Colagenoses Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) Mais comum em mulheres em idade fértil. A luz ultravioleta é relacionada a exacerbação da doença. Doença caracterizada por episódios de exacerbação e remissão. Critérios diagnósticos: 1997 - Pelo menos 4 dos 11 a seguir: Fotossensibilidade; Rash malar; Lupus Discóide; Úlceras Orais; Artrite Não-erosiva; Serosite (pleurite e pericardite); Alteração hematológica (anemia hemolítica; plaquetopenia; Leucopenia ou linfopenia); Nefrite lúpica; Neuropsiquiátricos (convulsão ou psicose); FAN positivo; Imunológicos (Anti-DNAds ou Anti-Sm ou Antifosfolipídio anticoagulante lúpico, anti-cardiolipina IgG ou IgM ou VDRL falso +). 2012 - Pelo menos 4 dos 17 a seguir: Lupus cutâneo agudo (rash malar, fotossensibilidade, lúpus bolhoso etc ou lúpus cutâneo subagudo); Lupus cutâneo crônico (Discóide, paniculite etc); Alopecia não cicatricial; Úlceras Orais ou Nasais; Artrite; Serosite (pleurite e pericardite); Anemia hemolítica; Plaquetopenia; Leucopenia ou linfopenia; Nefrite lúpica; Neuropsiquiátricos (convulsão, psicose, neuropatia periférica, mielite ou estado confusional agudo); FAN positivo; Anti-DNAds; Anti-Sm; Antifosfolipídio (anticoagulante lúpico, Anti-B2glicoproteina IgA, IgG ou IgM; Anti-cardiolipina IgA, IgG ou IgM ou VDRL falso + ); Consumo de complemento (C3, C4 ou CH50); Coombs direto + (na ausência de anemia hemolítica) Cutâneo-Mucosas Fotossensibilidade erupção cutânea em áreas expostas ao sol. Rash malar lesão mais característica do LES. Lupus Discóide surge na face e couro cabeludo, deixa cicatriz Úlceras orais geralmente indolores.
Osteoarticular: Artrite não-erosiva -> migratória e predomina em pequenas articulações. Artrite de Jaccoud: Deformidade reduzível, não erosiva (10% dos casos). Cardiopulmonar (Serosites): Pleurite -> Derrame pleural exsudativo. Pericardite -> Raro levar a tamponamento. Hematológico: Anemia -> Apenas a hemolítica é considerada critério diagnóstico. A mais comum é de doença crônica. Plaquetopenia. Leucopenia e Linfopenia. Anticorpos Anti-Fator VIII. Linfadenopatia e Esplenomegalia. Renal: Dividida em 6 classes: I - Mesangial mínima II - Mesangial Proliferativa III - Glomerulonefrite Proliferativa Focal IV - Glomerulonefrite Proliferativa Difusa (mais comum e mais grave) V - Glomerulonefrite Membranosa VI -Forma Esclerótica Avançada
O Anticorpo Anti-DNAds é o marcador de Nefrite Lúpica. O complemento também é diminuído na Nefrite Lúpica. A única exceção a essas regras é a Nefrite Membranosa (Classe V) que pode ter Anti-DNAds negativo e Complemento normal. Neuropsiquiátrico: Cefaléia, Convulsão, AVE isquêmico e hemorrágico. Disfunção cognitiva, depressão e psicose associada ao Anti-P ou ao uso de corticoide (em 5% dos casos). FAN: Geralmente positivo em altos títulos (> 1:80). Sensibilidade de 98% mas pouco específico. Padrão Nuclear homogêneo -> Anti-histona e Anti-DNAds -> LES, Nefrite lúpica, LES farmacoinduzido. Padrão Pontilhado / Salpicado -> Anti-ENA (Anti-RO, Anti-La, Anti-Sm e Anti-RNP) -> LES, Sjogren, Doença Mista. AUTOANTICORPOS: Anti-DNAds -> Marcador de Nefrite Lúpica. Anti-ENA -> Anti-Sm; Anti-RNP; Anti-Ro; Anti-La Anti-Histona -> Lúpus farmacoinduzido. Anti-P -> Marcador de acometimento neurológico. Antifosfolipídios -> Anticoagulante lúpico; Anticardiolipina e Anti-beta2 Glicoproteína 1. Os mais específicos de LES são: 1º Anti-Sm e 2º Anti-DNAds.
