CONSULTA PÚBLICA Nº 43 - PADRÃO TISS COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA GUIAS, ANEXOS, DEMONSTRATIVOS E MONITORAMENTO DO PADRÃO TISS
Indice Guia de Consulta 4 Legenda da Guia de Consulta 5 Guia Comprovante Presencial 8 Legenda da Guia de Comprovante Presencial 9 Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - Sp/Sadt Legenda da Guia de Sp / Sadt 11 13 Guia de Solicitação de Internação 20 Legenda da Guia de Solicitação de Internação 21 Guia de Solicitação de Prorrogação e de Complementação de Internação 25 Legenda da Guia de Prorrogação e Complementação de Internação 26 Anexo de Solicitação/Autorização de Opme Legenda do Anexo de Solicitação e Autorização de Opme 29 30 Anexo de Solicitação de Quimioterapia 33 Legenda do Anexo de Solicitação de Quimioterapia 34 Anexo de Solicitação de Radioterapia 39 Legenda do Anexo de Solicitação de Radioterapia 40 Guia de Honorário Individual 44 Legenda da Guia de Honorário Individual 45 Guia de Resumo de Internação 48 Legenda da Guia de Resumo de Internação 50 Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 2
Indice Anexo de Outras Despesas 56 Legenda do Anexo de Outras Despesas 57 Demonstrativo de Análise da Conta 60 Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta 61 Guia de Recurso de Glosas 65 Legenda da Guia de Recurso de Glosa 66 Demonstrativo de Pagamento 69 Legenda do Demonstrativo de Pagamento 70 Guia Tratamento Odontológico 74 Legenda da Guia de Tratamento Odontológico 75 Anexo Guia Tratamento Odontológico - Situação Inicial 80 Legenda do Anexo de Tratamento Odontológico - Situação Inicial 81 Demonstrativo de Pagamento - Tratamento Odontológico 84 Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontológico 85 Guia de Recurso de Glosas - Odontologia 91 Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontológica 92 Legenda do Monitoramento do Padrão Tiss 95 Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 3
Logo da Empresa GUIA DE CONSULTA 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário 3 - Número da Carteira 5 Nome do Beneficiário 4 - Validade da Carteira / / 6 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado 7- Código na Operadora / CNPJ / CPF 8- Nome do Contratado 9 - Código CNES 10 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 8 for PJ) Hipóteses Diagnósticas 11 - Conselho Profissional 12-Número no Conselho 13 - UF 14 - Código CBO 15 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 16 - Data do Atendimento 17 - Tipo de Consulta / / 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal 18- Tabela 19-Código do Procedimento 20-Valor do Procedimento (opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa), 21 - Observação / Justificativa (se necessário - para uso do prestador) 22 - Assinatura do Profissional 23 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 4
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 4 Validade da Carteira String 8 Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO DDMMAAAA 5 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 6 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO 7 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que SIM executou o procedimento. 8 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que executou o procedimento 9 Código CNES String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de NÃO Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) 10 Nome do Profissional Executante String 70 Nome do profissional que executou o procedimento Obrigatório apenas quando o contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 5
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 11 Conselho Profissional String 2 Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item SIM assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 12 Número no Conselho String 15 Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho SIM Profiisonal. 13 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do SIM procedimento ou item assistencial 14 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional SIM executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 15 Indicação de Acidente String 1 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário SIM conforme tabela de domínio nº 35 16 Data do Atendimento String 8 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM DDMMAAAA 17 Tipo de Consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM 18 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados SIM ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87 19 Código do Procedimento String 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM 20 Valor do Procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM(opcional nas transações entre cooperados e operadoras em regime de cooperativa) Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 6
LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 21 Observação/Justificativa String 500 Campo utilizado pelo emissor da (prestador de serviços ou NÃO operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário 22 Assinatura do Profissional Assinatura do profissioal que executou o procedimento SIM 23 Assinatura do Beneficiário ou Assinatura do beneficiário ou responsável SIM Responsável Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS Página 7
