Procedimento Operacional Padrão

Procedimento Operacional Padrão Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) na UTI Geral Versão 1.0 Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU-FURG

Procedimento Operacional Padrão Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) na UTI Geral Versão 1.0

2018, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh www.ebserh.gov.br Material produzido pelo Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Serviço de Controle e Infecção Hospitalar / Ebserh. Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Este documento será revisado a cada dois anos e atualizado sempre que necessário. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ministério da Educação POP: Prevenção EMPRESA de Pneumonia BRASILEIRA Associada a Ventilação DE SERVIÇOS Mecânica HOSPITALARES (PAV) na UTI Geral Rio Grande: HOSPITAL Hospital Universitário UNIVERSITÁRIO Dr. Miguel DR. Riet MIGUEL Corrêa Jr. da RIET Universidade CORRÊA Federal JR - do HU-FURG Rio Grande (HU-FURG), vinculado à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), 2018. 16p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 PAV; 3 UTI Geral

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG Rua Visconde de Paranaguá, 102 Centro Rio Grande/RS CEP: 96200-190 Telefone: (53) 3233.8800 http://www.ebserh.gov.br/web/hu-furg ROSSIELI SOARES DA SILVA Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente SANDRA CRIPPA BRANDÃO Superintendente do HU-FURG TOMÁS DALCIN Gerente Administrativo do HU-FURG FÁBIO AGUIAR LOPES Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG EXPEDIENTE GERSON SALLES MACHADO Elaboração TALITA WERNER Revisão técnica ADRIANE FREITAS DA SILVA Revisão Ortográfica UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL Produção

HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 16/05/2018 1.0 Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) na UTI Geral Gerson Salles Machado Gerson Salles Machado Talita Werner

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 3 2. O QUE É UM BUNDLE?... 3 3. OBJETIVO DO BUNDLE... 3 4. METAS... 3 5. MEDIDAS ESPECÍFICAS RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA... 4 5.1. Manter decúbito elevado (30-45 )... 4 5.2. Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração espontânea.. 5 5.3. Aspirar a secreção subglótica rotineiramente... 5 5.4. Fazer a higiene oral com antissépticos... 6 6. COMPONENTES DO BUNDLE... 6 6.1. MANTER DECÚBITO ELEVADO (30-45 )... 6 6.2. ADEQUAR DIARIAMENTE O NÍVEL DE SEDAÇÃO E TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA... 7 6.3. ASPIRAR A SECREÇÃO SUBGLÓTICA ROTINEIRAMENTE... 8 6.4. FAZER A HIGIENE ORAL COM ANTISSÉPTICOS... 9 7. OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO... 9 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 13 9. ANEXOS... 14 9.1. Anexo 1 - Protocolo de Despertar Diário em UTI... 14 9.2. Anexo 2 Escala de Rass... 15 9.3. Anexo 3 - Farmacologia das medicações... 16 Versão 1.0 Página 1 de 16

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1. INTRODUÇÃO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das complicações mais importantes em unidades de terapia intensiva compondo 85% das pneumonias nosocomiais. Dados mostram que a pneumonia é a segunda infecção nosocomial e a mais comum em UTI, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções e está associada a um aumento no período de hospitalização e índices de morbimortalidade, repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares. As mortalidades globais nos episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuída a esta infecção variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. Tendo o conhecimento que a PAV traz consequências nefastas para o paciente (aumento da permanência, aumento substancial do risco de morte) e para o hospital (impacto sobre o custo do paciente, gerando grande prejuízo), é preciso buscar medidas de prevenção a esta implicação. Adiante, baseado na Campanha 5 Milhões de Vidas do Institutes for Healthcare Improvement (IHI) (2008) foi elaborado um pacote de medidas (Bundle) de PAV com o objetivo de reduzir a incidência de PAV nas UTIs. Os quatro primeiros itens deste POP formam um Bundle e deverão ser seguidos e monitorados para verificar a adesão e produzir indicadores para melhorias. As demais recomendações fazem parte do protocolo de prevenção de PAV e também devem ser implantadas para uma assistência de qualidade. 2. O QUE É UM BUNDLE? Conjunto de boas práticas que, quando implementadas em conjuntos, resultam em redução da incidência de eventos adversos. 3. OBJETIVO DO BUNDLE 4. METAS Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto. Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto e na UCO em 30% em 4 meses após a implementação de todos os componentes do Bundle. Implementar os 04 componentes do Bundle até junho de 2018 com adesão mínima de 70%. Versão 1.0 Página 3 de 16

