Métodos de imagem em ortopedia

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1 Métodos de imagem em ortopedia Área acadêmica Aulas de Diag. por imagem Métodos de imagem em ortopedia Dr. Ricardo Ferreira Mestre em radiologia UFTP Prof. Ass. Radiologia FEPAR Prof. Ass. Anatomia FEPAR Diretor Centro do Diagnostico Água Verde Md radiologista do serviço de TC do Hosp. IPO Md radiologista do Hospital Costantini Radiologia Mamografia Ultrassonografia Densitometria óssea Ressonância Magnética Tomografia Computadorizada Dr. Ricardo Ferreira 1

2 TCE epidemiologia Principal causa da morte do adulto jovem sequelados/ano. 70% das mortes ocorrem no local ou no transporte. Determinantes do prognóstico 1. Idade; 2. Diagnóstico tomográfico; 3. Escala de coma de Glasgow; 4. Reação pupilar; 5. Hipotensão pré-hospitalar. Dr. Ricardo Ferreira (Chesnut, 1997) 2

3 Trauma crânio/encefálico epidemiologia Orçamento do SUS 2016 R$ 89 bilhões Custo com acidentes R$ 29 bilhões Prevalência (%) de sequelas neurológicas, de acordo com a causa do trauma, em 555 vítimas admitidas no Hospital Geral do Estado da Bahia, Salvador, Tipo de trauma vítimas com sequelas Projétil de arma de fogo 27,5 (15,8-41,7) 14/51 Agressão física 23,4 (14,5-34,4) 18/77 Meios de transporte 20,0 (14,7-26,1) 41/205 Quedas 16,5 (10,4-24,3) 20/121 Outros** 15,8 (9,3-24,4) 16/101 Total 19,6 (16,4-23,2) 109/555 Dr. Ricardo Ferreira 3

4 TCE Fase pré-hospitalar Notificar o hospital Vias aéreas Controle de sangramento externo Imobilização do paciente Relato do acidente Indicação para TC: Glasgow 8. Fratura com depressão. Diminuição do reflexo pupilar. Déficit neurológico. Piora do Glasgow. Piora do nível de consciência. Perfuração craniana. Uso de anticoagulante ou distúrbios de coagulação. Dr. Ricardo Ferreira 4

5 Lesão neurológica Escala de coma de glasgow A. Alerta V. Resposta a estímulo vocal P. Resposta a estímulo doloroso U. Não responde ABERTURA OCULAR 4. ESPONTÂNEA 3. AO COMANDO VERBAL 2. AO ESTÍMULO ÁLGICO 1. SEM RESPOSTA Em crianças abaixo de 04 anos: -palavras apropriadas, sorriso social, fixa objetos -chora, mas é consolado -irritação persistente -inquieto e agitado -sem resposta MELHOR RESPOSTA VERBAL 5. ORIENTADO 4. DESORIENTADO 3. PALAVRAS DESCONEXAS 2. SONS INCOMPREENSÍVEIS 1. SEM RESPOSTA MELHOR RESPOSTA MOTORA 6. OBEDECE A COMANDOS 5. LOCALIZA ESTÍMULO ÁLGICO 4. RETIRADA INESPECÍFICA 3. DECORTICAÇÃO 2. DESCEREBRAÇÃO 1. SEM RESPOSTA Dr. Ricardo Ferreira 5

6 TCE Classificação: Lesões traumáticas primarias Fraturas cranianas Ferimentos penetrantes Hemorragia extra axial traumática Lesões intra-axiais traumáticas Lesões traumáticas secundarias Lesões traumáticas em crianças Lesões traumáticas vasculares Dr. Ricardo Ferreira 6

7 TCE Fratura com afundamento Tipos de fratura: Linear. Afundamento. Multifragmentar. Aberta. Dr. Ricardo Ferreira 7

8 TCE Fratura da base de crânio otorréia e rinorréia Fistula liquorica equimose periorbital ( olhos de guaxinim ) Fratura etmoide equimose retroauricular (sinal de Battle) Fratura mastoide paralisia facial, perda de audição Fratura da base do crânio Dr. Ricardo Ferreira 8

9 TCE Tipos de lesão cerebral Primária Cisalhamento da Subst. Branca. Contusão/hematoma cerebral. Lesão do tronco cerebral. Hematoma epidural. Hematoma subdural. Higroma subdural. Hemorragia intraventricular. Hemorragia subaracnóide. Fratura do crânio. Lesão vascular direta. Lesão de par craniano. Secundária Infarto cerebral. Hipotensão. Embolia. Compressão com hérnia. Swelling. Trombose venosa. Hemorragia no tronco. Infecção Cisto Leptomeningeo Hidrocefalia Dr. Ricardo Ferreira 9

