O problema do saneamento: O que pode e deve fazer o sector da saúde?
Resumo Resumo de recomendações: 1. As instituições globais de saúde deveriam reconhecer e dirigir-se ao impacto do saneamento sobre o peso global das doenças, à contribuição de um melhor saneamento para reduzir esse peso de doenças e aos benefícios potenciais para a saúde pública. 2. Os doadores internacionais deveriam dar prioridade ao apoio a programas nos países com pouca cobertura de saneamento e um peso elevado de doenças relacionadas com o saneamento e investir em investigação e avaliação para compreender os impactos relativos sobre a saúde e os efeitos adicionais dos diferentes tipos de intervenção de saneamento. 3. Os governos dos países em desenvolvimento devem garantir que o saneamento é mencionado em todas as políticas, regulamentos, directivas e procedimentos de saúde relevantes, e definir objectivos e indicadores para monitorizar as melhorias nas doenças relacionadas com o saneamento. 4. Os governos dos países em desenvolvimento devem reforçar as estruturas legais e regulamentares da saúde pública para melhorar a coordenação inter-sectorial entre ministérios e agências responsáveis pelo saneamento a níveis diferentes e dar realce à responsabilidade pelos resultados. 5. As prioridades dos programas de saúde nacionais e sub-nacionais devem tomar em conta o peso das doenças relacionadas com o saneamento e garantir que o saneamento e a higiene são totalmente integrados em programas de saúde específicos para certas doenças e a nível nacional. Metade das pessoas que vivem nos países em desenvolvimento não tem acesso sequer a uma latrina básica 1, o que apresenta um grande risco para a saúde pública. Actualmente, as doenças que se podem atribuir à falta de saneamento matam mais crianças a nível global do que a SIDA, a malária e o sarampo em conjunto, e a diarreia é o que mata mais crianças em África 2. O saneamento seguro geralmente é reconhecido como sendo a base essencial para uma saúde melhor, bem-estar e produtividade económica, mas o progresso contínua a ser lento no que diz respeito a reduzir o peso das doenças relacionadas com o saneamento, suportado pelas pessoas pobres nos países em desenvolvimento, e está a atrasar o progresso de todas as fases do desenvolvimento. O problema mais geral da negligência política e financeira sobre as questões do saneamento já foi bem documentado 3 e o Ano Internacional do Saneamento de 2008 assinalou um esforço concertado para se tentar solucionar o problema do saneamento.
Mas a experiência da WaterAid no terreno em África e na Ásia tem demonstrado que o desafio constante é não só como proporcionar uma infra-estrutura, mas também como promover a adopção e utilização das instalações. A infra-estrutura é necessária, mas não é suficiente para que haja melhor saúde. É absolutamente necessário desenvolver abordagens mais bem integradas com o fim de maximizar as vantagens para a saúde associadas com as intervenções de saneamento, como apoio ao esforço em progresso para se conseguir Saneamento e Água para Todos. 4 O sector da saúde tem uma função importante para a promoção do saneamento. A criação de procura e mudanças de comportamentos são duas áreas onde o sector da saúde tem antecedentes robustos e uma vantagem relativa reconhecida. No entanto, não há consenso sobre as funções e responsabilidades das instituições para o saneamento nos países em desenvolvimento, e o grau de envolvimento do sector da saúde na promoção de um saneamento seguro varia de modo significativo. Este relatório usa investigação recente financiada pela WaterAid sobre as diferentes funções do sector da saúde nos países em desenvolvimento e faz recomendações para acelerar o progresso do saneamento e garantir resultados relacionados com a saúde. Este relatório revê as tendências recentes nas políticas e programas do sector da saúde nos países em desenvolvimento, confirma a natureza inadequada das respostas institucionais existentes ao problema do saneamento nestes países, e destaca a ausência de uma liderança política forte e a falta de funções e responsabilidades institucionais claramente definidas. Também nota que o planeamento e as atribuições financeiras do sector da saúde frequentemente não reflectem o peso das doenças que se podem atribuir ao saneamento nos países em desenvolvimento e que os sistemas de saúde contemporâneos se concentram principalmente no tratamento e nas intervenções com base no paciente, enquanto que os aspectos da saúde preventiva e pública tendem a receber menos atenção 5. Nos países em desenvolvimento, a maioria do investimento no saneamento é actualmente canalizada através de ministérios de infra-estrutura onde se concentra principalmente em proporcionar novas instalações. Entretanto, as atribuições do orçamento aos ministérios da saúde para o saneamento tendem a ser menos bem definidas e a atribuição dos recursos do sistema de saúde para actividades relacionadas é frequentemente difuso, fazendo com que seja difícil monitorizar os resultados. Tem-se feito relativamente pouca investigação sobre as funções e responsabilidades apropriadas do sector da saúde para a promoção do saneamento, mas depois de rever a teoria e as práticas existentes, o estudo concentra-se em quatro défices funcionais essenciais que caracterizam as respostas institucionais existentes para o saneamento e a saúde: 1. normas e regulamentos 2. política e coordenação inter-sectorial 3. concretização de programas de saneamento redimensionáveis 4. recolha e utilização de dados Este relatório explora a função do sector de saúde para solucionar cada um dos défices funcionais identificados, utilizando exemplos dos quatro estudos de caso nacionais. O estudo conclui que é essencial que haja uma colaboração melhorada entre WASH e os sectores da saúde, para melhorar os resultados de saúde relacionados com o saneamento. Demonstra que os sistemas de saúde têm uma função importante na promoção do saneamento mas que, frequentemente, o envolvimento existente do sector de saúde está longe de ser ideal. Faz toda uma série de recomendações para os intervenientes no sector da saúde interessados em acelerar o progresso sobre o saneamento e em garantir vantagens para a saúde nos países em desenvolvimento.