Logo da Empresa GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS Dados do Contratado 3 - Código do Contratado na Operadora 4 - Nome do Contratado 5 - Conselho Profissional 6 - Número no Conselho 7 - UF 8 - Código CBO Beneficiários 09-Data do atendimento 10-Número da carteira 11-Nome do Beneficiário 12-Assinatura 13-Numero da Guia Principal 01- / / 02- / / 03- / / 04- / / 05- / / 06- / / 07- / / 08- / / 09- / / 10- / / 11- / / 12- / / 13- / / 14- / / 15- / / 16- / / 17- / / 18- / / 19- / / 20- / / 21- / / 22- / / 23- / / 24- / / 25- / / 26- / / 27- / / 28- / / 29- / / 30- / / 31- / / 32- / / 33- / / 34- / / 35- / / 14-Data e Assinatura do Contratado / / Página 8
LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que SIM executou o procedimento. 4 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 5 Conselho Profissional String 2 Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item SIM assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 6 Número no Conselho String 15 Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho SIM Profiisonal. 7 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do SIM procedimento ou item assistencial 8 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional SIM executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 9 Data do Atendimento String 8 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM DDMMAAAA 10 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 11 Nome do Beneficiário String 70 Nome do beneficiário SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 9
LEGENDA DA GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL Nome do Tipo Descrição Obrigatório 12 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável SIM 13 Número da principal String 20 Número da principal SIM 14 Data e Assinatura do Contratado Data e Assinatura do contratado SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 10
Logo da Empresa GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal (quando se aplica) 4 - Data da Autorização (quando se aplica) 5-Senha (quando se aplica) 6 - Data de Validade da Senha (quando se aplica) / / / / Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Nome 10 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Solicitante 11 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 12 - Nome do Contratado / / 13 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se for diferente do campo 12) 14 - Conselho Profissional 15 - Número no Conselho 16 UF 17 - Código CBO 18 - Data e Assinatura do Profissional Solicitante / / Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 19 - Caráter do Atendimento 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência 20 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia ou alta complexidade) 21-Tabela 22- Código do Procedimento 23 - Descrição 24-Qtde. Solic. 25-Qtde. Aut. 1-1 - 1-1 - 1 - Dados do Contratado Executante 26 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 27 - Nome do Contratado 28 - Código CNES 29 - Código do Profissional Executante / Complementar 30 - Nome do Profissional Executante / Complementar 31 - Conselho Profissional 32 - Número no Conselho 33 UF 34 - Código CBO 35 - Grau de Participação Dados do Atendimento 36-Tipo de Atendimento 37 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 38 - Tipo de Consulta 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame Ambulatorial 06-Atendimento Domiciliar 07- Internado 08-Quimioterapia 09-Radioterapia 11-Pronto Socorro 12-Ocupacional 13-Pequeno atendimento 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros acidentes 9-Não acidente - 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pré-Natal Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados 39-Data 40-Hora Inicial 41-Hora Final 42-Tabela 43-Código do Procedimento 44-Descrição 45 - Qtde. 46-Via 47-Tec. 48-% Red./Acresc. 49-Valor Unitário - R$ 50-Valor Total - R$ 1- / / : a :,,,, 2- / / : a :,,,, 3- / / : a :,,,, 4- / / : a :,,,, 5- / / : a :,,,, 59-Data e Assinatura de Procedimentos em Série 1 - / / 3 - / / 5 - / / 7 - / / 9 - / / 2 - / / 4 - / / 6 - / / 8 - / / 10 - / / 60-Observação / Justificativa (se necessário) 61 - Total de Procedimentos R$ 62 - Total de Taxas e Aluguéis R$ 63- Total de Materiais R$ 64 - Total de Medicamentos R$ 65 - Total de Diárias R$ 66 - Total de Gases Medicinais R$ 67 - Total Geral R$,,,,,,, 68 - Assinatura do Responsável pela Autorização (quando se aplica) 69-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 70- Assinatura do Prestador Executante Página 11
OPM Utilizadas 51-Tabela 52-Código OPM 53-Descrição 54-Código de barras 55 - Qtde. 56-Valor unitário R$ 57-Valor total 01-,, 02-,, 03-,, 04-,, 05-,, 06-,, 07-,, 08-,, 09-,, 10-,, 11-,, 12-,, 58-Valor total de OPM, Página 12
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Número da Guia Principal String 20 Número da principal Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado 4 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM, quando se aplica DDMMAAAA foi concedida pela operadora 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM, quando se aplica 6 Data de Validade da Senha String 8 Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM, quando se aplica DDMMAAAA 7 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 8 Validade da Carteira String 8 Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO DDMMAAAA 9 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 10 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 13