10 Tomografia computadorizada Densidade em UH Sensível Sangue. Edema. Hidrocefalia. Coleção extra axial. Fratura Pouco Sensível Lesão não hemorrágica. Tronco Cerebral Superfície cortical. Dr. Ricardo Ferreira 10

11 Tomografia computadorizada Densidade em UH Substancia HU Ar 1000 Gordura 100 to 50 Agua 0 Liquor + 5 Sangue agudo +40 to +80 Subst, cinzenta +37 to +45 Subst branca +20 to +30 Osso cortical +700 Obs. A densidade pode ser influenciada pela quantidade de hemoglobina e de liquor diluído no hematoma Dr. Ricardo Ferreira 11

12 Coleções extra-axiais tempo de evolução x densidade em UH Tempo de evolução: Agudo (hiperdenso) <1 sem Subagudo (isodenso) <3 sem Crônico (hipodenso) >3 sem Dr. Ricardo Ferreira 12

13 TCE prognostico baseado na TC Achados precoces: 80% dos pacientes com exame inicial normal tem boa evolução. Hematoma associado a edema precoce tem evolução ruim. Apagamento das cisternas basais e III ventrículo = pressão intracraniana aumento 20mm Hg Desvio da linha média maior que15mm tem mau prognóstico. Dr. Ricardo Ferreira 13

14 TCE prognostico LEMBRAR 80% dos pacientes com exame inicial normal tem boa evolução. Sinais de mal prognostico: Hematoma associado a edema precoce tem evolução ruim. Apagamento das cisternas basais e III ventrículo = pressão intracraniana maior que 20mm Hg Desvio da linha média maior que 15mm tem mau prognóstico. Coleção extra-axial maior que 2 cm de espessura Dr. Ricardo Ferreira 14

15 Coleções extra axiais morfologia Hematoma subgaleal Hematoma subdural Higroma subdural. Hematoma epidural. Hematoma subaracnóide. Hemorragia intra-ventricular. Sinais de gravidade: HED maior que 2cm Desvio da linha média maior que 1,5cm Sinais de sangramento continuo Compressão do tronco cerebral Lesão parenquimatosa associada Dr. Ricardo Ferreira 15

16 Coleções extra axiais Hematoma subgaleal Dr. Ricardo Ferreira 16

17 Coleções extra axiais Hematoma Epidural Localizados entre a dura-máter e a calota craniana Forma biconvexa ou de lente Mais frequente: temporal ou temporoparietal Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média Fratura temporal Intervalo lucido (50%) Não cruza sutura Tratamento cirúrgico: Sintomático Desvio da Linha Media > 10mm Assintomáticos quando hematoma > 10mm Dr. Ricardo Ferreira 17

18 Coleções extra axiais Hematoma epidural Controle evolutivo 1 semana Tratamento clinico Biconvexo Hiperdenso Fratura do crânio Desvio da linha média (menor que 15mm) Dr. Ricardo Ferreira 18

19 Coleções extra axiais Hematoma subdural agudo subagudo e crônico com sangue agudo Isodenso em 1 semana Hipodenso em 2 semanas O hematoma subdural ocorre na convexidade cerebral, não cruza pontos de fixação dural e pode cobrir todo o hemisfério com forma biconvexa. A causa mais comum é a ruptura de veias tributárias no espaço subaracnóideo, que cruzam o espaço subdural rumo ao seio sagital. A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias. Dr. Ricardo Ferreira 19

20 Coleções extra axiais Hemorragia subaracnoide Hiperdensidade nos espacos liquoricos Sulcos da convexidade Ventriculos Cisternas basais Trauma x lesao vascular (aneurisma MAV) Raramente visível após 1 sem Dr. Ricardo Ferreira 20

21 Coleções extra axiais Hemoventriculo Extensão por contiguidade de sangramento cerebral Estiramento de veias subependimarias Extensão retrógrada de sangue subaracnóide pelos forames do 4 ventrículo Pode causar enpendimite Dr. Ricardo Ferreira 21

22 Coleções extra axiais Pneumocéfalo Seio frontal e o mais comum Pode surgir dias ou meses após um trauma ou por aumento abrupto na pressão intrassinusal Costuma desaparecer em alguns dias Raramente hipertensivo (grave) Dr. Ricardo Ferreira 22