5. MEDIDAS ESPECÍFICAS RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA Estas quatro medidas são fundamentais e devem ser gerenciadas em conjunto com as posteriormente citadas para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas à ventilação mecânica. A higienização das mãos antes e após o contato com o paciente é de fundamental importância para a redução das IRAS. A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45º; B. Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração espontânea; C. Aspirar a secreção subglótica rotineiramente; D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). 5.1. Manter decúbito elevado (30-45 ) A VM está associada a altas taxas de pneumonia, pois o tubo endotraqueal inibe mecanismos de defesa importantes do trato respiratório superior, contribui com a produção e acúmulo de secreções de orofaringe, inibe mecanismos de tosse efetivos e pode ser uma fonte de infecção. A colonização da orofaringe e estômago com micro-organismos patogênicos parece preceder o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica. A utilização de bloqueadores dos receptores de histamina para prevenção de úlcera gástrica altera o ph do suco gástrico, o que facilita a colonização por micro-organismos patogênicos, além da presença da sonda nasogástrica que facilita o refluxo das bactérias do estômago. Por estas razões, parece lógico que o posicionamento inadequado do paciente possa impactar no surgimento da pneumonia. Além disto, o posicionamento do paciente em decúbito elevado pode favorecer também a ventilação espontânea. Não há dados suficientes para afirmar que a recomendação de manter pacientes com a cabeceira elevada em 30 a 45 tenha impacto significativo na redução da PAV ou mortalidade (qualidade de evidência II, segundo a publicação da Society for Healthcare Epidemiology of America and Cambridge University - SHEA). Porém, em função de ser uma medida simples, de fácil aplicabilidade, com baixo risco de complicação, nenhum custo e um benefício potencial, no último compêndio de estratégias de prevenção de PAV, publicado pelo SHEA em 2014, esta medida, classificada como uma medida básica foi recomendada. Ainda não está claro também, se a elevação do decúbito apenas a 30 é suficiente, mas parece ser mais aceitável para pacientes com menor grau de sedação e possibilita maior adesão ao posicionamento adequado. A utilização do decúbito elevado diminui a incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral. Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios em comparação com a posição supina. Por exemplo, os pacientes nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia. Versão 1.0 Página 4 de 16

Segundo IHI, inúmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção, como exemplo está a inclusão da intervenção na folha de controle da enfermagem e o estimulo à notificação clínica caso a cama pareça não estar na posição adequada. 5.2. Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração espontânea A utilização da menor dose possível de sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a desintubação tem sido correlacionada com a redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto, a uma redução na taxa de PAV. A escolha do tipo de fármacos, intensidade e duração da sedação estão associadas com o risco aumentado das taxas de eventos que incluem delírio, imobilidade, infecção, eventos associados à VM, tempo prolongado de ventilação mecânica, aumento do tempo de internação e morte. A diminuição do nível de sedação, que deve ser buscada diariamente, e do tempo de sedação podem contribuir para o menor tempo necessário para a extubação e possivelmente com menor mortalidade. Já a interrupção diária da sedação pode apresentar alguns riscos, como por exemplo, a extubação acidental, o aumento do nível de dor e ansiedade levam a possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. Deve ser realizado o questionamento diário sobre a necessidade do suporte respiratório com VM invasiva. A avaliação das causas que levaram ao uso da prótese mecânica e a situação do paciente podem sinalizar se há condições para submetê-lo ao teste de respiração espontânea. A adequação do nível de sedação pode contribuir para a suspensão dos sedativos, melhor avaliação da presença de dor para a suspensão dos opioides utilizados para analgesia, contribuindo assim para aumentar as chances de colocar o paciente em teste de respiração espontânea. Estas ações contribuem para maior sucesso na retirada de prótese ventilatória. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para desintubação, incluir precauções para evitar os eventos adversos, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala, a fim de evitar aumento da sedação. 5.3. Aspirar a secreção subglótica rotineiramente A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção acima do balonete (espaço subglótico) e a própria contaminação do tubo. Versão 1.0 Página 5 de 16