Marcadores de atividade da doença: Aumento de PCRt e VHS Queda do Complemento (C4 e C3) Anti-DNA Citopenias Creatinina elevada e Albumina baixa] EAS ativo Classificação: LÚPUS BRANDO Apenas pele, mucosas, articulações e serosas. LÚPUS MODERADO Lúpus Brando + alterações hematológicas. LÚPUS GRAVE Alterações renais e/ou neurológicas. Tratamento: Formas Leves: Lesões Cutâneas - Corticóide tópico + Antimaláricos. Corticóides sistêmicos, Metotrexato e Azatioprina em casos refratários. Osteoarticular - AINES, antimaláricos, Metotrexato corticoide sistêmico em dose anti-inflamatória, Serosite - Corticóide sistêmico dose anti-inflamatória.
Formas moderadas e graves: Imunossupressão com corticoides e drogas citotóxicas (Ciclofosfamida, Azatioprina, Micofenolato). Corticóide em dose imunossupressora. Anemia Hemolítica e Trombocitopenia: Imunoglobulina em casos graves refratários Lúpus grave de SNC e Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: Pulsoterapia com Metilprednisolona + Ciclofosfamida. Marcadores de mal prognóstico: Creatinina > 1,4mg/dL Hipertensão Síndrome Nefrótica Anemia Hipoalbuminemia Homens, negros Hipocomplementemia Lúpus Fármaco induzido: Principais drogas relacionadas: Hidralazina (mais comum); Procainamida; Isoniazida; Fenitoína; Metildopa; Quinidina; d-penicilamina; clorpromazina. A apresentação clínica é mais branda, não acometendo rins ou SNC, não consome complemento, não há anti-dnads e os anticorpos Anti-Histona são os mais típicos. FAN positivo padrão nuclear homogêneo. O tratamento envolve suspensão da droga responsável.
Síndrome Do Anticorpo Antifosfolipídio (SAF) Epidemiologia: SAF Primária (Isolada) -> 50% dos casos -> incidência igual entre homens e mulheres. SAF secundária (pp. Lupus) -> 50% dos casos -> mais comum em mulheres. Diagnóstico: 01 CRITÉRIO CLÍNICO + 01 CRITÉRIO LABORATORIAL. Critérios clínicos: Episódio de trombose: arterial, venosa profunda ou de pequenos vasos. Morbidade Gestacional: (1) Morte fetal inexplicada com mais de 10 semanas de idade gestacional; (2) Nascimento prematuro de feto morfologicamente normal antes de 34 semanas de gestação devido a pré-eclampsia, eclampsia ou insuficiência placentária; (3) Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de idade gestacional, excluindo causas cromossomiais ou maternas. Critérios laboratoriais: Anticoagulante Lúpico; Anticorpo Anticardiolipina IgG ou IgM> 40UI ou percentil 99 Anti-beta2-glicoproteína 1 IgG ou IgM > percentil 99 SAF catastrófico: Quadro clínico grave com presença de trombose venosa e/ou arterial em pelo menos 3 órgãos em 1 semana. Tratamento: Pacientes com história de trombose: Anticoagulação por tempo indeterminado,
Venosa: Alvo INR 2-3 Arterial: Alvo INR >3 ou 2-3 + AAS Pacientes Assintomáticos: Controle de fatores de risco tradicionais. AAS apenas em pacientes com lúpus e anticorpos antifosfolipídeos. Gestantes sem história de abortamento: AAS (nenhum tratamento e heparina profilática são opções) Gestantes com história de abortamento: AAS + heparina profilática. Gestantes com Trombose ou história de trombose : Heparina plena. Se história de complicação obstétrica: + AAS. Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Doença caracterizada pela produção e deposição exacerbadas de colágeno nos tecidos, com disfunção vascular e fibrose cutânea associadas. Classificação: Formas Localizadas: Morfeia, Linear e Golpe de Sabre. Formas Difusas: Cutânea Difusa: Acomete órgãos internos + qualquer parte da pele. Cutânea Limitada (CREST): Acomete órgãos internos + Algumas partes da pele (principalmente extremidades e face). Visceral: Acomete apenas órgãos internos (Rara, apenas 5% dos casos). CREST = Calcinose; Raynaud; Esofagopatia; Sclerodactilia; Telangiectasias. Nosso foco será somente nas formas Difusas (Cutânea Difusa e CREST), uma vez que as formas localizadas não costumam ser cobradas em concursos de instituições particulares.