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 11 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento 12 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 13 Nome do Profissional Solicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento 14 Conselho Profissional String 2 Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item SIM assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 15 Número no Conselho String 15 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho SIM Profiisonal. 16 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do SIM procedimento ou item assistencial 17 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional SIM solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 18 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do profissional solicitante SIM SIM.. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o código genérico 99999999999999, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica 19 Caráter do Atendimento String 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 14
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 20 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional solicitante 21 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 22 Código do Procedimento String 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM Obrigatório se pequena cirurgia, terapia e alta complexidade 23 Descrição String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador 24 Qtde Solic Integer 4,4 Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento SIM SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado 25 Qtde Aut Integer 4,4 Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou SIM item assistencial 26 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado que SIM executou o procedimento. 27 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que executou o procedimento 28 Código CNES String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SIM Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) 29 Código do Profissional String 14 Este campo identifica o profissional executante/complementar em NÃO Executante/Complementar qualquer procedimento não laboratorial 30 Nome do Profissional String 70 Este campo identifica o profissional executante/complementar em NÃO Executante/Complementar qualquer procedimento não laboratorial Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 15
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 31 Conselho Profissional String 2 32 Número no Conselho String 15 Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal. Obrigatório quando o contratado for pessoa física ou quando o profissional executante/complemen tar for preenchido Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos 33 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento ou item assistencial Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos 34 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional NÃO executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 35 Grau de Participação String 2 Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço conforme tabela de domínio nº 34 36 Tipo de Atendimento String 2 Código do tipo de atendimento conforme tabela de domínio nº 51 SIM Obrigatório quando houver procedimentos em equipe 37 Indicação de Acidente String 1 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário SIM conforme tabela de domínio nº 35 38 Tipo de Consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada conforme tabela de domínio nº 53 SIM 39 Data String 8 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM DDMMAAAA Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 16
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 40 Hora Inicial String 5 Horário inicial da realização do procedimento SIM HH:MM 41 Hora Final String 5 Horário final da realização do procedimento SIM HH:MM 42 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados SIM ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87 43 Código do Procedimento String 10 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador SIM 44 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado SIM 45 Qtde Integer 4,4 Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado SIM 46 Via String 1 Código da via de acesso conforme tabela de domínio nº 63 SIM 47 Téc String 1 Código da técnica utilizada para realização do procedimento conforme SIM tabela de domínio nº 49 48 % Red / Acrésc Numérico 3,2 Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento SIM realizado ou item assistencial utilizado. 49 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado SIM 50 Valor Total Numérico 6,2 Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de SIM procedimentos realizados, o valor unitário e o percentual de redução ou acréscimo Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 17