5.4. Fazer a higiene oral com antissépticos (solução oral de clorexidine 0,12%) A importância dos cuidados bucais em pacientes sob terapia intensiva tem sido alvo de inúmeras investigações e os resultados alertam para a necessidade de se implementar diretrizes adequadas e seguras. Na última publicação do SHEA (2014), a utilização de clorexidine 0,12% para higiene oral foi classificada como medida de efeito moderado. Apesar disso, esta medida faz parte do bundle do IHI e quando aplicada em conjunto com outras medidas, parece ter um efeito positivo para redução de PAV. 6. COMPONENTES DO BUNDLE 6.1. MANTER DECÚBITO ELEVADO (30-45 ) Indicação Todos os pacientes internados na UTI Geral que não possuam contraindicação. Benefícios Reduz o risco de aspiração de condensado do tubo, de conteúdo gastrointestinal ou secreção oro/nasofaríngea. Risco Comprometimento da integridade da pele devido ao mau posicionamento no leito (ex: paciente escorregar). Ação Manter elevada a cabeceira da cama do paciente em ventilação mecânica entre 30-45 graus. Executores Enfermeiros; Técnicos de Enfermagem; Fisioterapeutas; Médicos; Fonoaudiólogos. O que fazer Manter a cabeceira do leito entre 30 e 45º exceto pacientes com contraindicações. Versão 1.0 Página 6 de 16

Avaliação do Processo Diariamente: todos os profissionais da UTI; De segunda a sexta; Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI. 6.2. ADEQUAR DIARIAMENTE O NÍVEL DE SEDAÇÃO E TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (utilizar o protocolo ANEXO1) Indicação Todos os pacientes sedados em uso de Ventilação Mecânica. Contraindicação Ventilação difícil ou com parâmetros desfavoráveis (PEEP elevado, etc;) Pacientes neurocirúrgicos com indicação de sedação protetora. Benefícios Reduz o acúmulo de sedativos; O paciente estará sempre pronto a ser extubado quando as condições permitirem; Diminuição do tempo em ventilação mecânica; Diminuição do tempo de internação. Riscos Extubação acidental; O aumento do nível de dor e ansiedade; Dessaturação devido elevação do tônus muscular e baixa sincronia com o ventilador. Ação Realizar interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo reintrodução da sedação. A sedação deverá ser reiniciada caso o paciente não consiga evoluir o desmame da ventilação. Caso este item seja contraindicado, o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica. Executores Médicos: Indicam a interrupção pela manhã; Enfermeiros/técnicos de enfermagem: interrompem a sedação e monitoram a atividade motora; Versão 1.0 Página 7 de 16

Fisioterapeutas: monitoram os parâmetros ventilatórios, atividade motora e realizam o teste de respiração espontânea. Avaliação do Processo Diariamente: Médicos, enfermeiros e fisioterapeutas; De segunda a sexta: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI; Caso este item seja contraindicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica. 6.3. ASPIRAR A SECREÇÃO SUBGLÓTICA ROTINEIRAMENTE Indicação Todos os pacientes entubados ou traqueostomizados que permanecem com o balonete insuflado. Contraindicação Pacientes com lesões em orofaringe que impeçam o procedimento. Benefícios Reduz o risco de aspiração de secreção contaminada. Riscos Provocar náuseas em pacientes com nível de sedação reduzido. Ação Verificar a pressão do balonete utilizando o cufômetro, mantendo a pressão entre 20 e 25 cmh2o antes da aspiração; Aspirar a secreção subglótica utilizando sonda de aspiração após aspiração do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia com balonete insuflado. Executores Enfermeiros; Fisioterapeutas. Avaliação do Processo Diariamente: Fisioterapeutas e enfermeiros; De segunda a sexta: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou fisioterapeuta da UTI. Versão 1.0 Página 8 de 16