Um relatório da WaterAid, Maio de 2011. Elaborado por Yael Velleman e Tom Slaymaker. Agradecimentos: Este relatório da política utiliza os resultados da Investigação financiada pela WaterAid levada a cabo em colaboração com o Instituto da Água (WI) da Faculdade de Saúde Pública de Gillings, Universidade da Carolina do Norte, em 2010. As opiniões exprimidas aqui são as da WaterAid e não reflectem necessariamente as do Instituto da Água. Agradecemos em particular aos funcionários do programa nacional da WaterAid no Malawi, Nepal e Uganda pelo seu apoio e contribuições para este relatório. Este documento deve ser citado como WaterAid (2011) O problema do saneamento: O que pode e deve fazer o sector da saúde? Encontram-se cópias digitais deste e de todos os outros documentos da WaterAid em www.wateraid.org/publications. Imagem da capa de crianças no Malawi: WaterAid/Layton Thompson
Índice 1. Introdução 2 2. O papel essencial do saneamento para a saúde 4 3. A insuficiência das respostas institucionais existentes 9 4. O papel do sector da saúde para solucionar os défices existentes 12 4.1. Principais défices funcionais para garantir o progresso do saneamento e benefícios conseguidos para a saúde 12 4.1.a Défice funcional 1: Normas e regulamentos 13 4.1.b Défice funcional 2: Política e coordenação inter-sectorial 15 4.1.c Défice funcional 3: Provisão de programas de saneamento redimensionáveis 20 4.1.d Défice funcional 4: Recolha e utilização de dados 26 5. Facilitadores e obstáculos para solucionar os défices funcionais do sector da saúde 28 5.1.a Liderança 28 5.1.b Participação da comunidade 29 5.1.c Recursos Humanos 29 5.1.d Financiamento 30 6. Recomendações para os intervenientes do sector da saúde 31 6.1. Política de saúde internacional e política dos doadores 31 6.2. Política nacional de desenvolvimento e atribuição de recursos 32 6.3. Política nacional de saúde e design do programa de saneamento 33 6.4. Outros intervenientes 34 1
1. Introdução A visão da WaterAid é de um mundo onde toda a gente tem acesso à água segura e ao saneamento. Esta visão só pode ser concretizada trabalhando em colaboração com terceiros. Este relatório faz parte de um programa de trabalho em progresso que procura ir para além do sector da água, do saneamento e da higiene (WASH) para envolver actores e agências de outros sectores, particularmente da saúde e da educação, como parte de um esforço conjunto concertado para solucionar a falta de acesso a WASH e o profundo impacto que essa falta de acesso tem sobre a saúde, o bem-estar e o crescimento económico dos países e comunidades mais pobres do mundo. Quadro 1: Sector da saúde ou sistema de saúde? Os termos sector da saúde e sistema de saúde são frequentemente usados alternadamente e raramente são definidos. Para fins deste documento o termo sector da saúde é usado para fazer referência aos diversos actores e agências que têm um papel em melhorar a saúde (seja político, financeiro, técnico ou administrativo), enquanto o termo sistema de saúde é usado para se referir ao sistema de provisão de serviços de saúde (principalmente entendidos como serviços curativos ou paliativos). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS): Um sistema de saúde que funciona bem responde de modo equilibrado às necessidades e expectativas da população do seguinte modo: Melhorando o estatuto de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades. Defendendo a população contra o que ameaça a saúde da mesma. Protegendo as pessoas contra as consequências financeiras da falta de saúde. Proporcionando acesso equitativo à assistência centrada nas pessoas. Possibilitando que as pessoas participem em decisões que afectam a sua saúde e sistema de saúde. 6 2
O relatório argumenta que a escala dos custos financeiros e humanos que derivam de se negligenciar o saneamento não pode ser ignorada; e é essencial fazer esforços conjuntos, através de sectores, que utilizem melhor os recursos existentes com base nos benefícios conseguidos até agora para melhorar a saúde global. O progresso feito em termos de saúde global, em particular da saúde infantil, vai necessitar que os profissionais da saúde e do saneamento trabalhem juntos para lidarem com a falta de saneamento. Este relatório tenta proporcionar algumas recomendações práticas sobre como facilitar este esforço conjunto. O relatório usa a investigação levada a cabo em 2010 em colaboração com o Instituto da Água (WI) da Faculdade de Saúde Pública Global de Gillings, Universidade da Carolina do Norte, EUA. A equipa de investigação analisou as características do envolvimento do sector da saúde no saneamento nos países em desenvolvimento, incluindo estruturas de governação, funções e responsabilidades do sector da saúde, e iniciativas actuais para ligar o saneamento e a saúde. Quatro países em desenvolvimento com organizações institucionais diferentes em termos de saneamento e graus diversos de cobertura de saneamento, proporcionaram o contexto para estudos de caso mais detalhados: Malawi, Nepal, Sri Lanka e Uganda. 7 Os funcionários e os parceiros da WaterAid local proporcionaram grande apoio dentro dos países. Usou-se uma abordagem de triangulação para conseguir uma ideia mais completa da interacção do sector da saúde com as políticas, programas e implementação do saneamento. Recolheram-se dados usando uma gama de métodos incluindo: uma revisão da literatura académica e políticas e programas nacionais; consultas de peritos através de entrevistas pessoais no terreno com representantes dos sectores da saúde e de WASH (incluindo os funcionários das agências governamentais nacionais, organizações não governamentais e agências de apoio externo); e desenvolvimento de um inquérito interactivo online usando uma abordagem wiki 8 para conseguir respostas dos intervenientes num maior número de países. O relatório completo preparado pelo Instituto da Água, no qual este relatório se baseia, encontra-se disponível separadamente como documento de contexto. 3
