Nutrição parenteral no adulto

Nutrição parenteral no adulto Dra. Maysa Penteado Guimarães Médica Clínica Geral e Nutróloga pela ABRAN Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela SBNPE Membro do corpo clínico do IMeN Instituto de Metabolismo e Nutrição Médica Nutróloga do Hospital Samaritano - SP

Desnutrição A doença mais prevalente em hospitais

Desnutrição A doença mais prevalente em hospitais Maior mortalidade e tempo de internação: relação direta com a desnutrição ou risco nutricional A prevalência da desnutrição aumenta, à medida que aumenta o tempo de internação Waitzberg, 1999 Hissa M, 2009

IBRANUTRI Estudo brasileiro 4000 pacientes Prevalência de desnutrição de 48,1% Sendo que 12,6% desnutrição grave W aitzberg D L, Caiaffa W T,Correia M I. Inquérito Brasileiro d e A valiação N utricional H ospitalar (IB RA N U T RI). Braz J Clin N utr 1 99 9 ;1 4:12 4-1 34

Desnutrição multifatorial Doença Síndromes consuptivas Hipermetabolismo Tratamento QT/ RT Intervenções cirúrgicas Aspectos sócio-econômicos prévios à internação Jejum prolongado Desconhecimento e despreparo da equipe de saúde

Pior prognóstico com oferta calórica inadequada Estudo prospectivo observacional TI em UTI > 5 dias N = 48, 11 ± 8 dias de VM, TI em UTI = 15 ± 9 dias Mortalidade em 30 dias = 38% Início da NE = 3,1 ± 2,2 dias Balanço calórico = - 12.600 ± 10.520 Kcal Conclusões: Balanço calórico negativo se correlaciona com pior prognóstico Aumento de complicações infecciosas Villet S, et al Hypocaloric Feeding in the ICU Clinical Nutrition 24:205-209, 2005

Balanço calórico, quando negativo: Em pacientes graves: aumenta as complicações infecciosas e não infecciosas maior tempo de VM e tempo de internação (hospitalar e UTI) Villet, 2005 Quanto maior o balanço calórico negativo, principalmente acima de 5000 calorias na primeira semana de TN em pacientes graves, maior morbi-mortalidade. Bartlett, 1992 Rosenfeld, 2009

A nutrição parenteral é uma terapia importante na tentativa de assegurar uma oferta proteicocalórica adequada aos pacientes

História 1966 Dudrick: glicose hiperosmolar e hidrolisado de proteína em cães Hiperalimentação sem lipídeos Surgery; 64:134-142., 1968 Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HS, Rhoads JE.

História 1966 Dudrick: glicose hiperosmolar e hidrolisado de proteína em cães. Hiperalimentação sem lipídeos Manutenção do estado nutricional, crescimento e desenvolvimento por período prolongado

História 1967 Bishop: hospital pediátrico da Filadélfia Por 22 meses uma criança, com atresia maciça do intestinal delgado, foi mantida com NPT exclusiva Marco inicial para a aplicabilidade segura da nutrição parenteral total

Legislação 1998: Portaria 272/MS/SNVS Definição: Solução ou emulsão composta de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico

Objetivo Fornecer os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes que possuem a via gastrointestinal impossibilitada de ser utilizada em razão de causas anatômicas, infecciosas ou metabólicas e como parte da terapêutica em certas doenças que necessitem de repouso intestinal e/ou pancreático

Indicações Trato gastro-intestinal não funcionante Necessidade de repouso intestinal ou má-absorção Pancreatite aguda Peritonite Obstrução intestinal Fístulas de alto débito Vômitos/Diarréia Síndrome do intestino curto Pré-operatório Desnutrição com perda de peso > 15% do peso habitual NP suplementar

Contra-indicações Capacidade de consumir e absorver nutrientes via oral ou via enteral Instabilidade hemodinâmica Disfunção hepática importante Hipertrigliceridemia/Hiperlipidemia Prolongamento de vida em doentes terminais

Vantagens Desvantangens Oferta fácil Prescrito = Infundido Sem necessidade de TGI funcionante Atrofia Intestinal (GALT, mucosa) Metabólicas (hiperglicemia) Imunossupressão Desequilíbrio (AA, Lipídeos) Trombose Venosa

Tipos de NP Tempo de utilização e osmolaridade da solução Periférica: baixa concentração de nutrientes maior volume sem desnutrição grave tempo < 7 dias < [900mOsm/L]

Tipos de NP Tempo de utilização e osmolaridade da solução Central: alta concentração de nutrientes menor volume pode ser indicada se desnutrição grave tempo mais prolongado > [900mOsm/L]

Componentes Cho, ptn, lip Macronutrientes Micronutrientes Oligoelementos (Selênio e Zinco) Polivitamínicos Eletrólitos

Componentes Macronutrientes Carboidratos: 50% OC Proteínas: 20% OC Lipídeos: 30% OC

Carboidratos O mais usado é a glicose anidra (3,75Kcal/g). A concentração varia de 2,5 a 70%. A glicose é o componente da NP que mais altera a osmolaridade da solução.

