Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

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1 Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico Neurologia - FEPAR Neurofepar Dr. Carlos Caron

2 Acidente Vascular Hemorrágico Classificação: Hemorragia epidural Hemorragia subdural Hemorragia subaracnóidea Hemorragia intraparenquimatosa

3 Hematoma Epidural (HED)

4 HED Epidemiologia: 1% das admissões por TCE = acidentes automobilísticos! Sexo masculino x feminino = 4:1 Idade mais freqüente = anos. Raro antes dos 2 anos e após os 60 anos = dura mater mais aderida a tábua interna.

5 HED Fisiopatologia: O sangramento epidural ocorre freqüentemente nas regiões frontotemporais por ruptura da art. meningéia média ou de seus ramos (85%) = sinais de instalação rápida = elevação da PIC = herniação do úncus = compressão do TC = óbito. Pode ocorrer sangramento da V. meningéia média ou seio dural.

6 HED Clínica: Apresentação clássica (10-27%) Breve perda de consciência pós-traumática Intervalo lúcido de várias horas Cefaléia intensa Convulsões Obnubilação, hemiparesia contralateral e dilatação pupilar ipsilateral (60%) Óbito (20-55%)

7 Pupila de Huchtinson Pupila ipsilateral dilatada + Hemiparesia contralateral = HED

8 HED Exames Complementares: Rx de crânio Normal em 40% dos hematomas epidurais. Rx de coluna cervical TAC Afastar lesão cervical associada. Imagem biconvexa de alta densidade em 84%

9 HED

10 HED

11 HED

12 Tratamento Drenagem cirúrgica do hematoma

13 Hematoma Subdural (HSD)

14 Classificação: Hematoma Subdural Hematoma Subdural Agudo (HSDA) Hematoma Subdural Subagudo (HSSA) Hematoma Subdural Crônico (HSDC)

15 HSDA

16 HSDA Epidemiologia: Mais comum em idosos, especialmente os anticoagulados. Nesta população o TCE pode ser leve ou nem mesmo ser reconhecido!

17 HSDA Fisiopatologia: É a mais comum e letal das lesões intracranianas traumáticas. Ocorre em lesões cranioencefálicas fechadas graves. Geralmente existe lesão cerebral associada (contusões, hematomas e lesão axonal difusa).

18 HSDA

19 HSDA Quadro Clínico: Coma logo após o trauma. Piora clínica progressiva. Hemiplegia. Pupila de Hutchinson. Mortalidade > 80%, por lesão cerebral subjacente.

20 Exames Complementares - HSDA TAC Massa em forma de crescente de atenuação aumentada adjacente a tábua interna + edema cerebral. Categoria Tempo Densidade agudo 1 a 3 d hiperdenso subagudo 4d a 3s isodenso crônico > 3s e <4m hipodenso

21 HSDA

22 HSDA Mortalidade: Óbito = 50-90% Uso de anticoagulantes = %.

23 Tratamento Drenagem cirúrgica do hematoma

24 HSDC

25 HSDC Epidemiologia: Acometem geralmente idosos. TCE < 50% Bilaterais em 20-25% dos casos.

26 HSDC Fatores de Risco: TCE (mesmo os mais triviais) Abuso de alcool Convulsões Coagulopatias Quedas

27 Fisiopatologia Fisiopatologia: Líquido semelhante a óleo de motor - não coagula Originam-se de hematomas subdurais agudos = Hematoma inflamação fibroblastos neomembranas neocapilares + fibrinólise do coágulo ressangramento das neomembranas e absorção de líquidos.

28 HSDC

29 HSDC

30 Clínica: HSDC Sintomas evoluem lenta e gradualmente Cefaléia Sonolência Mudança de comportamento demência! Afasia Convulsões Hemiplegia Pupila de Hutchinson Prognóstico tende a ser favorável

31 Exames Complementares - HSDC TAC Massa em forma de crescente de atenuação aumentada adjacente a tábua interna + edema cerebral. Categoria Tempo Densidade agudo 1 a 3 d hiperdenso subagudo 4d a 3s isodenso crônico > 3s e <4m hipodenso

32 HSDC

33 HSDC

34 Tratamento Pode ocorrer tratamento conservador, na dependência do tamanho do hematoma. Monitorar o estado neurológico e realizar tomografias seriadas. Evacuar o hematoma, com ou sem drenagem associada do espaço subdural.