2. O papel essencial do saneamento para a saúde Mais de um terço da população mundial não tem acesso ao saneamento 9 melhorado uma instalação de saneamento que garanta a separação higiénica entre as excreções humanas e o contacto humano imediato 10, desse modo evitando infecções causadas pela ingestão de fezes humanas, ou contacto com as mesmas (via fecal-oral de transmissão). Às taxas actuais, o objectivo de saneamento do ODM não vai ser satisfeito a nível global até 2049; na África ao Sul do Saara, não vai ser satisfeito até ao século XXIII 11. O que é o saneamento? O saneamento é a recolha, transporte, tratamento e eliminação ou reutilização de excreções humanas, águas residuais domésticas e desperdícios sólidos, e promoção da higiene relacionada com o mesmo. 12 O diagrama F (figura 1) representa um resumo dos meios estabelecidos com os quais o saneamento e as práticas de higiene relacionadas com o mesmo evitam infecções. Figura 1: O Diagrama-F - o saneamento como obstáculo principal entre as excreções e o contacto humano 13 Separação eficaz das fezes do contacto humano através de uma melhor eliminação das excreções Fezes humanas Líquidos Campos Moscas Dedos Alimentos Novo anfitrião humano Boas práticas de higiene tais como a lavagem de mãos com sabão depois de ir à casa de banho. 1,1 mil milhões de pessoas praticam defecação indiscriminada ou ao ar livre. 14 Esta situação representa um obstáculo significativo e constante para o desenvolvimento humano e económico, devido ao impacto directo sobre a saúde, assim como impactos mais gerais sobre o bem-estar e a pobreza. Apesar de mais de 800 milhões de pessoas a nível global não terem acesso à água segura potável, este documento vai concentrarse especificamente no saneamento; a razão para esta análise é a negligência da questão do saneamento, assim como a função particular do sector da saúde na promoção do saneamento. O impacto sobre a saúde de uma cobertura global de saneamento inadequada é particularmente significativo: a Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula que 7% das mortes mundiais e 8% 4
da carga global de doenças são causadas por doenças relacionadas com saneamento pouco seguro 15. O saneamento pouco seguro é um grande factor de risco para as doenças diarreicas, 16 a maior causa de morte em crianças com menos de cinco anos na África ao Sul do Saara 17 e o segundo principal contribuidor para o peso de doenças a nível global (ver figura 2). Além do mais, as más práticas de higiene são um grande factor de risco para as infecções respiratórias, o principal contribuinte para o peso global das doenças. 18 A falta de acesso a WASH está fortemente relacionada com outras doenças e infecções, incluindo infecções intestinais por nemátodos, elefantíase, tracoma e bilharziose, entre outras. 19 Como se pode ver na Figura 2, a diarreia causa maior número de mortes em crianças com menos de cinco anos do que o VIH/SIDA, a malária e o sarampo combinados 20 Os impactos de WASH sobre a carga mundial de doenças foram criticamente revistos por Ustin et al em 2008. 22 A revisão notou que se calcula que a falta de WASH causa 88% dos casos de diarreia a nível mundial, e apesar da mortalidade infantil anual ter diminuído desde que o relatório foi publicado em 2008, Ustin e colegas demonstraram que 28% das mortes infantis se deviam à falta de WASH. Além do mais, calcula-se que 50% da desnutrição infantil era relacionada com diarreia repetida ou doenças relacionadas com nemátodos intestinais. As crianças nos países em desenvolvimento sofrem desproporcionadamente, existindo modelos que indicam que mais de 20% da mortalidade global e do peso de doenças das crianças dos 0 aos 14 anos de idade se deve a WASH inseguro. 23 Numa análise recente dos dados de inquéritos em 172 países, os resultados demonstraram uma relação forte entre o acesso a tecnologias de saneamento e a redução da mortalidade e morbosidade infantil. O acesso ao saneamento diminuiu as probabilidades das crianças sofrerem de diarreia em 7-17%, e reduziu a mortalidade das crianças com menos de cinco anos em 5-20%. A figura 3 demonstra a tabulação cruzada da diarreia e das taxas de mortalidade infantil com o nível de tecnologia de saneamento. Demonstra que a morbosidade e a mortalidade são bastante mais baixas para as crianças com acesso a tecnologias avançadas de saneamento. 24 Figura 2: Causas globais das mortes infantis 21 Outras doenças Não Transmissíveis, 4% Outras infecções, 9% Pneumonia 14% 4% Tétano, 1% Anomalias congénitas, 3% Outras, 5% Meningite, 2% SIDA, 2% Tosse convulsa, 2% Malária, 8% Mortes de recém-nascidos, 41% Sépsis, 6% Asfixia durante o parto, 9% Lesões, ferimentos, 3% Sarampo, 1% 14% 1% Complicações de partos prematuros, 12% Diarreia 5
Figura 3: Correlação do acesso ao saneamento com a diarreia e a mortalidade infantil 25 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Ar livre Latrina Descarga Ar livre Latrina Descarga Diarreia Mortalidade Infantil A situação reflecte-se no peso das doenças nos países do estudo de caso: a tabela 1 proporciona uma visão geral da prevalência estimada das infecções relacionadas com o saneamento nos países do estudo de caso. Em 2004 (o último ano para o qual existem dados comparativos), as doenças diarreicas causaram cerca de 6-9% das mortes e 6-8% do peso das doenças em três dos quatro países estudados: Malawi, Nepal e Uganda. Por outro lado, a diarreia causou menos de 1% das mortes e do peso das doenças no Sri Lanka. Outras doenças relacionadas com o saneamento pouco seguro tais como infecções intestinais por nemátodos, desnutrição, tracoma, bilharziose e elefantíase, calcula-se que causaram vários milhares de mortes e um peso significativo das doenças todos os anos nos países do estudo de caso. Calcula-se que a desnutrição causou até 23% (Malawi) do peso das doenças relacionadas com WASH. Calcula-se que o total do peso das doenças relacionadas com WASH difere significativamente entre o Malawi (12%), o Nepal (11%) e o Uganda Tabela 1: Resumo das estatísticas sobre as mortes e deficiência devido às doenças relacionadas com WASH em 2004 26 Malawi Nepal Sri Lanka Uganda Mundo População 12.895.000 26.554.000 19.040.000 28.028.000 6.436.826.000 Mortes DALYs a Mortes DALYs Mortes DALYs Mortes DALYs Mortes DALYs Doenças diarreicas (% de mortes totais ou DALYs) Infecções intestinais com nemátodos 20.700 (9%) 674.000 (8%) 15.800 (6%) 523.000 (6%) 900 (<1%) 41.000 (<1%) 30.600 (7%) 1.035.000 (7%) 2.163.283 (4%) 72.776.516 (5%) 0 1.700 100 16.000 0 16.000 0 39.000 6.481 4.012.666 Desnutrição b 3.700 211.000 2.000 157.000 100 15.000 2.500 246.000 250.562 17.461.607 Tracoma 0 5.000 0 20.000 0 0 0 87.000 108 1.334.414 Bilharziose 1.300 5.900 0 0 0 0 1.700 63.000 41.087 1.707.144 Elefantíase 0 5.400 0 119.000 0 26.000 0 68.000 290 5.940.641 Total mortes nacionais / DALYs para doenças relacionadas com WASH (% de mortes totais /DALYs) Total mortes nacionais / DALYs devido a todas as doenças para 2004 25.700 (11%) a Ano de vida ajustado à deficiência b Somente desnutrição proteina-energia 903.000 (12%) 17.900 (7%) 835.000 (11%) 1.000 (<1%) 98.000 (2%) 34.800 (8%) 1.538.000 (11%) 2.461.811 (4%) 103.232.988 (7%) 227.100 7.575.000 238.900 7.837.000 213.400 4.469.000 405.800 14.145.000 58.771.791 1.523.258.879 6