Carboidratos

Carboidratos Faixa etária Adultos normais Recomendação Máx: 7g/kg/d Pacientes acamados estáveis Máx: 7mg/kg/min Pacientes críticos Máx: 4mg/kg/min

Proteínas Proteínas: geralmente tem um mix completo de aminoácidos em uma concentração de 8 a 10%. Existem soluções específicas para determinados casos. Ótima razão para síntese protéica: essenciais 40 a 50% e não essenciais 50 a 60%

Proteínas AA essenciais com histidina AA ramificados (Fisher) 4 e 8% AA totais 10% AA totais 10% com taurina AA totais 10% para pediatria

Proteínas Quantidade de nitrogênio Relação cal não proteicas/gn

Proteínas Quantidade de nitrogênio 1 g ptn tem 16% de N Exemplo: 100g de ptn 16g de N Relação cal não proteicas/gn

Proteínas Quantidade de nitrogênio 1 g ptn tem 16% de N Exemplo: 100g de ptn 16g de N Relação cal não proteicas/gn 1524kcal/16gN = 95:1

Demanda de Nitrogênio GRUPO Normal Moderada PACIENTES Baseada em estudos com pacientes normais ou ambulatoriais Pacientes hospitalizados em cirurgias eletivas, câncer, doença inflamatória intestinal. Elevada Pacientes hospitalizados em terapia intensiva com trauma, sepsis

Relação Gasto Energético/Nitrogênio de acordo com grupos de pacientes

Atender à demanda de Calorias/Nitrogênio está baseada em evidência clínica Demanda de N2 elevada Demanda de N2 moderada Demanda de N2 normal Cirurgia Doencas Inflamatorias Intestinais (DII) ex. Crohn Trauma/Queimados Oncologia Sepsis

Lipídeos é mais que um simples nutriente que fornece energia considerado um nutriente específico capaz de: modular a resposta - inflamatória - imunológica - metabólica

Lipídeos Faixa etária/situação Adultos Críticos Dose recomendada ou = 2,5 g/kg 1,0g/kg

Lipídeos Saturados: Sem ligações duplas na cadeia Ex: Ácido palmítico Monoinsaturados: Apenas uma ligação dupla na cadeia Ex: Ácido oléico Polinsaturados: Duas ou mais ligações duplas na cadeia Ex: Ácido linoléico; Ácido α-linolênico

Lipídeos

Evolução das EL

Óleo de soja Rica em ác. graxos poli insaturados de cadeia longa Fonte de ác. graxos essenciais Participa da síntese de eicosanóides EL mais usada no mundo

TCM Rápido clareamento plasmático Facilita esvaziamento gástrico Fonte energética facilmente disponível Menor peroxidação Efeito anti-inflamatório adicional IL- 10

Óleo de oliva Menos suceptível à peroxidação Efeito imunológico neutro Não participa da síntese de eicosanóides

Óleo de peixe Vantagem: efeito anti-inflamatório do w3 Atenção: excesso de w3 ou w6 na NPT pode causar imunossupressão Uma boa resposta imunológica depende de uma boa relação w6:w3 2:1 a 4:1

Mistura de Ω6, TCM, Ω9 e Ω3

Recomendações ESPEN 2009

Evolução das EL Ω-3 Ω-6 Ω-9 PUFA primário no óleo de peixe (EPA, DHA e ác. a-linolenico) 1 Efeito antiinflamatório 2,3 e imunossupressivo 4,5 é dose -dependente Alvo para oxidação (múltiplas duplas ligações) 6 PUFA primário no óleo de soja (ác. linoleico) 1 Pro-inflamatório 4,7 e immunosuppressor 4,7,8 Alvo para oxidação (multiplas duplas ligações) 6 PUFA, polyunsaturated fatty acid; EPA, eicosapentaenoic acid; DHA, docosahexaenoic acid; MUFA, monounsaturated fatty acid. MUFA primário no óleo de oliva (ác. oleico) 1 Dá suporte a resposta inflamatória intrínsica normal do hospedeiro 9-11 Menos propensa a oxidação (1 dupla ligação) 6 1. Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184. 2. Calder PC. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):433-446. 3. Hayashi N, et al. JPEN. 1998;22(6):363-367. 4. Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006;30(4): 351-367. 5. Grimm H, et al. JPEN. 1994;18(5):417-421. 6. Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S. 7. Furukawa K, et al. Nutrition. 2002;18(3):235-240. 8. Battistella FD, et al. J Trauma. 1997;43(1):52-58. 9. Granato D, et al. JPEN. 2000;24(2):113-118. 10. Buenestado A, et al. JPEN. 2006;30(4):286-296. 11. Cury-Boaventura MF, et al. Life Sci. 2006;78(13):1448-1456.

Conclusão Não é uma simples dieta. Faz parte da terapêutica clínica para recuperação do organismo A nutrição parenteral é benéfica quando bem indicada e acompanhada Quando bem monitorada, a segurança está bem estabelecida

Obrigada! maysapg@yahoo.com.br

Etiologia Potencial da Imunossupressão Sistêmica Induzida pela NPT Oferta calórica excessiva Hiperglicemia Esteatose Hepática Excesso TCL IV Disfunção do SRE Excesso PGE 2 Alteração da função de macrófagos Menor relação de oferta de AA Sem glutamina TGI em desuso Atrofia de mucosa intestinal Atrofia GALT IgA secretora

Total parenteral nutrition: potion or poison? Disfunção intestinal, doença crítica, pancreatite, doença inflamatória intestinal, trauma e sepse - É salvadora! NPT não causa atrofia intestinal ou translocação bacteriana em humanos. O excesso de nutrientes aumenta as complicações - especialmente na sepse. NPT sob os cuidados de EMTN não causa mais complicações do que a NET. Os perigos da NPT são exagerados. NPT é benéfica no tratamento da desnutrição, mas não cura todas as doenças. NPT é uma alternativa tão eficaz quanto a NET, quando o risco de desnutrição existe e a NET não é tolerada. Jeejeebhoy KN, Am J Clin Nutr 2001