6.4. FAZER A HIGIENE ORAL COM ANTISSÉPTICOS (SOLUÇÃO ORAL DE CLOREXEDINE 0,12%) Indicação Todos os pacientes entubados ou traqueostomizados. Contraindicação Pacientes alérgicos à Clorexedine. Benefícios Reduz a flora bacteriana bucal diminuindo o risco de PAV. Riscos Escurecimento dos dentes; Reações alérgicas ao clorexedine. Ação Realizar a limpeza dos dentes e da cavidade oral utilizando gaze embebida em clorexedine 0,12% pelo menos 3 vezes ao dia. Executores Técnicos de Enfermagem. Avaliação do Processo Diariamente: Enfermeiros; De segunda a sexta: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro da UTI. 7. OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares Os BNM estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a VM a fim de eliminar o assincronismo com o respirador em pacientes com insuficiência respiratória grave ou para reduzir o risco de extubação acidental devido à via aérea instável. Deve-se utilizar de BNM preferencialmente nas primeiras 48 h nos quadros de Síndrome de Angústia Respiratória Aguda - SARA com relação PaO2/FiO2 < 150 para manter VM controlada. A utilização de bloqueio neuromuscular está condicionada a uma sedação profunda, a monitorização adequada do nível de consciência e do bloqueio neuromuscular. Complicações associadas ao uso de BNM em UTI podem ser a perda da capacidade de despertar diária, risco de desconexão do ventilador ou das vias aéreas, efeitos cardiovasculares ou Versão 1.0 Página 9 de 16

autonômicos (ex.: vagolíticos), redução do fluxo linfático, lesão de pele, nervos periféricos, córnea, entre outros. Uso criterioso de BNM está limitado às indicações clínicas específicas, como asma grave e síndrome compartimental abdominal. Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva A VMNI está indicada como estratégia ventilatória para evitar intubação traqueal em um grupo seletivo de pacientes, bem como parte do processo de desmame, contribuindo com o menor período de intubação e consequentemente, com a redução do tempo de VM. O uso da VMNI para evitar intubação, segundo a SHEA, está recomendado com nível de evidência I. Contraindicações da VMNI estabelecidas pelas diretrizes Brasileiras de VM Contraindicações absolutas (sempre evitar) -Necessidade de intubação de emergência; -Parada cardíaca ou respiratória. Contraindicações relativas (analisar caso a caso, risco x benefício) - Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes; - Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC); - Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica); - Cirurgia facial ou neurológica; - Trauma ou deformidade facial - Alto risco de aspiração; - Obstrução de vias aéreas superiores; - Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmh2o). Várias são as vantagens do uso da VMNI, como a manutenção das barreiras naturais de proteção da via aérea, a diminuição da assistência ventilatória, a necessidade de sedação e o tempo de internação na UTI. O uso da VMNI para evitar intubação, segundo a SHEA está recomendado com nível de evidência I. Circuito do ventilador A frequência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes, quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento. Versão 1.0 Página 10 de 16

Umidificadores A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos circuitos, além do relativo baixo custo; Deve-se substituir o sistema de umidificação quando em mau funcionamento ou com presença de secreção visível; Manter o filtro HME em posição verticalizada. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas, podendo ser utilizado no máximo até 7 dias. Sistema de aspiração Não existe diferença na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica quando comparados aos sistemas de sucção aberto ou fechado. Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação à manutenção da pressão positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em pacientes infectados com patógenos multirresistentes ou Mycobacterium tuberculosis reduzindo o contato do profissional com secreções ou aerossóis contaminados. Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração a cada 72 horas Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação A falha na extubação é definida como a necessidade de reintubação nas primeiras 24 horas após a retirada da VM. A reintubação aumenta a incidência de PAV, secundária ao aumento do risco de aspiração da secreção da orofaringe. Recomenda-se que a retirada do tubo endotraqueal seja realizada quando as condições clínicas permitirem. A utilização de protocolos de sedação e aceleração do desmame e ventilação não invasiva auxiliam na decisão, na condução e na melhoria do atendimento. A monitorização da frequência de extubações acidentais (eventos/100 dias de tubo traqueal) permite mensurar a qualidade da assistência e orientar os programas de educação continuada. Toda extubação acidental deve ser notificada no VIGIHOSP. Monitorizar pressão de cuff A excessiva pressão do cuff pode comprometer a microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas. Porém se a pressão for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com pressão positiva e passagem da secreção subglótica por entre o tubo e a traqueia (microaspiração). Recomenda-se, portanto, que a pressão do cuff permaneça entre 20-25cmH20. Assim devese evitar pressões do balonete maiores que 25 cmh2o. O paciente deve estar com a cabeceira elevada de 30 a 45 º durante a verificação da pressão do cuff, salvo pacientes com contraindicações. Versão 1.0 Página 11 de 16