(11%) por um lado, e o Sri Lanka (2%) por outro. Além do mais, a taxa total de mortes devido às doenças relacionadas com WASH também difere de modo significativo entre o Malawi (11%), o Nepal (7%), o Uganda (8%), e o Sri Lanka (<1%). O impacto de WASH sobre a saúde nos países do estudo de caso é mais aparente quando se examinam os dados sobre a mortalidade infantil 27 : no Malawi, só a diarreia é responsável por 11% das mortes infantis; no Nepal, causa 14% das mortes infantis e no Uganda, 16%, em comparação com os 3% do Sri Lanka. 28 A Figura 4 compara as mudanças na cobertura do saneamento de 1990 para 2008 nos países do estudo de caso assim como a nível global. O formato da escada do saneamento usada mostra a taxa de utilização para cada tipo de saneamento: defecação ao ar livre (não se usam instalações de saneamento algumas), saneamento não melhorado (não assegura separação higiénica das excreções humanas e do contacto humano 30 ); partilhado (instalação melhorada que é partilhada entre dois ou mais agregados familiares 31 ); e saneamento melhorado (garante a separação higiénica das excreções humanas Quadro 2: Anos-Vida Ajustados à Deficiência (DALYs) Segundo a OMS, Um DALY pode ser considerado um ano de vida saudável perdido. A soma destes DALYs em toda a população, ou o peso das doenças, pode ser considerada como uma medição da lacuna entre o estatuto actual de saúde e uma situação de saúde ideal em que toda a população vive até uma idade avançada, sem doenças ou deficiências. Os DALYs para uma doença ou problema de saúde são calculados como a soma dos Anos de Vida Perdidos (YLL) devido à mortalidade prematura da população e os Anos Perdidos devido à Deficiência (YLD) para casos incidentes da condição de saúde. 29 e do contacto humano imediato). A taxa mais elevada de defecação ao ar livre é no Nepal; por outro lado, menos de 1% da população do Sri Lanka pratica a defecação ao ar livre. A taxa da cobertura de saneamento melhorado varia bastante: 30% no Nepal, 48% no Uganda e 56% no Malawi, em comparação com 91% no Sri Lanka. 32 Figura 4: Cobertura de saneamento nos países do estudo de caso e a nível global em 2010 33 100% 80% 60% 40% 20% 0% 31 7 20 42 9 8 27 56 80 5 4 11 52 6 11 31 14 13 3 70 1990 2008 1990 2008 1990 2008 1990 2008 1990 2008 Malawi Nepal Sri Lanka Uganda Mundo 1 4 91 25 14 22 39 10 16 26 48 25 14 7 54 17 11 11 61 100% 80% 60% 40% 20% 0% Defecação ao ar livre Não melhorado Partilhado Melhorado 7
O tremendo impacto do saneamento sobre a saúde tem como resultado lucros económicos significativos sobre o investimento no saneamento, para os indivíduos, assim como para as economias nacionais. Evans et al 34 determinam que esses lucros incluem poupanças directas em assistência médica tanto por parte das agências de saúde como dos indivíduos, assim como benefícios indirectos tais como dias produtivos recuperados por ano (para as pessoas dos 15-49 anos de idade); aumento da frequência à escola para as crianças; poupança de tempo (dias de trabalho recuperados), resultando do acesso mais conveniente aos serviços; e um valor elevado das mortes evitadas (com base em rendimentos futuros). O estudo também demonstrou que conseguir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) para a água e o saneamento 35 pode levar a benefícios económicos substanciais, desde US$3-34 por cada US$1 investido, dependendo da região. Também há benefícios significativos para os sistemas de saúde e os recursos orçamentais; segundo a UNDP, a qualquer momento, metade das camas de hospital nos países em desenvolvimento são ocupadas por pacientes que sofrem de doenças relacionadas com o saneamento e a água, 36 representando um enorme peso para sistemas de saúde já demasiado sobrecarregados. Também calcula que o acesso universal mesmo às instalações mais básicas de água e saneamento reduziriam o peso financeiro sobre os sistemas de saúde nos países em desenvolvimento em cerca de US$1,6 mil milhões por ano - e US$610 milhões na África ao Sul do Saara, o que representa cerca de 7% do orçamento de saúde da região. 37 Em 2008, o Programa de Água e de Saneamento do Banco Mundial (WSP) levou a cabo uma análise do impacto económico do saneamento em cinco países do sudeste da Ásia: Camboja, Indonésia, República Democrática de Laos, Vietname e as Filipinas. A investigação calculou que estes países perdem cerca de US$9 mil milhões (2005) de dólares por ano 2% do PIB combinado devido à falta de saneamento. 38 Um estudo semelhante na Índia demonstrou que o saneamento inadequado custa à economia US$53,8 mil milhões anualmente em perda de produtividade, provisão de serviços de saúde e outras perdas - equivalente a 6,4% do PIB em 2006. 39 Os dados acima proporcionam provas convincentes sobre os benefícios do investimento no saneamento - e a escala do custo financeiro e acima de tudo do preço humano de não se investir não pode ser ignorada por qualquer sector. Numa altura de crises financeiras e fluxos financeiros nacionais e de ajuda a diminuir, os esforços conjuntos fazem melhor uso dos recursos existentes e são não só sensatos mas essenciais, para usar como base os benefícios conseguidos até à data em termos de melhoria da saúde global. Obviamente, para se fazer uma melhoria real na saúde da população nos países em desenvolvimento, especialmente sobre a mortalidade infantil onde o desempenho tem sido particularmente fraco, os profissionais de saúde e de saneamento têm que trabalhar concertadamente para lidar com a falta de saneamento como sendo a principal causa da falta de saúde. 8
