). Pode levar a hemorragia e infecção. É contraindicado nas coagulopatias. Métodos não invasivos: carecem de validação; Cateter colocado no espaço subaracnóideo: impossibilitam a drenagem liquórica.
Quando monitorar? Diretrizes internacionais sugerem que pacientes com TCE grave com chance de sobreviver e anormalidade na TC (tomografia computadorizada) de admissão devem ser monitorados quanto à PIC. Também pacientes maiores de 40 anos com hipotensão ou resposta anômala na flexão e extensão dos membros à dor com TC de crânio normal. Entretanto, há controvérsias quando e como monitorar a PIC. Cada caso deve ser avaliado individualmente. Cateter de medição da PIC e drenagem de líquor Tratamento A HIC deve ser tratada precocemente, em casos graves e de mal prognóstico. PIC maior que 20mmHg é o limite tolerável. Deve-se realizar TC de crânio seriadas para excluir causas cirurgicamente tratáveis.
Terapia medicamentosa O tratamento da HIC é dado por degraus.
* uma síndrome incomum em que a deterioração neurológica ocorre após a remoção de um retalho ósseo grande do crânio. Terapias medicamentosas e seus mecanismos de ação: 1. Sedação e analgesia são usados para dor e agitação, prevenir hipertensão e dissincronia com o ventilador mecânico. A sedação previne convulsões, mas aumenta risco de hipotensão por vasodilatação (ver a volemia do paciente) 2. Agentes hiperosmolares: provocam expansão plasmática, diminuindo a viscosidade sanguínea e reduzindo o volume sanguíneo cerebral. Pela hiperosmolaridade plasmática, há saída de água do parênquima cerebral. a. Manitol é um durético osmótico, pode provocar hipovolemia e desidratação. b. Salina hipertônica pode causar aumento da natremia agudamente. c. Não há superioridade entre os dois.
3. Hiperventilação causando uma leve hipocarbia gera a vasoconstrição que diminui a PIC. Devido ao risco de isquemia cerebral, monitorar a saturação de O2 no bulbo da jugular ou a oxigenação no tecido cerebral. 4. Barbitúricos deprimem o metabolismo cerebral e reduzem o fluxo sanguíneo cerebral, diminuindo a PIC. Usado para HIC refratária, pois tem muitos efeitos adversos como: depressão cardíaca, hipotensão e aumento de risco de infecção. 5. Hipotermia (32 a 34 C) é efetiva para diminuir a PIC, mas necessita de mais estudos para sua aplicação. Terapia cirúrgica Retirada de lesões em massa, drenagem do LCR e craniectomia descompressiva. Detecção precoce e evacuação rápida do hematoma é a meta ideal no manejo do TCE, pois melhora o efeito de massa e o efeito tóxico. 1. Drenagem do LCR: conduta simples e efetiva no manejo da HIC 2. Craniectomia descompressiva: tem como objetivo aumentar o volume do crânio para suportar maiores aumentos no volume intracraniano. É eficaz em diminuir a PIC, mas estudos ainda são inconclusivos se esse procedimento tem desfechos similares ou piores que a terapia farmacológica plena. Esqueça tudo menos isto!!! 1. Valor normal da PIC: 10 a 15 mmhg 2. PIC limítrofe: 20 mmhg 3. Quando monitorar PIC: a. Pacientes com TCE grave com chance de sobreviver e anormalidade na TC (tomografia computadorizada) de admissão. b. Pacientes maiores de 40 anos com hipotensão ou resposta anômala na flexão e extensão dos membros à dor com TC de crânio normal. 4. Como calcular a PPC: PPC=PAM-PIC 5. Os degraus do tratamento da HIC:
a. Intubação e ventilação mecânica (VM) normocárbica b. Aumento da sedação c. Drenagem do LCR d. Fluidos hiperosmolares e. Hipocapnia induzida f. Hipotermia g. Barbitúricos h. Craniectomia descompresiva 6. Fluxograma - manejo da HIC: *herniação uncal provoca anisocoria com midríase fixa. Lembrar que existem outros tipos de herniação que não provocam esse sinal. Saiba mais...
O que são níveis de evidência? I. Revisão Sistemática com metanálise II. Megatrial (> 1000 pacientes) III. Ensaio Clínico Randomizado (<1000 pacientes) IV. Coorte (não randomizado) V. Estudo caso-controle VI. Série de casos (sem grupo controle) VII. Opinião de Especialista