Manifestações Clínicas Fenômeno de Raynaud Fenômeno Vascular. Gerado pelo vasoespasmo de arteríolas digitais. Evolução: Palidez -> Cianose -> Rubor (vasodilatação rebote) Principal causa de Raynaud: Doença de Raynaud. Fatores predisponentes: Exposição ao frio e estresse. ALTERAÇÕES CUTÂNEAS: Esclerodactilia: fibrose da pele das mãos, que fica espessada e endurecida em flexão. Úlceras cutâneas: ocorre principalmente nas pontas dos dedos. Leucomelanodermia: Despigmentação que poupa áreas perifoliculares (aspecto em sal e pimenta ). Telangiectasias. Calcinose: Deposição de cálcio no tecido subcutâneo. MUSCULOESQUELÉTICAS Artralgia / Artrite não erosive (de distribuição semelhante Artrite Reumatoide) Contraturas tendíneas Mialgia / Miosite GASTROINTESTINAIS: Esofagopatia: Dismotilidade com dilatação nos 2/3 inferiores do esôfago e incompetência do esfíncter esofagiano inferior, gerando disfagia de condução, refluxo gastroesofágico e risco de broncoaspiração Estômago em Melancia -> Ectasia vascular antral, gerando hemorragia digestiva. Hipomotilidade intestinal, gerando constipação intestinal, distensão abdominal e formação
de divertículos em boca larga e supercrescimento bacteriano, que por sua vez provoca diarréia e má absorção Pneumatose Intestinal (ar na parede intestinal) raro. PULMONARES: Alveolite com Fibrose Intersticial -> típica da forma Cutânea Difusa. Vasculopatia Pulmonar com Hipertensão Arterial Pulmonar -> típica da forma Cutânea Limitada (CREST). Principais causas de morte na Esclerodermia. CRISE RENAL DA ESCLERODERMIA: Praticamente exclusiva da forma Cutânea Difusa. Lesões principalmente nas artérias interlobulares e arqueadas. Insuficiência Renal Aguda + HAS grave + Anemia Hemolítica Microangiopática (presença de esquizócitos no sangue periférico). Tratamento com IECA - CAPTOPRIL! OUTRAS MANIFESTAÇÕES Miocardiopatia Restritiva, Pericardite e Bloqueios de condução Fibrose Tireoideana. Síndrome Seca (Sjogren). Risco mais elevado de Ca de Esôfago e Pulmão. Diagnóstico: Quadro Clínico + Auto-Anticorpos + Capilaroscopia de leito Ungueal. Auto-Anticorpos: Anticentrômero -> Mais típico da forma CREST. -> FAN centromérico
Antitopoisomerase 1 (Anti-Scl70) -> Mais típico da forma Cutânea Difusa. -> FAN nucleolar Fator Reumatóide pode ser positivo. Capilaroscopia do Leito Ungueal reflete comprometimento de pequenos vasos, possuindo sensibilidade elevada (98%). Tratamento Raynaud: Prevenção do Vasoespasmo: Evitar exposição ao frio e estresse, usar vasodilatadores: antagonistas de canais de cálcio, inibidores de fosfodiesterase 5, inibidores da endotelina. Agudizações graves: nitroglicerina tópica, análogos da prostaciclina, simpatectomia digital. Alveolite fibrosante: Prednisona + Ciclofosfamida ou Azatioprina ou Micofenolato, apenas na fase de Alveolite (inflamatória). Vasculopatia com hipertensão Pulmonar: Oxigenioterapia, e vasodilatadores (inibidores de fosfodiesterase 5, inibidores da endotelina) Crise Renal: IECA > Devemos evitar diuréticos, corticoides Síndrome De Sjogren (Síndrome Seca) Doença caracterizada pela infiltração linfocitária das glândulas exócrinas levando à presença principalmente de boca seca e olhos secos. Quadro Clínico: Manifestações Glandulares: Xeroftalmia olhos secos (ceratoconjuntivite seca) Xerostomia boca seca, com halitose e cáries. Acloridria gastrite crônica atrófica. Aumento de Parótidas Geralmente na SJ primária.
Ressecamento de vias respiratórias rinite, sinusite, tosse seca Ressecamento vaginal - dispareunia Manifestações Extraglandulares: Artralgia e artrite não-erosiva. Fenômeno de Raynaud (30% dos casos) Doença Pulmonar Doença Intersticial pulmonar. Doença Renal Nefrite Intersticial Linfocítica Crônica (acidose tubular renal tipo 1), Glomerulonefrite por imunocomplexos (raro). Vasculite predominante na pele. Neuropatia periférica: polineuropatia sensitiva (semelhante ao DM)/ sensitiva motora SNC: Lesões disemielinizantes. Aumento do risco de linfoma. Pode se associar a Cirrose biliar primária. Laboratório Aumento de VHS e anemia de doença crônica. FAN positivo em 80-90% dos casos Fator Reumatóide positivo em 70 90% dos casos. Anti-Ro (SS-A) positivo em 60% dos casos e Anti-La (SS-B) positivo em 40% dos casos. Diagnóstico: CRITÉRIOS DO AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR 2012) Anti-Ro OU Anti-La OU Fator Reumatóide positivo associado a FAN positivo 1:320.