3. A insuficiência das respostas institucionais existentes A necessidade de juntar a experiência da saúde e da engenharia é auto evidente, e levou à introdução de decretos-lei sobre saúde pública e sistemas de esgotos urbanos nos países ricos. Este potencial continua em grande parte por concretizar nos países em desenvolvimento. Apesar dos profissionais de saúde reconhecerem frequentemente que o saneamento é uma pré-condição vital para níveis aceitáveis de saúde pública, 40 entrevistas levadas a cabo com profissionais de saúde das hierarquias superiores para este e outros estudos 41 demonstram que raramente consideram o saneamento como estando no âmbito da sua responsabilidade; em vez disso, é o problema de terceiros, 42 o que é reforçado pelo facto de que o saneamento em geral é fracamente integrado no âmbito de sistemas de saúde cada vez mais curativos e paliativos, à custa das abordagens preventivas; em alguns casos, o saneamento nem sequer é considerado como fazendo parte do mandato da política do sector da saúde. Por outro lado, entrevistas com profissionais da saúde da frente de combate demonstram que apesar da promoção do saneamento seguro ser raramente um componente importante nos planos dos programas de saúde, a escala e a gravidade do problema do saneamento no terreno é tal que são mutas vezes obrigados a intervir de modo ad hoc usando recursos disponíveis e limitados. Apesar da importância fundamental do saneamento para a saúde humana e outros resultados do desenvolvimento, o saneamento é frequentemente uma prioridade baixa nas ordens do dia do desenvolvimento nacional, eclipsado pela atenção dada à água potável segura que é politicamente mais atractiva. Por exemplo, o saneamento foi inicialmente omitido da lista inicial de Objectivos dos ODMs, somente adicionado em 2002. Recentemente, o 63 relatório da Assembleia da Saúde Mundial sobre a monitorização dos ODMs, e a resolução que daí emergiu, não reconheceu que o aspecto do saneamento do Objectivo 7c do ODM não vai ser concretizado - portanto não reconhecendo a importância do mesmo para a concretização dos ODMs da saúde. 43 Esta falta de atribuição de prioridade a nível global é reflectida nas políticas e prioridades nacionais, com uma grande parte do financiamento de WASH a ser atribuído à infra-estrutura de água, e os programas de saúde ambiental a sofrer de falta de financiamento e de atribuição de prioridade - o Relatório do Diagnóstico Nacional da Infra-estrutura de África do Banco Mundial de 2009 descobriu que a média das despesas públicas anuais em saneamento não é mais de 0,22% do PIB, dos quais 0,2% eram despesas recorrentes e somente 0,02% representavam investimentos novos. Como se mencionou acima, o progresso feito em termos de acesso ao saneamento continua a ser penosamente lento. Atendendo às provas convincentes proporcionadas acima sobre as ligações entre o saneamento e a saúde, não é surpreendente que o progresso feito em aspectos críticos da saúde, em especial a saúde infantil, tenha sido igualmente lento. 44 9
O efeito do progresso lento na cobertura da infra-estrutura é exacerbado pelos planos e a provisão dos programas de saneamento; para além dos baixos níveis de financiamento, os programas de saneamento também se caracterizam por ciclos de projectos de curta duração que levam a que a atenção se concentre na construção de novas infra-estruturas sem a devida consideração dada à sustentabilidade e utilização da infraestrutura. 45 A atenção inadequada dada à criação da procura do saneamento e às mudanças de comportamento significa que não se concretizam benefícios potenciais para a saúde. As decisões tomadas sobre a política de saneamento tendem a ser levadas a cabo a nível do governo central, enquanto os departamentos de WASH aos níveis mais baixos do governo têm frequentemente falta de pessoal e de recursos sem o alcance necessário a nível da comunidade com base regular e consistente fora do ciclo do projecto. Esse alcance a nível da comunidade é essencial para permitir a procura de saneamento, adopção de práticas de higiene robustas, e criar capacidades para construir e manter instalações de saneamento. Este alcance a nível da comunidade e a capacidade de aumentar a procura dos serviços e as mudanças de comportamento com eles relacionadas é uma área essencial em que o sector da saúde pode ajudar a concretizar o progresso do saneamento e os benefícios para a saúde relacionados com o mesmo. Esta diferença de alcance entre os sectores de saúde e de WASH encontra-se representada na figura 5. O tratamento curativo dos pacientes é apenas um dos aspectos dos sistemas de saúde, apesar de ser o mais visível para o público, e tem portanto prioridade tanto a nível político como financeiro. Mas outra função importante é a promoção das mudanças de comportamento e do estilo de vida para melhorar a saúde e evitar doenças. Essas mudanças de Figura 5: Alcance comparativo dos sectores de saúde e de WASH Saúde Assistentes de Fiscalização de Saúde / Promotores da Saúde Funcionários de Saúde da Comunidade Governo Central Governo Local Autoridades distritais Comunidade Agregados familiares WASH Ciclo do projecto comportamento podem incluir a criação de procura ou adopção de serviços específicos (por exemplo, vacinas) e produtos (por exemplo redes mosquiteiras para camas). O facto de o sector da saúde estar envolvido nessas actividades há séculos e ter elaborado abordagens provadas e experimentadas para o fazer, coloca-o numa posição única em termos de experiência. Com profissionais da saúde (médicos, enfermeiras, promotores da saúde) colocados mesmo em locais rurais remotos, o sector também tem um alcance e uma influência incomparável sobre a população que serve. Os profissionais da saúde, especialmente os médicos, têm bastante autoridade, e inspiram respeito em muitas sociedades a nível mundial. Como declarou uma pessoa entrevistada no Nepal, as pessoas ouvem os médicos mais do que ouvem os engenheiros. A liderança dos profissionais da saúde tem sido demonstrada a nível global em esforços de grande escala e programas para a prevenção e controlo do VIH/SIDA 10