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 51 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados SIM ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de dominio nº 87 52 Código do OPM String 10 Código identificador da OPM utilizada na realização do procedimento SIM 53 Descrição String 150 Descrição da OPM utilizada na realização do procedimento SIM 54 Código de Barra String 20 Código de barra identificador da OPM utilizada na realização do procedimento 55 Qtde Integer 4,4 Quantidade da OPM utilizada na realização do procedimento SIM 56 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário da OPM utilizada na realização do procedimento SIM 57 Valor Total Numérico 6,2 Valor total da OPM utilizada na realização do procedimento, SIM correspondendo a multiplicação do valor unitário pela quantidade de OPM 57 Valor Total Numérico 6,2 Valor total das OPMs utilizadas na realização do procedimento, SIM correspondendo so somatório dos valores de todas as OPMs que compõem a 59 Data e Assinatura de Procedimentos em Série 60 Observação/Justificativa String 240 Campo utilizado pelo emissor da (prestador de serviços ou NÃO operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário 61 Total de Procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos realizados. SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 18
LEGENDA DA GUIA DE SP / SADT Nome do Tipo Descrição Obrigatório 62 Total de Taxas e Aluguéis Numérico 8,2 Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as SIM taxas e aluguéis cobrados 63 Total de Materiais Numérico 8,2 Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e SIM a quantidade utilizada. 64 Total de Medicamentos Numérico 8,2 Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a SIM quantidade de cada medicamento utilizado 65 Total de Diárias Numérico 8,2 Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a SIM quantidade de diárias cobradas 66 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os SIM itens de gases medicinais utilizados 67 Total Geral Numérico 8,2 Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens SIM assistenciais utilizados 68 Assinatura do responsável pela Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora SIM, quando se aplica Autorização 69 Assinatura do Beneficiário ou Assinatura do beneficiário ou responsável SIM Responsável 70 Assinatura do Prestador Executante Assinatura do profissioal que executou o procedimento SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 19
Logo da Empresa GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário 6 - Número da Carteira 3 - Data da Autorização / / 4 - Senha 5 Data de Validade da Senha 7 - Validade da Carteira / / 8 - Nome / / 9 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado Solicitante 10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 11 - Nome do Contratado 12 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 11 for PJ) 13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação 17- Código na Operadora / CNPJ (quando se aplica) 18 - Nome do Hospital/Local Solicitado (quando se aplica) 19 - Data sugerida para internação / / 20 - Caráter do Atendimento 1-Eletivo 2-Urgência/Emergência 23 - Qtde. Diárias Solicitadas 24 - Indicação Clínica 21-Tipo de Internação 1-Clínica 2-Cirúrgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica 22 - Regime de Internação 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3-Domiciliar Hipóteses Diagnósticas 25-CID 10 Principal 26 - CID 10 (2) 27 - CID 10 (3) 28 - CID 10 (4 ) 29 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não acidente Procedimentos Solicitados 30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Qtde Solic 34 Qtde Aut 01-02- 03-04- 05-06- 07-08- 09-10- 11-12- Dados da Autorização 35 - Data Provável da Admissão Hospitalar / / 36 - Qtde. Diarias Autorizadas 37 - Tipo da Acomodação Autorizada 38 - Código na Operadora / CNPJ 39 - Nome do Hospital / Local Autorizado 40 - Código CNES 41 - Observação / Justificativa (se necessário) 42-Data e Assinatura do Profissional Solicitante 43-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 44-Assinatura do Responsável pela Autorização / / Página 20
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM DDMMAAAA foi concedida pela operadora 4 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM 5 Data de Validade da Senha String 8 Data de validade da senha de autorização do procedimento SIM DDMMAAAA 6 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 7 Validade da Carteira String 8 Data da Validade da carteira do beneficiário NÃO DDMMAAAA 8 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 9 Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário NÃO 10 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 11 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 21
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 12 Nome do profissional solicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento 13 Conselho Profissional String 2 Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item SIM assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 14 Número no conselho String 15 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho SIM Profiisonal. 15 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do SIM procedimento ou item assistencial 16 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional SIM solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 17 Código na operadora / CNPJ String 14 Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada SIM, quando se aplica a internação do beneficiário 18 Nome do hospital / local String 70 Nome do local / hospital para onde está sendo solicitada a internação do SIM, quando se aplica beneficiário 19 Data sugerida para internação String 8 Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do SIM DDMMAAAA paciente 20 Caráter do Atendimento String 1 Código do caráter do atendimento conforme tabela de domínio nº 23 SIM Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica 21 Tipo de internação String 1 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57 SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 22