35 Hemorragia Subaracnóide (HSA)

36 HSA Epidemiologia: Trauma é a causa mais comum. Aneurismas intracranianos rotos = 75 a 80% das HSA espontâneas, com 10 a 28 casos por habitantes (28000 rupturas/ano), sendo que 10% morrem antes de chegar no hospital. Pico de idade é anos. 30% ocorrem durante o sono. 50% com sintomas de alerta (6 20 dias antes).

37 HSA

38 HSA Fatores de Risco: Hipertensão Doenças do tecido conjuntivo História familiar Abuso de substâncias Tabagismo Etilismo Cocaína

39 HSA Clínica: Cefaléia (97%) Forte intensidade ( a pior dor de cabeça da minha vida ). Início súbito. Pode desaparecer (cefaléia sentinela) 30-60% Meningismo (regidez de nuca) surge em 6 a 24h.

40 HSA Clínica Coma: PIC aumentada. Lesão do tecido cerebral por hematoma intraparenquimatoso. Hidrocefalia. Isquemia difusa ( PIC). Convulsões. FSC.

41 Hemorragia Subhialoidea

42 HSA Exames Complementares: TAC = 95% evidenciam sangue subaracnóide ou intraventricular. Punção lombar pode ser realizada em caso de dúvida. Angioressonância cerebral = pode não detectar pequenos aneurismas. Arteriografia cerebral = padrão ouro.

43 Arteriografia

44 MAV

45 HSA

46 HSA

47 HSA + Pneumoencéfalo

48 Graduação da HSA Escala de Hunt & Hess: 1. Assintomático ou cefaléia leve e rigidez de nuca leve. 2. Paralisia de nervos cranianos, cefaléia moderada a intensa e rigidez de nuca. 3. Déficit focal leve, letargia ou confusão. 4. Estupor, hemiparesia, rigidez descerebrada. 5. Coma, rigidez descerebrada, moribundo.

49 Tratamento Reposição hídrica precoce e agressiva. Profilaxia de convulsões. Cuidados com vasoespasmo nimodipina. Emoliente fecal. Analgésicos. Antieméticos. Exérese do aneurismo roto, se o paciente estiver estável.

50 Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

51 HIP Epidemiologia: Corresponde a 10% dos AVE. Aproximadamente casos por / ano. Início durante atividade física.

52 HIC Fatores de Risco: HAS Angiopatia cerebral amilóide Hemorragias lobares de repetição Idosos Sexo masculino Afrodescendentes e hispânicos História familiar Idade avançada Hemofilia Anticoagulantes Cocaína MAV

53 HIP Clínica: Fraqueza Parestesia Tontura Náusea e vômitos Dificuldade de fala Dificuldade visual ou diplopia Confusão Cefaléia

54 Topografia da Lesão % Localização 50% Gânglios da base - Putâmem 15% Tálamo 10-15% Ponte (90% = HAS) 10% Cerebelo 10-20% Substância Branca Cerebral 1-6% Tronco cerebral

55 HIP Clínica: Hemorragia de Putâmem (60%) Local mais comum de HIC Hemiparesia contralateral hemiplegia

56 Hemorragia Putaminal

57 Hemorragia Putaminal

58 Hemorragia Putaminal

59 HIP Clínica: Hemorragia Talâmica (20%) Perda hemisensitiva contralateral Hemiparesia se houver envolvimento da cápsula interna Cefaléia em 20-40% Extensão para tronco cerebral paralisia do olhar vertical, ptose, miose, anisocoria, perda da convergência, nistágmo de retração, pupilas não reativas

60 Hemorragia Talâmica

61 HIP Clínica: Hemorragia Cerebelar (10%) Compressão direta do tronco cerebral Coma se instala antes da hemiparesia

62 Hematoma Cerebelar

63 HIP Clínica: Hemorragia Pontina (10%) Pupilas mióticas Respiração apnêustica Tetraplegia Coma

64 HIP Exames Complementares: TAC ou RNM (gradiente-eco) evidencia hiperdensidade no parênquima cerebral.

65 Hematoma Cerebral

66 HIP Tratamento: Cuidados rigorosos com a PA. Intervir cirurgicamente em sangramentos do núcleos da base somente se houver risco de herniação transtentorial. Considerar cirurgia nos hematomas cerebelares, devido a compressão do TC.

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