e de doenças não transmissíveis, ambas associadas com decisões sobre o estilo de vida e exigindo estratégias que dão ênfase às mudanças de comportamento. Faltam peritos sobre mudanças de comportamento e promoção de adopção de serviços e produtos, assim como faltam âmbito e alcance dos serviços na estrutura institucional do sector de WASH, que continua a ser impulsionado pelos projectos e fortemente centrado em aspectos de engenharia e de infraestrutura 46. Os aspectos de comportamento ( software ) do saneamento têm que ser solucionados sistematicamente para que haja aumento da cobertura do saneamento que resulte em melhores resultados para a saúde. O Quadro 3 proporciona uma discussão sobre o saneamento e a promoção da higiene. Todos os intervenientes do sector da saúde entrevistados concordaram que as respostas institucionais existentes para o saneamento são inadequadas dado o peso de doenças que se pode atribuir à falta de saneamento nos países em desenvolvimento. Mas o que é que o sector da saúde pode e deve exactamente fazer sobre o problema do saneamento? Quadro 3: Saneamento e educação ou promoção da higiene? Os termos educação e promoção são frequentemente usados alternadamente, mas de facto são duas abordagens muito diferentes. Segundo Curtis, 47 a necessidade de uma abordagem de promoção tem como base o facto de que conseguir que as pessoas mudem os hábitos de uma vida é difícil, leva tempo e exige recursos e competência. No que diz respeito à promoção da lavagem de mãos com sabão, apesar de as abordagens do passado terem utilizado educação sobre a higiene (ensinando porque é que é necessário usar práticas de higiene tais como a lavagem das mãos, e como as praticar) para levar a cabo mudanças de comportamento, compreende-se agora que ter conhecimento sobre germes é insuficiente para mudar o comportamento, devido ao tempo ou despesas financeiras assim como às atitudes sociais para com a lavagem de mãos. Ao contrário da educação sobre a higiene, a promoção da higiene baseia-se na compreensão das atitudes da comunidade, conhecimentos, práticas e desejos. O facto de que depende da participação e da aplicabilidade dá-lhe melhores possibilidades de que haja mudanças de comportamento sustentáveis, assim como uma menor dependência das grandes campanhas de educação. Aprenderam-se lições semelhantes no que diz respeito à promoção do saneamento; Jenkins e Caircross documentaram as razões que levam à construção e utilização de latrinas a nível de agregados familiares, notando que a adopção de práticas de saneamento pelos agregados familiares se encontra frequentemente associada ao conforto, prestígio e segurança tanto como às considerações de saúde. 48 As abordagens de promoção de saneamento bem sucedidas têm que tomar em consideração estas motivações com o fim de assegurar um impacto sustentável. 11
4. O papel do sector da saúde para solucionar os défices existentes 4.1 Principais défices funcionais para garantir o progresso do saneamento e benefícios conseguidos para a saúde Tem-se feito pouca investigação sobre o envolvimento do sector da saúde na redução do peso das doenças causadas por falta de saneamento. 49 Rehfuess, Bruce, e Bartram 50 afirmam seis funções específicas do sector da saúde em relação às questões de saúde ambiental tais como a falta de saneamento. Com base nesta e noutra literatura, a investigação da WaterAid apresentada neste documento concentrou-se em quatro défices funcionais gerais que tipicamente limitam os esforços para acelerar o progresso em termos de saneamento e garantir os benefícios conseguidos para a saúde: 1. Normas e regulamentos 2. Política e coordenação inter-sectorial 3. Concretização de programas de saneamento redimensionáveis 4. Recolha e utilização de dados Estes quatro défices funcionais são usados aqui como uma estrutura para examinar os planos institucionais existentes para o saneamento nos países em desenvolvimento e identificar as potenciais funções para o sector da saúde, tanto no âmbito do seu alcance como em parceria com outros actores 52, lidar com estes défices. Tabela 2: Funções e papéis do sector da saúde 51 Função 1 Normas e regulamentos Função 2: Política e coordenação inter-sectorial Função 3: Instalações de saúde Função 4: Programas específicos às doenças e integrados Função 5: Surtos Função 6: Impactos, ameaças e oportunidades Funções do sector da saúde Desenvolver normas e regulamentos que protejam a saúde, apropriados às circunstâncias sociais, económicas e ambientais do país. Monitorizar a implementação e a contribuição para a saúde da população. Criar e manter conhecimentos para seguir e influenciar as principais políticas que têm impacto sobre a saúde. Utilizar mecanismos formais para as avaliações do impacto sobre a saúde Estabelecer uma colaboração multi-disciplinar eficaz. Definir normas para as instalações de assistência médica. Orçamentar para melhorias estruturais e melhoria de capacidades para encorajar mudanças de comportamento nos funcionários Impor o cumprimento através de uma função de fiscalização independente Integrar factores ambientais determinantes (por exemplo, saneamento seguro) nos currículos de formação de profissionais da saúde. Incorporar acções de saúde ambiental nos programas de saúde. Trabalhar com os parceiros para criar consciencialização Manter competências para aconselhar, e levar a cabo, investigações sobre o surto. Testar, implementar e rever procedimentos em cooperação com outros actores. Actualizar os regulamentos e as políticas em conformidade. Procurar evidência para as associações causais entre os factores ambientais (ex. ausência de saneamento) e saúde. Avaliar potenciais valores e danos da inovação tecnológica e desenvolvimento de políticas. 12
4.1.a Défice funcional 1: Normas e regulamentos É essencial que haja uma política e uma legislação de apoio para proporcionar uma visão clara e para estabelecer princípios e objectivos básicos para guiar as melhorias de saneamento. Em diversos dos países revistos há alguma forma de legislação histórica para a saúde pública que toma em consideração os riscos para a saúde associados com a falta de saneamento. Por exemplo, o Sri Lanka desenvolveu a primeira legislação orientada para a saúde pública no século XIX quando a Disposição Legal sobre a Saúde Pública e o Saneamento nas Pequenas Cidades, de 1892, proporcionou uma base legal para promulgar os requisitos do saneamento local. O Uganda e o Malawi criaram legislação para a saúde pública cerca da altura em que obtiveram a independência da Grã-Bretanha. O decreto-lei da Saúde Pública do Uganda, decretado em 1964, e actualizado em 2002, exige saneamento em todos os agregados familiares. O Malawi promulgou um Decreto- Lei em 1948 que regula os esgotos e a prevenção das doenças infecciosas mas a actualização do mesmo sob a forma do Decreto-Lei e Política Nacional de Saúde de 2010 ainda espera aprovação. O