Ocular Staining Score (OSS) 3. Sialoadenite linfocítica local com escore de foco 1/4mm² em biópsia de glândula salivar labial. Pelo menos 2 dos 3 Critérios Anteriores, fecham o Diagnóstico. Pelos Critérios antigos, os sinais e sintomas oculares e os sintomas orais eram importantes para o diagnóstico da doença. Para avaliarmos os sinais oculares, lançamos mão do Teste de Schirmer que consiste na colocação de uma fita sob a pálpebra durante 5 minutos para avaliar a produção normal das glândulas lacrimais (positivo se <5mm em 5 minutos) e do Escore Rosa Bengala com substância que cora as regiões oculares com ceratoconjuntivite seca. Tratamento: Ingestão hídrica, lágrima artificial, saliva artificial. Agentes colinérgicos para estímulo à salivação. Corticoides e imunossupressores em geral somente na doença extraglandular mais grave. Polimiosite e Dermatomiosite São doenças raras, contudo são as mais comuns miopatias idiopáticas inflamatórias. A população mais acometida são as mulheres de meia idade. Apesar de ambas acometerem a musculatura, apenas a Dermatomiosite acomete também a pele. Quadro Clínico: Principal achado: Fraqueza muscular de caráter insidioso, simétrico e com predomínio da musculatura proximal, dificultando movimentos com a cintura pélvica e escapular. Disfagia alta (de transferência) com disfonia, engasgos e até broncoaspiração por comprometimento da musculatura esquelética da faringe do 1/3 superior do esôfago. Doença Pulmonar Intersticial: Relacionada à Síndrome Anti-sintetase Principal marcador:
Anti-Jo1 Alterações Dermatológicas da Dermatomiosite: Heliótropo: coloração roxo-azulada das pálpebras. Pápulas de Gottron: Exantema nos nós dos dedos das mãos. Mão do mecânico : Descamação da face lateral e palmar dos dedos das mãos. Rash facial e em V no tórax relacionado ao Anti-Mi2. COMO DIFERENCIAR DERMATOMIOSITE DE POLIMIOSITE? A dermatomiosite apresenta lesões cutâneas (heliotropo e Gottron). A dermatomiosite em adultos tem relação com neoplasias (paraneoplásica) em até 10-15% dos casos. A Dermatomiosite possui melhor resposta ao tratamento clínico. Diagnóstico: Padrão-Ouro: Biópsia Muscular. Enzimas musculares costumam estar elevadas. Eletroneuromiografia apresenta padrão de miopatia. Autoanticorpos: Anti-Jo1: Relação com doença pulmonar intersticial, fenômeno de Raynaud e mão do mecânico. Anti-Mi2: Na Dermatomiosite com rash facial e em V no tórax e início agudo. Anti-SRP: Na Polimiosite mais agressiva e refratária.
Tratamento Medicamentoso: Corticóide sistêmico + Imunossupressor. Casos refratários: Imunoglobulina EV. Medidas gerais de reabilitaçãoo: Fisioterapia, filtro solar na DM. Doença Mista Do Tecido Conjuntivo (DMTC) É uma doença reumatológica distinta com achados clínicos presentes em outras doenças reumatológicas auto-imunes: LES, Esclerodermia, Polimiosite ( e Artrite Reumatoide) com manifestações variadas, sendo obrigatório o encontro de Anti-RNP para firmarmos seu diagnóstico. Os sintomas podem ser seqüenciais e não simultâneos. Principais Achados Clínicos: Fenômeno de Raynaud, esclerodactilia Artrite, puffy hands (edema de mãos) Hipertensão Arterial Pulmonar Miosite, Neuralgia do Trigêmeo (raro) Nefropatia Membranosa AUTO-ANTICORPOS: Anti-RNP positivo em altos títulos (> 1:1000). Fator Reumatóide positivo em até 70% dos casos. FAN positivo padrão pontilhado grosso (anti-rnp).
Diagnóstico (CRITÉRIOS DE ALARCON-SEGOVIA): Critérios Clínicos: Mãos edemaciadas; Sinovite; Miosite; Raynaud; Acroesclerose com ou sem esclerose sistêmica. Critérios Sorológicos: Anti-RNP positivo com título > 1:1600. Sinovite ou Miosite devem SEMPRE estar presentes. Um critério sorológico e 3 clínicos fecham o diagnóstico de DMTC. Tratamento Manifestações Cutâneas: Antimaláricos. Doença Branda: Corticóide sistêmico em baixas doses. Doença Grave: Imunossupressão. Síndrome de Overlap Paciente apresenta mais de uma doença distinta. Ex: lúpus e artrite reumatoide com anticorpos das 2 doenças positivos, sem Anti-RNP em altos títulos.