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 22 Regime de Internação String 1 Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 42 SIM 23 Qtde diárias solicitadas Integer 3 Número de dias de internação solicitadas pelo prestador SIM 24 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional SIM solicitante 25 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 26 CID10 (2) String 4 Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 27 CID10 (3) String 4 Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 28 CID10 (4) String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 29 Indicação de Acidente String 1 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário SIM conforme tabela de domínio nº 35 30 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 31 Código do Procedimento String 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 23
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 32 Descrição String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador 33 Qtde Solic Integer 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado 34 Qtde Aut Integer 3 Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou SIM - caso exista item assistencial algum procedimento informado 35 Data provável da admissão hospitalar String 8 Data provável da admissão do paciente no hospital SIM DDMMAAAA 36 Qtde diárias autorizadas Integer 3 Número de dias de internação autorizados pela operadora SIM SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado 37 Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio SIM nº 50 38 Código na operadora / CNPJ String 14 Código na operadora ou CNPJ do prestador para onde foi autorizada a SIM autorizado internação 39 Nome do Hospital / Local Autorizado String 70 Nome do prestador para onde foi autorizada a internação SIM 40 Código CNES String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SIM Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) 41 Observação/Justificativa String 1000 Campo utilizado pelo emissor da (prestador de serviços ou NÃO operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário 42 Data e assinatura do profissional Data e assinatura do profissional solicitante solicitante Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 24
LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 43 Assinatura do Beneficiário ou Assinatura do beneficiário ou responsável Responsável 44 Assinatura do responsável pela Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora autorização Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 25
Logo da Operadora GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO E DE COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário 4 - Número da Carteira 3 - Nº Guia Referenciada 5 - Nome Dados do Contratado Solicitante 6 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 7 - Nome do Contratado 8 - Nome do Profissional Solicitante (preencher se campo 7 for PJ) 9 - Conselho Profissional 10 - Número no Conselho 11 - UF 12- Código CBO Dados da Internação 13 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas 14 Tipo da Acomodação Solicitada 15 - Indicação Clínica Procedimentos Adicionais Solicitados 16-Tabela 17 - Código do Procedimento 18- Descrição 19 - Qtde Solic 20 Qtde Aut 1-1- 1-1- 1-1- 1-1- 1- Dados da Autorização 21 - Data da Autorização 22 -Senha / / 25 - Justificativa (em caso de negativa) 23 - Qtd. Diárias Adicionais Autorizadas 24 - Tipo da Acomodação Autorizada 26- Observação / Justificativa (se necessário) 27- Data e Assinatura do Profissional Solicitante / / 28-Assinatura do Responsável pela Autorização Versão 3 Página 26
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Nº referenciada String 20 Número da de solicitação inicial SIM 4 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 5 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 6 Código na operadora / CNPJ / CPF String 14 Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 7 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 8 Nome do profissional solicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento 9 Conselho Profissional String 2 Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item SIM assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 10 Número no conselho String 15 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho SIM Profiisonal. Obrigatório apenas quando o nome do contratado for de pessoa jurídica Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 27
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 11 UF String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional SIM 12 Código CBO String 6 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional SIM solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 13 Qtde. diárias adicionais solicitadas Numérico 2 Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas pelo SIM profissional 14 Tipo da acomodação solicitada String 2 Código do tipo da acomodação solicitada conforme tabela de domínio nº SIM 50 15 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica da solicitação, a ser preenchido pelo profissional SIM solicitante 16 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 17 Código do Procedimento String 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM 18 Descrição String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador 19 Qtde solic Numérico 3 Quantidade de procedimentos solicitados pelo prestador 20 Qtde Aut Numérico 3 Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial 21 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM DDMMAAAA foi concedida pela operadora SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado SIM - caso exista algum procedimento informado Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 28