Nepal é o único país dos quatro estudos de casos que não tem um decreto-lei de saúde pública. Muito poucos países têm uma política nacional explícita para o saneamento, apesar de alguns terem esboçado políticas que não foram oficialmente acordadas e lançadas, e por isso ainda têm que ser postas em acção. No entanto, quando essas políticas existem, muitas vezes não conseguem aderência a nível dos programas, e não usam os resultados de saúde como indicadores de êxito. As políticas de saúde, por outro lado, tendem a concentrar-se nos aspectos de provisão de serviços, com menos ênfase, e portanto menos recursos humanos e financeiros, dedicados às medidas de prevenção, incluindo o saneamento. As funções do sector de saúde na promoção do saneamento incluem apoiar o desenvolvimento das normas e regulamentos que vão melhorar a saúde e encorajar a definição e adopção de práticas de saneamento seguras, para além de estabelecer mecanismos para permitir uma revisão periódica e uma actualização em resposta aos desafios emergentes. Apesar da tecnologia de saneamento ainda estar a ser desenvolvida, a contribuição do sector de saúde é crucial para assegurar que a tecnologia adoptada satisfaz os padrões de saúde necessários. No Sri Lanka, por exemplo, o sector da saúde esteve activamente envolvido no desenvolvimento de directivas para a construção de latrinas e a eliminação segura de excreções, o que contribuiu para melhorias significativas no padrão geral das instalações de saneamento nos últimos anos. O desenvolvimento de normas e regulamentos também se encontra estreitamente ligado à educação e ao aumento de conhecimentos, que são factores críticos para promover as mudanças de comportamento e para criar procura de serviços e infra-estruturas de saneamento. Considera-se que as campanhas de informação do público organizadas pelo Ministério da Saúde no Sri Lanka tiveram uma função importante para estimular a procura de melhores instalações de saneamento entre as comunidades. Um oportunidade óbvia para o sector da saúde promover mudanças de comportamento (e finalmente melhores políticas e programação) começa com um saneamento seguro no âmbito das instalações de assistência de saúde. As instalações limpas e bem conservadas proporcionam um modelo para os utentes das práticas saudáveis que podem ser implementadas nos agregados familiares, nas escolas e noutros locais e também reduz o risco de infecções no âmbito das instalações dos serviços 13
de saúde. No entanto, as instalações observadas nos países do estudo de caso sofrem de extrema falta de manutenção e, demasiadas vezes, de uma total ausência de instalações sanitárias. A disponibilidade de saneamento em funcionamento nas instalações de saúde no Nepal é gravemente inadequada. A gestão de desperdícios hospitalares e a atenção geral dada ao funcionamento físico dos hospitais governamentais e das clínicas está a melhorar lentamente como parte da atenção dada a estes aspectos na abordagem do sector da saúde em geral (SWAp) e na assistência técnica proporcionada pela OMS (com a assistência da Aliança Global para as Vacinas e Imunizações (GAVI)). No Uganda, a informação obtida dos estudos, entrevistas e visitas às instalações de saúde indicam condições sanitárias fracas em muitas instalações dos serviços de saúde. No Sri Lanka, o governo ainda não emitiu directivas específicas para o planeamento hospitalar, incluindo planos de sistemas de esgotos, e há preocupações de que as directivas estabelecidas pelo governo e o Ministério da Saúde (MoH) não foram seguidas pelos empreiteiros envolvidos nos edifícios hospitalares recentemente construídos. Com os regulamentos apropriados oficialmente em vigor, os responsáveis pelas decisões sobre a saúde podem assegurar que as instalações de saúde se encontram devidamente equipadas com instalações sanitárias que funcionam. Também podem exigir práticas de saneamento seguras por parte dos funcionários e assegurar o cumprimento através de instrução e monitorização periódicas. Os profissionais do sector de saúde encontram-se bem colocados para liderar, dando o exemplo, e para demonstrar práticas apropriadas aos milhares de pacientes que tratam anualmente, assim como para fazer a promoção oportunista das mensagens de higiene através de cartazes, seminários com pacientes nas salas de espera, e conversas individuais com os pacientes (seja durante visitas de rotina tais como para as vacinas infantis ou durante visitas a casos agudos que se devem a infecções relacionadas com WASH). A monitorização e o cumprimento continuam a ser um desafio nos países estudados. O Sri Lanka tem tido mais êxito do que a maior parte dos países em reter uma rede activa de inspectores públicos de saúde que tradicionalmente combinam a promoção e a inspecção das actividades para conseguir melhores comportamentos relacionados com o saneamento na população. Há exemplos, tal como no Uganda, do cumprimento das práticas de saneamento através de outros meios, incluindo a penalização do não cumprimento dos padrões de saneamento através de multas ou sentenças de prisão, mas há preocupações de que essas abordagens possam ser menos eficazes em criar mudanças de comportamento que se traduzam em benefícios para a saúde. Apesar dos regulamentos serem cruciais para resolver os conflitos, por exemplo entre inquilinos e proprietários que não são cumpridores, é mais provável conseguir-se uma utilização real e eficaz das instalações de saneamento através de programas de apoio a nível das comunidades - uma especialidade do sector da saúde. 14