23 Lesão Parenquimatosa Locais de contusão cerebral Concussão Contusão. Hematoma PAF. Dr. Ricardo Ferreira 23

24 Concussão Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência. Leve Clássica recuperação consciência < 6 horas Dr. Ricardo Ferreira 24

25 Contusão cerebral e hematoma intraparenquimatoso Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual. Hemorragia intraparequimatosa: Podem ocorrer alguns dias após TCE Tempo de evolução: As contusões aumentam e coalescem em 2 a 4 dias A retração do coagulo faz com que a densidade aumente (hiperdenso em relação ao córtex). A densidade do sangue depende do seu conteúdo de hemoglobina A densidade diminui tornando-se isodensa entre 10 e 14 dias A densidade chega a 0 UH a partir do 21 dia Dr. Ricardo Ferreira 25

26 Contusão cerebral e hematoma intraparenquimatoso Contusão hemorrágica e sangramento de aneurisma TC contusão hemorrágica Sangramento em aneurisma hematoma subdural hemoventriculo hemorragia subaracnoide edema cerebral hematoma subgaleal Dr. Ricardo Ferreira 26

27 Fratura por PAF A gravidade da lesão está diretamente relacionada ao calibre e velocidade do projétil e o nível de consciência do paciente. Dr. Ricardo Ferreira 27

28 Lesão axonal difusa Lesão do axônio por estiramento da substancia branca, por trauma de alta velocidade Exame inicial normal (50%) Hemorragias petequeais subcorticais e junto ao corpo caloso, que podem aparecer na evolução Lesões múltiplas e profundas indicam severidade Consequente ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo Mortalidade: até 33% Dr. Ricardo Ferreira 28

29 Edema cerebral 10 a 20% lesões cerebrais graves Mais comum em criancas Mais intenso entre 24 e 48h pos trauma Apagamento dos sulcos e cisternas Diminuicao dos ventriculos Perda da diferenciacao cortico medular Dr. Ricardo Ferreira 29

30 Fim Dr. Ricardo Ferreira 30

31 PAF PÓS OPERATÓRIO TARDIO Dr. Ricardo Ferreira 31

32 Radiologia do Traumatismo cranioencefálico (TCE) Para aprender a tratar uma doença, primeiro é preciso aprender a reconhece-la. Jean Martin Charcot Dr. Ricardo Ferreira 32

33 TCE Indicação para TC: Glasgow 8. Fratura com depressão. Diminuição do reflexo pupilar. Déficit neurológico. Piora do Glasgow. Piora do nível de consciência. Perfuração craniana. Uso de anticoagulante ou distúrbios de coagulação. Dr. Ricardo Ferreira 33

34 Tomografia Computadorizada Sensível Pouco Sensível Sangue. Edema. Hidrocefalia. Coleção extra axial. Fratura Lesão não hemorrágica. Tronco Cerebral Superfície cortical. Dr. Ricardo Ferreira 34

35 Hematoma epidural morfologia Biconvexo Hiperdenso Fratura do crânio Dr. Ricardo Ferreira 35

36 Hematoma subdural agudo Desvio da linha media Dr. Ricardo Ferreira 36

37 Hematoma subdural subagudo Dr. Ricardo Ferreira 37

38 Hematoma subdural subagudo com componente agudo Dr. Ricardo Ferreira 38

39 Hematoma subdural cronico Dr. Ricardo Ferreira 39

40 Contusão cerebral e hematoma intraparenquimatoso Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual. Déficit: localização e tamanho da lesão Hemorragia intraparequimatosa: Podem ocorrer alguns dias após TCE Dr. Ricardo Ferreira 40

41 Hematoma extra axial Subdural O hematoma subdural ocorre na convexidade cerebral, não cruza pontos de fixação dural e pode cobrir todo o hemisfério com forma biconvexa. A causa mais comum é a ruptura de veias tributárias no espaço subaracnóideo, que cruzam o espaço subdural rumo ao seio sagital. A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias. Clínica: Alteração nível consciência Déficits localizados Anisocoria Posturas patológicas Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia) Dr. Ricardo Ferreira 41

42 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) RM Lesões múltiplas e profundas indicam severidade Coma prolongado sem lesão isquêmica ou massa Postura de decorticacão ou descerebracão Disfunção autonômica (hiperhidrose tensão pirexia) Considerar RM Dr. Ricardo Ferreira 42

43 TCE contusão hemorrágica hematoma subdural hemoventriculo hemorragia subaracnoide edema cerebral hematoma subgaleal Dr. Ricardo Ferreira 43