LEGENDA DA GUIA DE PRORROGAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DE INTERNAÇÃO Nome do Tipo Descrição Obrigatório 22 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora SIM 23 Qtde. diárias adicionais autorizadas Numérico 2 Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela SIM operadora de planos privados de assistência à saúde 24 Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio SIM nº 50 25 Justificativa String 500 Justificativa da operadora em caso de negativa de autorização da prorrogação da internação SIM, em caso de negativa 26 Observação/Justificativa String 500 Campo utilizado pelo emissor da (prestador de serviços ou NÃO operadora) para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário 27 Data e assinatura do profissional Data e assinatura do profissional solicitante solicitante 28 Assinatura do responsável pela Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora autorização Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 29
Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE OPME 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data de Emissão 5-Senha 6 - Data da Autorização / / / / Dados do Beneficiário 4 - Data da Autorização 7 - Número da Carteira 8 - Nome Dados do Profissional Solicitante 9 - Nome do Contratado Dados da Cirurgia 12 - Relatório Profissional 10 - Telefone ( ) - 11 - E-mail 23 - Qtde. Nasc. Mortos 24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro Hipóteses Diagnósticas 13-Tipo de Doença 1 - Aguda 2 - Crônica 14-Tempo de Doença Referida pelo Paciente - 2-Dia 3-Mês 4-Ano OPME Solicitadas 15-Tabela 16-Código do Material 17-Descrição 18-Fabricante 19-Opção 20-QtdeSolic. 21-Valor Solic. 22-Qtde.Aut. 23-Valor Aut. Fabr. 24 - Especificação do Material 01-02- 03-04- 05-06- 07-08- 09-10- 11-12- 13-14- 15-16- 25-Assinatura do Contratado Versão Versão 3 3 Página 30
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Número da principal String 20 Número da principal SIM 4 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM DDMMAAAA foi concedida pela operadora 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO 6 Data de emissão String 8 Data de emissão da ou demonstrativo SIM DDMMAAAA 7 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 8 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 9 Nome do Contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da SIM operadora que está solicitando o procedimento 10 Telefone String 15 Número do profissional solicitante do procedimento / item assistencial SIM 11 Email String 40 Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item SIM assistencial Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 31
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME Nome do Tipo Descrição Obrigatório 12 Relatório profissional String 1000 Relatório profissional embasando a solicitação SIM 13 Tipo de doença String 1 Código do tipo da doença conforme tabela de domínio nº 55 SIM 14 Tempo de doença referida pelo Numérico 2 Quantidade de tempo SIM paciente 15 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 16 Código do material String 10 Código do material solicitado pelo prestador SIM 17 Descrição String 150 Descrição do material solicitado SIM 18 Fabricante String 40 Razão Social ou nome fantasia do fabricante do material solicitado SIM 19 Opção fabr String 1 Indica a ordem de preferência do material solicitado SIM 20 Qtde solic Numérico 3 Quantidade do material solicitado pelo prestador SIM 21 Valor Solic Numérico 8,2 Valor indicado pelo prestador para o material solicitado SIM 22 Qtde Aut Numérico 3 Quantidade do material autorizada pela operadora para realização do SIM procedimento Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 32
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE OPME Nome do Tipo Descrição Obrigatório 23 Valor Aut Numérico 8,2 Valor autorizado pela operadora para o material solicitado SIM 24 Especificação do material String 500 Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do SIM material solicitado 25 Assinatura do contratado Assinatura do contratado SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 33
Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4- Data de Emissão 5-Senha 6 - Data da Autorização / / / / Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Nome 9 - Peso (Kg) 10 - Altura (Cm) 11 - Superficie Corporal 12 - Idade 13 - Sexo,,, 1 - Masculino 3 - Feminino Dados do Médico Solicitante 14 - Nome do Médico Solicitante Diagnóstico Oncológico 15 - Telefone ( ) - 16 - E-mail 17 - Data do diagnóstico 18 - CID 10 Principal 19 - CID 10 (2) 20 - CID 10 (3) 21 - CID 10 (4) 25 - PlanoTerapêutico / / 22 - Tumor 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 T0 6-Tis 7 -Tx 23 - Nódulo 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx 24 - Metástases 1 - M1 2 - M0 3 - Mx 26 - Tipo de Quimioterapia 27 - Finalidade 28 - ECOG 1-1ª linha 2-2ª linha 3-2ª linha 4 - Outras Linhas 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa 29 - Diagnóstico Cito/Histopatológico 30 - Estadiamento Especial Medicamentos e Drogas solicitadas 31-Data Provável de Administração 32-Tabela 33-Código do Medicamento 34-Descrição 35-Doses 36-Via Adm 37-Frequência Tratamentos Anteriores 38- Cirurgia 1- / /, 2- / /, 3- / /, 4- / /, 39 - Data da Realização / / 40-Área Irradiada 5- / /, 6- / /, 7- / /, 41 - Data da Aplicação / / 42- Número de Ciclos Previstos 45-Assinatura do Contratado 43 - Ciclo Atual 44-Intervalo entre Ciclos - 1-Hora 2-Dia 3-Mês Versão 3 Página 34