Resultados: Uma política, legislação e padrões mínimos claros são uma base importante para garantir os potenciais benefícios de WASH para a saúde. Alguns países têm legislação em vigor sobre a saúde pública mas muito poucos têm políticas e estratégias explícitas para resolver o problema do saneamento. Os Ministérios de Saúde e as autoridades da saúde têm frequentemente uma função mínima na definição das políticas de saneamento e na programação do mesmo, seja lideradas ou incluídas no âmbito da divisão de saúde ambiental to Ministério da Saúde. Quando existem políticas de saneamento, geralmente a abordagem é de um ponto de vista da engenharia (da parte da provisão), que não reconhece as implicações do saneamento para a saúde pública (e portanto, não usa as mudanças de comportamento ou os resultados para a saúde como indicadores de uma infra-estrutura de saneamento que funciona bem. Muitos países em desenvolvimento não têm acordos sobre padrões mínimos para o saneamento (por exemplo, nas escolas e nas clínicas). Os conceitos e definições do que constitui o saneamento seguro ou melhorado ainda estão em evolução (por exemplo, a escada do saneamento) e exigem contribuições significativas por parte dos profissionais de saúde pública (para além da tecnologia). Quando os mecanismos de cumprimento do saneamento se encontram em vigor, tais como regulamentos e leis municipais para habitação, frequentemente são limitadas devido à falta de fundos e de recursos humanos inadequados. É improvável que somente sanções formais possam ter como resultado benefícios para a saúde, a não ser que seja em conjunto com esforços para promover o saneamento seguro e melhores práticas de higiene. Não se encontraram exemplos alguns, para fins deste estudo, de regulamentos ou directivas para a segurança dos pacientes e das medidas de controlo de infecções, que se relacionam com o saneamento seguro. 4.1.b Défice funcional 2: Política e coordenação inter-sectorial Assegurar o progresso do saneamento e os benefícios relacionados para a saúde do mesmo requer acções concertadas através de uma gama diversa de actores. Diversos sectores, incluindo a saúde, a educação, o ambiente, a indústria, o transporte e a infra-estrutura, dirigemse regularmente a diversos aspectos do saneamento, ou têm impacto sobre os mesmos. As acções através de sectores proporcionam um meio financeiramente prudente e mais sustentável de melhorar a saúde da população e aumentar o investimento por outros sectores, o que requer liderança, incluindo o compromisso dos funcionários das hierarquias superiores e a participação a todos os níveis. Esse tipo de liderança depende dos ministérios da saúde fazerem mais do que gerir apenas os sistemas de saúde, para assumirem uma função administrativa para promover e salvaguardar padrões aceitáveis de saúde pública, e afirmar a autoridade associada a esta função sobre as actividades dos outros sectores. Um modo de analisar os silos institucionais que dificultam a cooperação intersectorial é o estabelecimento de planos de financiamento conjuntos. Nos últimos anos, tem havido uma mudança no modo como o apoio dos doadores externos é proporcionado. Apesar dos SWAps terem, ao longo dos anos, sido acompanhados de planos de financiamento tais como basket funds (geridos em conjunto pelas instituições parceiras de SWAp), tem havido um crescimento recente da 15
reserva de fundos através do apoio dos orçamentos. Esses planos financeiros podem melhorar a harmonização entre actores e a conformidade com os sistemas de gestão financeira dos governos, assim como encorajar a adopção de indicadores do desempenho do sector sobre os quais houve um acordo comum. No entanto, também podem reforçar os silos do sector aumentando a competição pelos recursos (por exemplo, os ministérios da saúde podem ter relutância em partilhar os recursos orçamentais com instituições fora do sector, ou em gastar em intervenções que se consideram fora da área de responsabilidade do sector). Fizeram-se certos esforços nos países do estudo de caso para acabar com os silos, tais como o envolvimento dos funcionários da água e do saneamento no planeamento da saúde e nos processos de orçamentação no Nepal, e esforços semelhantes foram feitos no Malawi - mas continuam a ser principalmente ad hoc e não têm sido institucionalizados eficazmente. No Uganda, estabeleceu-se uma linha orçamental de saneamento separada com o fim de resolver a negligência financeira do saneamento assim como para permitir a monitorização dos gastos no saneamento; no entanto, na altura da elaboração deste relatório, a linha do orçamento ainda não tinha sido provida de fundos, nem tinha havido um acordo entre os três ministérios responsáveis (Ministério da Água e Ambiente (MoWE), Ministério da Saúde (MoH) e Ministério da Educação e Desporto (MoES)) sobre como estes fundos devem ser geridos. Apesar de ter havido um aumento no número de programas que exigem contribuições em diversos sectores diferentes (por exemplo, desnutrição, saúde infantil e materna), não se encontraram exemplos alguns de relatórios conjuntos pelos ministérios da água e do saneamento sobre resultados de saúde relacionados com o saneamento. Identificaram-se exemplos de mecanismos para a política inter-sectorial e a coordenação do saneamento em todos os países estudados tanto a nível nacional como distrital. Podem ter a forma de um SWAp liderado pelo ministério da água ou de saúde, assim como a de grupos de trabalho estabelecidos para solucionar questões específicas tais como o saneamento. No entanto, com a excepção do Malawi, a participação do sector da saúde nos mecanismos inter-sectoriais liderada pelo sector de infra-estrutura de água e de saneamento tende a ser esporádico ou liderado pelas crises (por exemplo, em seguida a um surto de doença). Além do mais, a participação é geralmente levada a cabo pelos funcionários das hierarquias mais baixas e não satisfaz o nível hierárquico dos assistentes das instituições de água e de saneamento. A nível distrital, as estruturas de coordenação podem sofrer de falta de financiamento, falta de pessoal, e baixa capacidade, falta de autonomia para tomar decisões e ligações fracas com as instituições a nível nacional e mecanismos inter-sectoriais. No Uganda, a nível nacional, o Grupo de Trabalho do Saneamento Nacional (NSWG) tem o mandato de operacionalizar o Acordo de saneamento assinado pelo MoH, MoWE e o MoES, integrando a promoção do saneamento e da higiene nas operações do sector, e melhorando a coordenação através de sectores. O NWSG é presidido pelo WSP do Banco Mundial e consiste em ministérios do governo (Direcção para o Desenvolvimento da Água do MoWE, Divisão de Saúde Ambiental do MoH, MoES) parceiros de desenvolvimento (UNICEF, GIZ (Gesellschaft fur Internationale Zusammenarbeit)) e ONGs (WaterAid no Uganda, Plan International, UWASNET, AMREF, Netwas e Water for People). A nível distrital, a coordenação é levada a cabo através dos Comités Distritais de Coordenação da Água e do Saneamento (DWSCCs), que juntam líderes administrativos e políticos, funcionários técnicos, e representantes das ONGs e das organizações com base na comunidade para supervisionar a 16