Cuidados com inaladores e nebulizadores O cuidado com os inaladores e nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação dos dispositivos e da água utilizada, que são fatores que contribuem para sua contaminação. Logo recomenda-se sua troca a cada 24 horas. Inaladores, nebulizadores, tendas e reservatórios devem ser submetidos à limpeza e, no mínimo, desinfecção de nível intermediário. Para inalação, sugere-se dar preferência às medicações em aerossol em dose única. Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado pelas vias aéreas inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em posição pós pilórica, como pacientes que necessitam de posição prona para ventilação, pacientes queimados e pacientes com lesão cerebral grave e pressão intracraniana elevada. M. Outros dispositivos Respirômetros, sensores de oxigênio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente. Versão 1.0 Página 12 de 16

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasília: Anvisa, 2017. 136. Diretrizes Brasileiras Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), 2013;1-24. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília:ANVISA, 2007. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) 2013:1- SHEA, The society for Healthcare Epidemiology of America for Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals, https://www.shea-online.org/index.php/practice-resources/priority-topics/compendium-ofstrategies-to-prevent-hais. Acessado em 10/04/2018. Versão 1.0 Página 13 de 16

9. ANEXOS 9.1. Anexo 1 - Protocolo de Despertar Diário em UTI Enfermeiro: Pausa diária da sedação Sempre às 8hs + Registro da infusão (ml/h) Médico: Avaliar as condições favoráveis para a pausa da sedação na manhã seguinte Utilizar Escala de Rass (anexo 2) Fisioterapeuta: monitora parâmetros ventilatórios + teste respiração espontânea Interrupção diária da sedação Contra - indicações 1. SDRA 2. TCE/HIC 3. Uso de BNM 4. Agitação 5. Convulsão Sempre avaliar a possibilidade de extubação antes de retomar sedoanalgesia Quando reiniciar sedoanalgesia: 1. Agitação, ansiedade, dor 2. Hipoxemia (SatO2< 88%) 3. FR>35 Como reinício: 1. Metade da dose da interrupção 2. Ideal: Manter somente analgesia Versão 1.0 Página 14 de 16

9.2. Anexo 2 Escala de Rass Avaliação diária da sedoanalgesia: Versão 1.0 Página 15 de 16

Sedoanalgesia: 1) Analgesia: - Morfina; - Fentanil; - Cetamin; - Dexmedetomidina. 2) Sedação: - Midazolam; - Propofol; - Dexmedetomidina. SEMPRE: 1. Infusões em BI diferentes 2. Respeitar dose máxima 3. Atentar: solução simples, concentrada ou PURO 9.3. Anexo 3 - Farmacologia das medicações Fármaco Diluição padrão Concentração Início de Meia-vida Manutenção ação Morfina 10amp + 90ml 1mg/ml 5-10min 3-4hs 2-30mg/h de SF0,9% Fentanil 2amp + 80ml de 0,05mg/ml 1-2min 2-4hs 0,7-10mcg/Kg/h SF0,9% Fenta PURO Não diluir 5amp BIC Cetamina 1amp + 90ml de 5mg/ml 5-10min 2-3hs 1-2mg/Kg SF0,9% Midazolam 2amp + 80ml de 5mg/ml 2-5min 3-11hs 0,02-0,1mg/Kg/h SF0,9% Mida PURO Não diluir 5amp BIC Propofol Não dilui 10mg/ml 1-2min 3-12hs 5-50mcg/Kg/min Dexmedetomidina Precedex 2ml (200mcg) + 48ml SF0,9% 5-10min 1,8-3,1h 0,2-0,7mcg/Kg/h Versão 1.0 Página 16 de 16

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