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Número da principal String 20 Número da principal SIM 4 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM DDMMAAAA foi concedida pela operadora 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO 6 Data de emissão String 8 Data de emissão da ou demonstrativo SIM DDMMAAAA 7 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 8 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM 10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM 11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 35
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM 13 Sexo String 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM 14 Nome do médico solicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM 15 Telefone String 15 Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item SIM assistencial 16 Email String 40 Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item SIM assistencial 17 Data do diagnóstico String 8 Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao SIM DDMMAAAA tratamento 18 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 19 CID10 (2) String 4 Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 20 CID10 (3) String 4 Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 21 CID10 (4) String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 22 Tumor String 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 36
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 23 Nódulo String 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM 24 Metástase String 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM 25 Plano terapêutico String 1000 Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante SIM 26 Tipo de quimioterapia String 1 Código do tipo de quimioterapia solicitada conforme tabela de domínio nº SIM 58 27 Finalidade String 1 Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32 SIM 28 ECOG String 1 Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente NÃO portador de doença oncológica conforme tabela de domínio nº 30 29 Diagnóstico cito/histopatológico String 1000 Diagnóstico cito/histopatológico NÃO 30 Estadiamento especial String 1000 Estadiamento especial SIM 31 Data provável de Administração String 8 Data provável de administração do medicamento solicitado para o SIM DDMMAAAA tratamento quimioterápico 32 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 33 Código do medicamento String 10 Código do medicamento solicitado pelo prestador SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 37
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 34 Descrição String 150 Descrição do medicamento solicitado SIM 35 Doses Numérico 3,2 Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico SIM 36 Via adm String 1 Via de administração do medicamento conforme tabela de domínio nº 64 SIM 37 Frequência Numérico 2 Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia SIM 38 Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico ao qual o beneficiário foi submetido SIM anteriormente 39 Data de Realização String 8 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado SIM DDMMAAAA 40 Área irradiada String 40 Identificação da área irradiada em tartamento anterior SIM 41 Data da aplicação String 8 Data em que será aplicada a radiação SIM DDMMAAAA 42 Número de ciclos previstos Numérico 2 Número de ciclos previstos de tratamento SIM 43 Ciclo atual Numérico 2 Número do ciclo atual de tratamento SIM 44 Intervalo entre ciclos Numérico 2 Quantidade de tempo entre os ciclos de tratamento SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 38
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 45 Assinatura do contratado Assinatura do contratado Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 39
Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data de Emissão 5-Senha 6 - Data da Autorização / / / / Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Nome 9 - Peso (Kg) 10 - Altura (Cm) 11-Superfície Corporal 12- Idade 13 - Sexo,,, 1 - Masculino 3 - Feminino Dados do Médico Solicitante 14 - Nome do Médico Solicitante Diagnóstico Oncológico 15 - Telefone ( ) - 16 - E-mail 17 - Data do diagnóstico 18-CID 10 Principal 19 - CID 10 (2) 20 - CID 10 (3) 21 - CID 10 (4) 25 Diagnóstico por Imagem / / 1 - Tomografia 2 - Ressonância Magnética 3 - Raio-X 4 - Outras 22 - Tumor 23 - Nódulo 24 - Metástases 26 - Finalidade 1 - T1 2 - T2 3 - T3 4 - T4 5 T0 6-Tis 7 -Tx 1 - N1 2 - N2 3 - N3 4-N0 5-Nx 1 - M1 2 - M0 3 - Mx 1 - Curativa 2 - Neoadjuvante 3 - Adjuvante 4 - Paliativa 27 - Diagnóstico Cito/Histopatológico 28 - Estadiamento Especial Procedimentos Complementares 29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde. 29-Data Provável 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde. 01- / / 02- / / 03- / / 04- / / 05- / / 06- / /,,,,,, 07- / / 08- / / 09- / / 10- / / 11- / / 12- / /,,,,,, 34- Número de Campos 35 - Dose por Campo 36 - Dose Total 37 - Unidade de Medida 38 - Número de Dias 39 - Data do Início do Protocolo 046 - Gy 047 - Cgy / / 40-Assinatura do Contratado Versão 3 Página 40
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na SIM Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2 Nº String 20 Número identificador da ou demonstrativo SIM 3 Número da principal String 20 Número da principal SIM 4 Data da Autorização String 8 Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento SIM DDMMAAAA foi concedida pela operadora 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora NÃO 6 Data de emissão String 8 Data de emissão da ou demonstrativo SIM DDMMAAAA 7 Número da Carteira String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora SIM 8 Nome String 70 Nome do beneficiário SIM 9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos SIM 10 Altura(cm) Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros SIM 11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 41
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 12 Idade Numérico 3 Idade do paciente SIM 13 Sexo String 1 Sexo do beneficiário conforme tabela de domínio nº 44 SIM 14 Nome do médico solicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o procedimento SIM 15 Telefone String 15 Número de telefone do profissional solicitante do procedimento / item SIM assistencial 16 Email String 40 Endereço de e-mail do profissional solicitante do procedimento / item SIM assistencial 17 Data do diagnóstico String 8 Data em que o paciente foi diagnosticado da doença referente ao SIM DDMMAAAA tratamento 18 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação SIM Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 19 CID10 (2) String 4 Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 20 CID10 (3) String 4 Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 21 CID10 (4) String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação NÃO Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão 22 Tumor String 1 Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 60 SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 42
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 23 Nódulo String 1 Classificação do nódulo conforme tabela de domínio nº 40 SIM 24 Metástase String 1 Classificação da metástase conforme tabela de domínio nº 38 SIM 25 Diagnóstico por imagem String 1 Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem conforme tabela de SIM domínio nº 29 26 Finalidade String 1 Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 32, SIM restrito aos termos de 1 a 4 27 Diagnóstico cito/histopatológico String 1000 Diagnóstico cito/histopatológico SIM 28 Estadiamento especial String 1000 Estadiamento especial SIM 29 Data provável String 8 Data provável da aplicação da radioterapia SIM DDMMAAAA 30 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens SIM assistenciais solicitados conforme tabela de dominio º 87 31 Código do procedimento String 10 Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador SIM 32 Descrição String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo prestador SIM 33 Qtde Numérico 3,2 Quantidade de procedimentos complementares ao tratamento solicitados SIM Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 43
LEGENDA DO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Nome do Tipo Descrição Obrigatório 34 Número de campos Numérico 3 Número de campos de irradiação SIM 35 Dose por campo Numérico 4 Dose por campo de irradiação SIM 36 Dose total Numérico 4 Dose total a ser utilizada considerando o número de campos de SIM irradiação e a dose por campo 37 Unidade de medida String 3 Unidade de medida conforme tabela de domínio nº 61 (restrito a 046 e SIM 047) 38 Número de dias previstos de Numérico 3 Número de dias SIM tratamento 39 Data do início do protocolo String 8 Data de início do protocolo do tratamento estabelecido SIM DDMMAAAA 40 Assinatura do contratado Assinatura do contratado Consulta Pública nº 43 - Padrão TISS 44
Logo da Empresa GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL (Somente para pacientes internados) 2- Nº 123456789012 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário 5 - Número da Carteira 3 - Nº Guia de Solicitação de Internação 6 - Nome 4 - Senha Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento) 7 - Código na Operadora / CNPJ 8 - Nome do Hospital/Local Dados do Contratado Executante 10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 11 - Nome do Contratado 13-Grau Part. 14 - Nome do Profissional Executante (preencher se campo 10 for PJ) 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF Procedimentos Realizados 18 - Código CBO 9-Código CNES 12-Código CNES 19-Data 20-Hora Inicial 21-Hora Final 22-Tabela 23-Código do Procedimento 24-Descrição 25-Qtde. 26-Via 27-Tec 28-% Red / Acresc 29-Valor Unitário - R$ 30-Valor Total - R$ 01- / / : :,,, 02- / / : :,,, 03- / / : :,,, 03- / / : :,,, 04- / / : :,,, 05- / / : :,,, 06- / / : :,,, 07- / / : :,,, 08- / / : :,,, 09- / / : :,,, 10- / / : :,,, 11- / / : :,,, 12- / / : :,,, 31- Valor total dos honorários, 32 - Observação / Justificativa (se necessário) 33-Data e Assinatura do Prestador / / *Valores R$: opcionais para transações entre Cooperados e Operadoras em regime de cooperativa. Página 45